Сателлитный симпозиум, организованный при участии компании ООО «Сантэн»
Президиум: член-корреспондент РАН, профессор В.В. Нероев, профессор Ю.С. Астахов.
В первый день Х Российского общенационального офтальмологического форума «РООФ – 2017» состоялся сателлитный симпозиум «Эволюция терапии глаукомы», организатором которого выступила компания ООО «Сантэн».
Открыл работу симпозиума доклад Л.П. Догадовой (Владивосток) «История медикаментозной терапии глаукомы: с чего мы начинали?» Лечение глаукомы насчитывает 4 периода: хирургический, до 1876 года, когда были открыты миотические средства; до 1896 года — период медикаментозного лечения; до 1916 года — преобладание хирургических методов лечения; с 1916 года — доминирование консервативных методов лечения, несмотря на активное внедрение хирургических методов лечения.
Профессор Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург), член-корреспондент РАН, профессор В.В. Нероев
В 1875 году был получен пилокарпин, обладающий свойствами монокислотного основания. На протяжении более 140 лет использовался для лечения глаукомы. Имеет ряд серьезных побочных явлений: повышенное потоотделение, тошнота, рвота.
История появления класса бета-блокаторов: в середине ХХ века создан новый препарат пропранолол, считающийся первым препаратом для лечения глаукомы, вводился внутривенно. Лекарство признано одним из величайших достижений медицины ХХ века, а его разработчик J. Black в 1988 году был удостоен Нобелевской премии. В 1967 году Филип с соавторами впервые опубликовали данные о гипотензивном эффекте внутривенного введения пропранолола, однако дальнейшего развития в офтальмологии препарат не получил, т.к. вызывал сильнейшую анестезию роговой оболочки.
К.м.н. Л.П. Догадова (Владивосток)
В 1977 году была опубликована статья Циммермана о применении тимолола. С 1985 по 1987 годы в США тимолол получали почти 70% больных глаукомой.
Появление в конце 1970-х годов бета-адреноблокаторов в виде глазных лекарственных форм стало большим шагом вперед в лечении глаукомы, и в течение 20 лет они по праву считались препаратами первого выбора в лечении глаукомы. В России бета-блокаторы назначаются почти в 60% случаев. Первое сообщение о применении бета-адреноблокаторов относится к 1967 году. В 1978 году началось медицинское использование тимолола, в настоящее время находящегося в списке наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств. Тимолол снижает ВГД на 18-34%. Однако проведенные исследования показали, что при применении бета-блокаторов в качестве монотерапии через 14 месяцев ВГД перестает компенсироваться, при этом существуют потенциально негативные системные побочные явления на сердце и легких.
Аналоги простагландинов при высокой гипотензивной эффективности имеют меньшее количество системных побочных эффектов; применяются один раз в день.
В настоящее время около 63% больных глаукомой в России используют простагландины в качестве монотерапии.
Профессор С.Т. Мацкеплишвили (Москва) выступил с докладом «Мнение кардиолога: глаз и сердце». Докладчик обратил основное внимание на взаимосвязь между офтальмологией и кардиологией, между глазом и сердечно-сосудистой системой. Риск возникновения глаукомы у пациентов с артериальной гипертензией в 1,2 раза выше; у пациентов с глаукомой различные сердечно-сосудистые катастрофы случаются в 1,5 раза чаще по сравнению с пациентами, не имеющими глаукому. Нарушение процесса ауторегуляции и кровоснабжения зрительного нерва чаще встречается у пациентов, у которых происходят суточные колебания частоты сердечного ритма и систолического артериального давления, при этом каждые 10 мм рт.ст. систолического артериального давления сочетаются с повышением ВГД на 0,3 мм рт.ст.
Профессор С.Т. Мацкеплишвили (Москва)
Как отметил профессор С.Т. Мацкеплишвили, существуют «как минимум две точки соприкосновения кардиологии и офтальмологии» — изучение глазного дна (биомикроскопия) и использование бета-блокаторов в терапевтических схемах. Исследование глазного дна включено в стандарты кардиологов, неврологов, терапевтов, эндокринологов, и целью исследования являются перекрестные венозные артерии, аневризмы, микроаневризмы, кровотечения, экссудаты как проявление тяжелой сосудистой дисфункции. Важнейшим прогностическим фактором для определения сосудистых катастроф могут служить структурные изменения сетчатки. Стимуляция ангиогенеза, нарушение гематоретинального барьера, локальное сужение вен приводит к формированию ишемизированных очагов сетчатки, росту неполноценных сосудов, макулярным отекам; хроническая гипоксия представляет собой значимое проявление дисрегуляции всего сосудистого тонуса. Системная гипертензия приводит к нарушению регуляции, гипертонии, старению сахарного диабета, что провоцирует снижение кровотока глазного яблока и нарушение функционирования митохондрий, что заканчивается оксидативным стрессом. Системная гипотензия приводит к нарушению функции остроцитов, гематоофтальмического барьера, к прогрессированию патологии органа зрения. Доказанным фактом является связь между системной гипотензией и прогрессированием поражения зрительного нерва при глаукоме.
Остановившись на прогностических симптомах, профессор С.Т. Мацкеплишвили отметил, что сужение ретинальных сосудов является достоверным признаком системной гипертензии; расширение венул, возможно, является признаком церебральной гипоксии, эндотелиальной дисфункции, которой кардиологи придают огромное значение при ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, сахарном диабете, онкологических заболеваниях. Наличие очаговых изменений в сетчатке, возможно, является признаком системной гипертензии, гипергликемии, эндотелиальной дисфункции и системного воспаления.
Бета-блокаторы являются эффективными препаратами первой линии для снижения ВГД, однако имеют ряд побочных эффектов, поэтому, подчеркнул докладчик, любые назначения бета-блокаторов пациентам с глаукомой, имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой или иной системы, требуют тщательного междисциплинарного обсуждения. Бета-блокаторы, в частности тимолол, при местном применении могут вызывать бронхоспазм, брадикардию, аритмию, гипотензию, нарушение эректильной функции.
По данным литературы, абсолютными противопоказаниями к назначению бета-блокаторов пациентам с офтальмологической патологией являются астма (синдром резистентности верхних дыхательных путей), декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность (нестабильность или с отеком легких), брадикардия (блокада внутрисердечного проведения), необъяснимые приступы потери сознания. Относительные противопоказания: асимптомная брадикардия, головокружения без видимых причин. Снизить риск побочных эффектов поможет применение фиксированных комбинаций, в которых можно снизить дозу бета-блокаторов.
С докладом на тему «Аналоги простагландинов: вчера, сегодня, завтра» выступил профессор Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург). Современные тенденции в медикаментозном лечении глаукомы включают разработку новых консервантов и препаратов без них; разработку новых комбинированных препаратов с хорошим аддитивным эффектом; перспективные разработки новых групп препаратов; новые способы применения препаратов при глаукоме; широкое использование генерических препаратов.
Для уменьшения местных побочных эффектов был предложен Поликвад (0,001%) — производное четвертичного аммония, который используется в Траватане и Дуотраве. Первым препаратом простагландинового ряда без консерванта является Тафлотан (Сантэн); препарат Таптиком (Сантэн) без консерванта стал первой комбинацией простагландина с тимололом. Тафлотан (0,0015% тафлупроста) зарегистрирован в России в 2013 году. Тафлупрост имеет наивысшее сродство и высокую селективность к FP-рецепторам. Как и другие простагландины, является провеществом.
Частым побочным эффектом аналогов простагландинов является гиперемия конъюнктивы, которая регистрируется у 33-45% пациентов; гиперемия отрицательно влияет на переносимость назначенного лечения, может препятствовать соблюдению назначений. Гиперемия может быть вызвана активной субстанцией, консервантом, другими вспомогательными веществами в составе композиции. Содержание активного вещества в Тафлотане (15 мкг/мл) в 3,3 раза меньше, чем в латанопросте; в 2,7 раза меньше, чем в травопросте, при этом Тафлотан не содержит консервантов. При переводе пациентов с латанопроста с консервантом на тафлупрост без консерванта уменьшалось раздражение глаз, уменьшались клинические признаки патологии поверхности глаз, отмечалось снижение ВГД на 0,9 мм рт.ст. по сравнению с исходным уровнем. Тафлупрост превзошел латанопрост по комфорту инстилляций и по предпочтениям пациентов.
Как отметил профессор Ю.С. Астахов, тафлупрост следует назначать пациентам с глаукомой и сопутствующей патологией поверхности глаз; пациентам с ожидаемой длительной продолжительностью терапии (в возрасте менее 60 лет); пациентам, которые недостаточно реагируют, плохо переносят или имеют противопоказания к другим препаратам первой линии; пациентам, у которых вероятна хирургия глаукомы в будущем; пациентам, применяющим несколько препаратов. Докладчик обратил внимание, что стартовая монотерапия эффективна только у 81% больных; через год необходимость в применении комбинированной терапии возникает у 50% пациентов; через два года половине больных необходима смена препарата. Одним из комбинированных препаратов является Тамптиком (Сантэн), фиксированная комбинация тафлупроста 0,0015% с тимололом 0,5% без консерванта. Тамптиком имеет выраженный гипотензивный эффект (до 40% от исходного уровня); по гипотензивной эффективности Таптиком превосходит монотерапию 0,0015% тафлупростом и монотерапию 0,5% тимололом, обеспечивает дополнительное снижение ВГД в сравнении с предшествующей терапией различными фиксированными комбинациями (АПГ/ББ, ИКА/ББ); Тамптиком безопасен и хорошо переносится.
Далее профессор Ю.С. Астахов осветил вопрос развития препаратов простагландинового ряда.
Новый класс препаратов — ингибиторы Rho-киназы, направленные на улучшение трабекулярного оттока. Rock-ингибиторы расслабляют трабекулярную сеть, восстанавливают ее структуры и снижают ВГД путем увеличения оттока ВГЖ по обычным путям (в первую очередь, через трабекулу). Одновременно проводились исследования по NET-ингибиторам (переносчикам норэпинефрина). Переносчики норэпинефрина имеют большое значение в образовании водянистой влаги. Угнетение их функции тормозит выработку внутриглазной жидкости и снижает ВГД. Созданный препарат Rhopressa (ROCK/NET ингибитор 0,02% Netarsudil) обладает тройным действием, направленным на снижение ВГД, однако препарат не давал большего по сравнению с протагландинами гипотензивного эффекта. В комбинации ROCK/NET ингибиторы с латанопростом (ROCKLATAN) были получены положительные результаты: при закапывании 1 раз в день достигалось снижение ВГД на 34%, однако гиперемия наблюдалась чаще, чем при использовании Rhopressa.
Latanoprostine Bunod (Vyzulta) — донатор NO (оксида азота) улучшает отток ВГЖ, увеличивая размер отверстий в трабекулах.
Для увеличения биодоступности (площади соприкосновения капли препарата с поверхностью роговой оболочки) компания «Сантэн» применила катионную (+) наноэмульсию, взаимодействующую с отрицательно заряженными клетками роговицы. Катионная эмульсия позволяет стабилизировать липидами слезную пленку; взаимодействовать электростатически с муцинами; улучшить абсорбцию лекарственного вещества. В настоящее время препарат Catioprost (0,005% латанопрост на катионной эмульсии) находится в стадии клинических испытаний.
Завершая свой доклад, профессор Ю.С. Астахов коснулся способов введения лекарственных препаратов: импланты под конъюнктиву, импланты с простагландином в переднюю камеру, импланты с простагландином в слезные канальцы, микронасосы, имплантируемые под конъюнктиву и управляемые на расстоянии, и т.д.
Подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
