Директор по медицине и развитию бизнеса компании «МД ВИЖН» к.м.н. Н.В. Муратова (Москва).
Микропериметрия представляет собой субъективное, количественное, неинвазивное диагностическое исследование для оценки функционального и анатомического состояния сетчатки.
Оценка зрительной функции имеет чрезвычайно важное значение для определения прогрессирования или степени любого заболевания сетчатки.
Морфология сетчатки и функция сетчатки – разные вещи. Морфология оценивает анатомическую структуру и форму сетчатки, с этой целью проводят исследование в инфракрасном свете, аутофлюоресценцию, оптическую когерентнную томографию (ОКТ), конфокальную сканирующую лазерную офтальмоскопию, фоторегистрацию глазного дна.
Функциональное исследование показывает, как работает сетчатка. Для ее определения используется стандартная периметрия и тест остроты зрения.
При проведении компьютерной периметрии карта абсолютной чувствительности не связана с анатомическими структурами глазного дна и не является достаточно точным исследованием. Дается общая оценка поля зрения при отсутствии локализованного обнаружения скотомы, что осложняет выявление патологии.
Определение остроты зрения позволяет получить лишь общую оценку зрительных функций и не дает возможности оценить состояние сетчатки.
Микропериметрия была разработана и запатентована компанией NIDEK, как первое диагностическое исследование сетчатки, которое объединяет морфологический и функциональный анализ и обеспечивает строгую корреляцию между ними.
Таблица 1.
Технические характеристики микропериметра МР-3
| Полностью автоматизирован | Анализ фиксации пациента.
Автоматическая система наведения и слежения за глазом (30 Гц) Автоматический захват изображения Функция «Follow-up Examination» – повторное исследование с автоматическим поиском и точным распознаванием ранее исследованного участка |
| Максимальная интенсивность стимулов | 10031.4 asb ‒ для более точного определения скотомы |
| Высокий динамический диапазон | 34 dB ‒ для гораздо более высокой способности к распознаванию = раннее выявление |
| Высокое разрешение фундус-камеры | 12-мегапиксельная камера (45°) обеспечивает детальную съёмку поражения сетчатки |
| Программное обеспечение | Navis Ex |
Микропериметр МР-3 (рис. 1) позволяет проводить ретинографию (морфологическое исследование), анализ фиксации (функциональное исследование), микропериметрию (функциональное исследование) и зрительную реабилитацию на основе биологической обратной связи (рис. 2). Технические характеристики представлены в таблице 1.
Рис. 1
Рис. 2
Морфологическое исследование сетчатки (рис. 3) проводится с помощью 12-мегапиксельной камеры (45º), высокое разрешение которой обеспечивает детальное изображение глазного дна.
Рис. 3
При проведении микропериметрии (рис. 4) световые стимулы проецируются на сетчатку через зрачок (аналогично обычной периметрии) с заданной интенсивностью по сравнению с фоном. Пациента просят подтвердить восприятие стимула внутри его поля зрения. Основное отличие и преимущество перед стандартной автоматической периметрией заключается в том, что чувствительность сетчатки измеряется одновременно с её визуализацией в режиме реального времени (рис. 5).
Рис. 4
Рис. 5
Микропериметр позволяет судить о поведении пациента в процессе фиксации: как пациент фиксирует взгляд: стабильно, относительно нестабильно, нестабильно; где пациент фиксирует взгляд; какую область сетчатки использует пациент, чтобы посмотреть на цель. Никакой другой прибор не анализирует фиксацию.
На рис. 6 представлено изображение экрана. Зеленые точки отображают нормальную чувствительность сетчатки; чем ближе к красному, тем слабее чувствительность сетчатки. Прибор позволяет визуализировать зону, которой пациент видит, и зону, которой он не видит. Красными стрелками обозначены зоны от полностью отсутствующей чувствительности (красная зона 0), до функционально – нормальной сетчатки (зеленая зона 35).
Рис. 6
Врач получает цветную картинку глазного дна, на которой в виде точек отображаются результаты функционального исследования (рис. 2).
Позвольте представить несколько клинических случаев. Рис. 7 – возрастная макулодистрофия: выраженные атрофические изменения на глазном дне, изменение фиксации, при сохранении чувствительности сетчатки вокруг макулы, атрофические зоны, в которых отсутствует чувствительность, обозначены красными точками;
Рис. 7
рис. 8 – центральная серозная хориоретинопатия: нестабильная фиксация, при относительно сохраненной чувствительности сетчатки;
Рис. 8
рис. 9 ‒ эпиретинальная мембрана: нестабильная фиксации и выраженная зона атрофии с выраженным нарушением чувствительности, обозначенная красным;
Рис. 9
рис. 10 – географическая атрофия 1 – снижение чувствительности сетчатки в макулярной области и полностью отсутствует чувствительность сетчатки в зоне атрофии;
Рис. 10
рис. 11 – географическая атрофия 2: снижение чувствительности сетчатки в макулярной области и полностью отсутствует чувствительность сетчатки в зоне атрофии;
Рис. 11
рис. 12 – ВМД в динамике – динамическое снижение чувствительности сетчатки.
Рис. 12
Перейдем к вопросу зрительной реабилитации при помощи микропериметрии. Реабилитация – сложный процесс, проходящий в несколько этапов.
Шаг. 1 – анализ фиксации: предпочтительный локус сетчатки (PRL) показывает участок сетчатки, который пациент использует для фиксации взгляда (рис. 13). В данном случае мы наблюдаем нестабильную (эксцентричную фиксацию): менее 75% точек расположены внутри диаметра в 2 градусах. У пациента с атрофическими изменениями в макулярной зоне фиксация проецируется на границу атрофической зоны и функционально действующей сетчатки.
Рис. 13
Шаг 2 – микропериметрия (рис. 14).
Рис. 14
Шаг 3 – выбор тренируемого локуса сетчатки (TRL) на основании данных периметрии и анализа фиксации. (рис. 15). Цель которого заключается в том, чтобы использовать тренируемый локус сетчатки (TRL), как новую точку фиксации. В этой зоне лучше чувствительность, меньше движения глаз, улучшается стабильность фиксации, улучшается качество зрения.
Рис. 15
Ситуация практически всегда одна и та же: предпочтительный локус сетчатки (PRL) расположен на границе атрофической зоны с нестабильной фиксацией; основываясь на данных микропериметра, врач может найти зону с лучшей чувствительностью.
Как это происходит? Врач просит пациента посмотреть немного в сторону (мы помним, что пациент должен всегда смотреть вперед), и как только пациент начинает смотреть тренируемым локусом сетчатки, появляется звуковой сигнал (бип…бип…бип). Поскольку пациент на первом этапе не в состоянии долго удерживать взгляд, сигнал неравномерен. По мере того, как пациент обучается (по 10-20 минут в течение 2-3 недель), он все активнее использует тренируемый локус сетчатки, который постепенно практически совмещается с предпочтительным локусом сетчатки.
На рис. 16 (предоставлен С.В. Милашем и Хубиевой Р.Р., ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца») представлен клинический случай пациента 8 лет с амблиопией высокой степени, периферической фиксацией, острота зрения до лечения – 0,02. Проведено 18 тренировочных сессий по 12 минут с постепенным уменьшением TRL. В конце курса значительно улучшилась фиксация (стала парамакулярной) и острота зрения (0,1).
Рис. 16
Важной функцией микропериметра является исследование сумеречного зрения. Пациенту в течение 20 минут необходимо находиться в темноте, чтобы перевести чувствительность глаза из фотопического в скотопическое восприятие. Это единственная возможность исследовать отдельно функцию палочек.
На рис. 17 приведен пример пациента с сухой формой ВМД. На левой части рисунка представлена фотопическая МП (палочки и колбочки), где мы видим типичное снижение чувствительности сетчатки при ВМД; на правой части представлена скотопическая МП (только палочки), при этом визуализируется существенно более широкая зона снижения чувствительности сетчатки.
Рис. 17
Таким образом, визуализация сетчатки с высоким разрешением в сочетании со скотопической микропериметрией позволяет выявить корреляцию между структурой и функцией при заболеваниях с более высокой уязвимостью палочек по сравнению с колбочками.
Существует статистически достоверная связь между прогрессирующей потерей чувствительности палочек и прогрессированием ВМД.
Итак, микропериметр МР-3 не только обладает функцией определения чувствительности сетчатки, но также может применяться в качестве метода лечения у пациентов с эксцентричной или нестабильной фиксацией при широком спектре заболеваний.
Диагностическая линия приборов компании NIDEK очень широка: с использованием фундус-камеры проводится морфологическое исследование глазного дна; сканирующий лазерный офтальмоскоп «Mirante» является мультимодальной универсальной ультра 4K HD системой для диагностики глазного дна, сочетающей возможности ультра широкого поля зрения (до 163° и дополнительным панорамированием), с получением цветных снимков в режиме с-SLO, с использованием лазеров зеленого, красного, голубого и инфракрасного диапазонов (в том числе уникальный Retro режим), ОКТ, OКT-A и ангио аналитикой, системой 4-D аутотрекинга «FlexTrack», аутофлюоресценций FAF (голубой и зеленый диапазоны, ангиографией (FA), (ICG), а также и другими возможностями. Для исследования переднего и заднего отрезка глаза используется также оптический когерентный томограф RS-3000. Лазерное лечение проводится с применением мультиволнового лазера МС-500 Vixi, оснащенного 22 паттернами различной конфигурации, что существенно сокращает время работы прибора и облегчает работу врача. Прибор обеспечивает минимальное воздействие лазерной энергии на роговицу и хрусталик. И это далеко не полный перечень оборудования, поставляемого компанией «МД ВИЖН».
Компания «МД ВИЖН» является эксклюзивным дистрибьютером компании NIDEK в России. Слоган компании NIDEK: «Забота о зрении как искусство». Компания «МД ВИЖН» подхватила этот слоган и прикладывает все усилия, чтобы полностью ему соответствовать.
Мы работаем в полном объеме, готовы оказывать консультационные и сервисные услуги по оборудованию, в кратчайшие сроки произвести поставку и монтаж наших приборов.
