В.В. Нероев, Г.Ю. Захарова, И.В. Цапенко, М.В. Зуева, Б.М. Магамадов
ФГБУ «HМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ, г. Москва
Периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД) являются основной причиной развития регматогенной отслойки сетчатки (РОС) [1, 2]. Лазерная коагуляция ПВХРД проводится для предотвращения развития РОС. Терапевтическая эффективность лазеркоагуляции как профилактического метода при разрывах сетчатки варьирует от 75 до 100% [3, 4]. В то же время, наряду с положительным действием лазеркоагуляции, позволившим снизить частоту развития РОС, имеются данные, указывающие на возможные осложнения после лазерного лечения, среди которых — непрямое повреждение макулярной области [5]. Поэтому, несмотря на многочисленные многолетние исследования, проблема проведения лазеркоагуляции ПВХРД остается актуальной и связана с правильной диагностикой и выбором адекватного лечения заболевания.
В наш Центр часто обращаются больные, которым была ранее проведена лазеркоагуляция сетчатки. При осмотре глазного дна у многих больных были документированы признаки неадекватно проведенной лазерной коагуляции сетчатки, которые включали гиперкоагуляцию, избыточно большое количество коагулятов при минимальных изменениях в сетчатке, или даже массивную лазеркоагуляцию при нормальном глазном дне. Известно, что даже адекватно выполненная лазерная коагуляция сетчатки в разные сроки от ее проведения может приводить к угнетению функции сетчатки, причем как в ее периферических отделах, так и в макулярной области [6]. Так, лазеркоагуляция сетчатки в парных глазах с ПВХРД при наличии на другом глазу оперированной отслойки сетчатки вызывала более выраженное угнетение мф-ЭРГ в центральной зоне (по сравнению с исходными значениями до лазеркоагуляции), чем у пациентов с ПВХРД на обоих глазах без РОС [7]. Учитывая это, крайне важно знать, насколько опасно для функциональной активности сетчатки проведение гиперкоагуляции в неоправданно массивном режиме, неадекватном состоянию глазного дна.
Цель: проанализировать влияние неадекватной лазеркоагуляции при ПВХРД на клинико-функциональное состояние сетчатки.
Нами было обследовано 18 больных (32 глаза) с ПВХРД (возраст 20-40 лет), которым ранее была проведена лазеркоагуляция сетчатки. Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование, была выявлена миопия различной степени: миопия слабой степени — у 4 пациентов, миопия средней и высокой степеней соответственно у 10 и 4 больных. Электрофизиологические исследования включали регистрацию различных видов электроретинограммы (ЭРГ) на диффузные вспышки по стандартам ISCEV (палочковый ответ, максимальная смешанная ЭРГ, осцилляторные потенциалы (ОП), колбочковая ЭРГ, ритмическая ЭРГ на мелькания 30 Гц) и мультифокальной ЭРГ (мф-ЭРГ) для оценки топографии функциональных изменений на периферии сетчатки и в макулярной области. Больные были разделены на три группы. В группе 1 6 больным (11 глаз) ранее была проведена лазеркоагуляция сетчатки с гипер-эффектом, выражающаяся в сливных пигментированных лазеркоагулятах большого размера. Во 2-й группе 6 больным (11 глаз) лазеркоагуляция проведена в адекватном режиме, но в очень большом (избыточном) количестве коагулятов. Группа 3 включала 6 больных (10 глаз), которым была проведена лазеркоагуляция сетчатки с гиперэффектом и в очень большом количестве. Контрольную группу составили 9 больных: с миопией слабой степени — 4 пациента, со средней и высокой степенью — 3 и 2 пациента соответственно без дистрофических изменений на глазном дне.
В 1-й группе в двух глазах вокруг разрывов сетчатки выявлялись сливные большие пигментированные лазеркоагуляты. В одном глазу при наличии маленькой зоны дистрофии по типу «след улитки» большие пигментированные лазеркоагуляты в несколько рядов занимали весь нижне-наружный квадрант глазного дна. На 6 глазах при нормальном глазном дне была проведена массивная от 4 до 6 рядов практически циркулярная лазеркоагуляция с гиперэффектом. По результатам ЭФИ показано, что, несмотря на отдаленные сроки проведения лазеркоагуляции, при лазерной коагуляции сетчатки с гиперэффектом амплитуды a- и b-волн максимальной ЭРГ и ОП были снижены до 90, 82 и 70% от значений контрольной группы соответственно. Наиболее значительные изменения ОП отмечены для осцилляции О2, что отражает ишемические изменения на уровне внутреннего ядерного слоя сетчатки (ВЯС) после проведения лазерного лечения, вероятно, связанные с ухудшением состояния ретинального кровотока. Редукция плотности Р1 компонента мф-ЭРГ в центральном гексагоне до 60% и во 2 и 3 кольцах мф-ответа до 70% показателей контроля свидетельствует о снижении функциональной активности сетчатки не только на ее периферии, но и в зонах фовеа, пара- и перифовеа. У одного больного на 2-х глазах была проведена массивная гиперкоагуляция вокруг атрофических очагов с пигментом, при этом в одном глазу через 1 год из-за развития хориоидальной нео-васкуляризации резко снизилось зрение с 1,0 до 0,3. По результатам ЭФИ, в данном случае отмечено выраженное угнетение амплитуды волн скотопической и колбочковых ЭРГ (почти в 2 раза), а также редукция Р1-компонента во всех кольцах мф-ЭРГ, свидетельствующие о том, что массивная гиперкоагуляция сетчатки приводит к существенному нарушению функции фоторецепторов и нейронов внутреннего ядерного слоя сетчатки, включая макулярную область. Полученные результаты, вероятно, можно рассматривать как осложнение, вызванное неадекватно проведенной лазеркоагуляцией.
Во 2-й группе больных в 10 глазах с множественными зонами решетчатой дистрофии проведена лазеркоагуляция сетчатки в адекватном режиме, но в очень большом (ненужном) количестве. В 1 глазу при нормальном глазном дне проведен лазерный циркляж в 6 рядов, после чего через 1 месяц у больной появились жалобы на «пятно» в глазу. Для данной группы характерным являлось угнетение функциональной активности скотопической системы сетчатки, по данным стандартной ЭРГ на диффузные вспышки, и выраженная дисфункция макулярной области, установленная по редукции плотности ответа во всех кольцах мф-ЭРГ, включая зону фовеа и среднюю периферию сетчатки.
В 3-й группе больных на 3-х глазах ранее был проведен лазерный циркляж от 4 до 6 рядов с гиперэффектом при нормальном глазном дне, при этом в 1 глазу проведено 7 сеансов лазеркоагуляции. При одной маленькой зоне решетчатой дистрофии на 1 глазу проведен лазерный циркляж в 3-4 ряда с гиперэффектом. При периферической локальной плоской отслойке сетчатки (1 глаз) проведена массивная лазеркоагуляция с гиперэффектом со снижением зрения через месяц после лазеркоагуляции. В 4-х глазах после проведения операции по поводу РОС сетчатка прилегла на всем протяжении, однако дополнительно был сделан массивный лазерный циркляж с гиперэффектом.
Функциональные исследования показали, что лазеркоагуляция сетчатки с гиперэффектом и с очень большим количеством лазеркоагулятов приводит к существенному угнетению амплитуды прежде всего b-волны максимальной ЭРГ и ОП, в меньшей степени изменяются колбочковые ответы сетчатки. Несмотря на то что в центральных отделах сетчатки не было выявлено патологических изменений при офтальмологическом осмотре пациентов (как в 1-й и 2-й группах больных), по данным мф-ЭРГ установлена выраженная макулярная дисфункция, прежде всего в зоне фовеа (плотность ответа от центрального гексагона снижена до 30-40% значений контрольной группы). Следует отметить, что на глазах с оперированной ранее отслойкой сетчатки и проведенной лазеркоагуляцией в анамнезе угнетение биопотенциалов сетчатки, отражающих функциональную активность периферических отделов сетчатки, было более выраженным (до 40-50% показателей контрольной группы), чем на глазах без отслойки [5].
Заключение. Неадекватно проведенная лазерная коагуляция сетчатки у больных с ПВХРД приводит к существенному изменению функциональной активности фоторецепторов и нейронов ВЯС не только в зонах ее проведения, но и в макулярной области сетчатки, приводя к развитию макулярных осложнений в более поздние сроки. Отмеченные нарушения можно рассматривать как осложнения гиперлазеркоагуляции. По результатам ЭФИ, наиболее выраженные изменения характерны для проведения лазеркоагуляции сетчатки с гиперэффектом и с очень большим количеством коагулятов.
Литература
- Algvere P.V., Jahnberg P., Textorius O. The Swedish Retinal Detachment Register, I: a database for epidemiological and clinical studies. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1999; 237: 37-44.
- Mitry D., Charteris D.G., Yorston D. et al. The epidemiology and socioeconomic associations of retinal detachment in Scotland: a two-year prospective population-based study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010; 51 (10): 4963—4968.
- Большунов А.В. Вопросы лазерной офтальмологии. М.: 2013. 316 с.
- Bloome M.A., Garcia C.A. Manual of retina and choroidal dystrophies. New York; Appleton Centary Crofts; 1982.
- Robertson, Norton. Long-term follow up of treated retinal breaks. Am J Ophthal-mol. 1973; 75 (3): 395-404.
- Нероев В.В., Цапенко И.В., Захарова Г.Ю., Кондратьева Ю.П., Зуева М.В. Изменение макулярной функции парного глаза у больных с регматогенной отслойкой сетчатки и периферическими витреохориоретинальными дистрофиями после проведения лазерной коагуляции сетчатки. Бюллетень СО РАМН. 2014; 34 (3): 76-80.
- Цапенко И.В., Зуева М.В., Захарова Г.Ю., Кондратьева Ю.П. Картирование макулярной функции в глазах с периферической витреохориоретинальной дистрофией после лазерной коагуляции сетчатки. В кн.: IX Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб. науч. трудов. М.; 2016; 1:253-256.
Сборник научных трудов «XII Российский общенациональный офтальмологический форум – 2019»
