Влияние типа миопии на эффективность методов контроля ее прогрессирования

А.В. Мягков
Директор НОЧУ ДПО «Академии медицинской оптики  и оптометрии», руководитель офтальмологических клиник «Кругозор» , д.м.н., профессор

29 ноября в Самаре на XIV офтальмологической конференции «Рефракция – 2019. Новые горизонты» с лекцией «Влияние типа миопии на эффективность методов контроля ее прогрессирования» выступил профессор А.В. Мягков (Москва).

По определению Э.С. Аветисова, миопия — это заболевание, возникающее самостоятельно вследствие определенных факторов риска и анатомо-оптических изменений глаза. Важно установить развернутый диагноз, определить динамику процесса, рациональную тактику лечения, его эффективность и прогноз. Клиническая классификация не должна содержать признаки, которые врач не в состоянии выявить, основываясь на аналитических данных и результатах обследования пациента.

В настоящее время существует возможность внести изменения в классификацию, т.к. значительно расширились диагностические возможности с момента появления этого определения.

Е.Ж. Трон впервые предложил компонентный анализ рефрактогенеза. В учебнике по глазным болезням А.А. Бочкаревой и Т.И. Ерошевского дано определение эмметропии: это — соразмерная рефракция.

При «соразмерной рефракции» анатомо-оптическое состояние глаза обеспечивает положение главного фокуса на сетчатке.

«Когда мы говорим о длине глаза, мы забываем о физической рефракции. У нас могут быть эмметропы с длиной глаза в 25 мм? Могут. С длиной 23 мм? Могут. Таким образом, речь идет о соразмерной рефракции.

Возвращаемся ко второму моменту — компонентному анализу рефрактогенеза. Сейчас мы все увлечены аксиальной длиной, но необходим правильный анализ.

Миопия — это рефракционная ошибка или болезнь? Вернемся к Тихону Ивановичу Ерошевскому. Есть выражение «слабая близорукость — дар Божий». Люди, у которых миопия в 2 дптр, — счастливые люди, которые до 55 лет ходят без очков.

В классификации Трона — два основных типа миопии: осевая и рефракционная. Осевая, при которой физическая рефракция находится в пределах нормы; рефракционная — при которой длина глаза неизменна и соответствует норме, но меняется рефракция глаза.

В последнее время появляются замечательные публикации, в которых озвучиваются эти идеи. Например, А.А. Шпак в последней публикации пишет, что можно выделить экстремальную миопию 15-18 дптр с большой длиной глаза; но также пора выделить осевую и рефракционную аметропию.

Есть интересная работа Цибульской, в которой описаны многочисленные исследования пациентов с осевой и рефракционной миопией. Авторы пришли к выводу о том, что если у пациента осевая миопия, проблемы есть, если рефракционная — проблем нет. Почему? Потому что длина глаза остается в пределах возрастной нормы. Следовательно, нет удлинения глаза, нет растяжения сетчатки, нет макулодистрофии.

Мы решили провести сравнение двух типов миопии — рефракционной и осевой. Ретроспективное исследование было основано на анализе карт пациентов, прошедших профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки по поводу ПВХРД. Выяснилось, что из 304 человек только 11% имели рефракционную миопию, остальные пациенты имели осевую миопию. Это говорит о том, что вероятность возникновения осложнений у пациентов с осевой миопией в 10 раз выше, чем у пациентов с рефракционной миопией. Кроме того, мы обнаружили, что у пациентов с рефракционной миопией в 60% случаев была диагностирована миопия слабой степени, высокая степень — крайне редко, в остальных случаях — миопия средней степени. Это положительный прогноз? Да, мы можем оценить прогноз как положительный.

Мы также провели анализ пациентов, находящихся на учете по программе контроля миопии. Было выявлено, что среди этих пациентов есть группа пациентов с рефракционной миопией (11-13%).

У этих пациентов диагностирована миопия слабой степени, отсутствует прогрессирование миопии (с точки зрения осевого удлинения глаза).

Полученные нами данные совпадают с результатами, полученными нашими украинскими коллегами, а именно: при осевой миопии чаще встречается средняя и высокая степень; при рефракционной — наиболее часто встречается миопия слабой степени; при смешанной — слабой и средней степени.

Мы должны обязательно сравнивать рефракцию и длину глаза. Мы разделили наших пациентов на три группы. Рефракционная миопия: вне зависимости от степени миопии (слабая, средняя, высокая) длина глаза находится в пределах нормы. При этом мы видим, что чем выше степень миопии, тем выше сила рефракции роговицы, т.е. в этом случае мы наблюдаем четкую рефракционную миопию. Мы можем сегодня это сделать? Да. Любой авторефкератометр дает силу роговицы. Поэтому мы имеем разрозненные данные. Почему ортокератология может дать эффективность 100%? Потому что берется эта группа пациентов. В списке критериев включения и исключения, вы обратили внимание, был только один параметр — сфероэквивалент. Не были выделены пациенты с осевой миопией и с рефракционной. Если в группу попадают пациенты с осевой миопией, эффект составит 50% и ниже, с рефракционной — эффект 100%. Не будет осевого удлинения за пределы 24 мм.