Дренажная хирургия с клапаном ахмеда при увеальной глаукоме

Е.А. Дроздова^1,2, М.П. Кокнаева², Т.Т. Гезибейков¹

¹ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск;

² ГАУЗ ГКБ №11, г. Челябинск

АКТУАЛЬНОСТЬ

          Увеальная глаукома (УГ) является частым осложнением тяжелых передних и срединных увеитов и относится к наиболее распространенным формам вторичной рефрактерной глаукомы [1]. Частота развития и течение вторичной глаукомы во многом определяется клиническими особенностями и течением увеита. УГ может возникать на фоне активного воспаления, вялотекущего хронического процесса и в период ремиссии, даже через 5-7 лет после атаки увеита.  

Выделяют две формы УГ: по закрытоугольному типу с блоком угла передней камеры (УПК) и/или блоком зрачка, и по открытоугольному типу, при которой вследствие нарушения гематоофтальмического барьера и выброса провоспалительных цитокинов повышается проницаемость сосудов, развивается отек трабекулы и ее пропитывание воспалительными клетками и протеинами. Организация экссудата приводит к образованию синехий, грубой пигментации УПК и стойкому повышению внутриглазного давления (ВГД) [1]. Кроме того, изменения в дренажной системе глаза с повышением ВГД могут возникнуть и в результате длительного лечения увеита глюкокортикостероидами (ГКС) вследствии нарушения ионного обмена с задержкой натрия, увеличением количества и гидратации гликозаминогликанов и развитием отека трабекулярной ткани [2]. В связи с этим возникают трудности лечения УГ, обусловленные антагонизмом: причиной блоков является высокая активность воспаления и образование фибринового экссудата, что требует усиления ГКС терапии, в то же время назначение ГКС способствует повышению ВГД. Проблема лечения УГ остается нерешенной до настоящего времени, отмечается непродолжительная эффективность медикаментозного, лазерного и традиционного хирургического лечения, составляющая через 5 лет после операции лишь 30 % [3]. Успех хирургического лечения зависит от контроля над воспалением, проведения предоперационной подготовки и активного лечения в послеоперационном периоде. 

ЦЕЛЬ

         Оценить эффективность применения клапана Ахмеда у пациентов с увеальной глаукомой после многократных хирургических вмешательств.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Клинический случай 1

     Пациентка К. 28 лет. Диагноз: Вторичная I b глаукома, хронический передний идиопатический увеит, артифакия правого глаза (OD). Увеит впервые выявлен 5 лет назад, тогда же назначена локальная терапия ГКС. Вследствие частых рецидивов увеита требовалось почти постоянное назначение дексаметазона 0,1%, что в совокупности через 3 года привело к развитию осложненной катаракты и вторичной глаукомы с недостаточной компенсацией ВГД инстилляциями ингибиторов карбангидразы и β-адреноблокаторов. С целью контроля внутриглазного воспаления и в связи с необходимостью отмены ГКС был назначен метотрексат 15 мг в/м 1 раз в неделю. На фоне медикаментозной ремиссии увеита выполнена комбинированная хирургия факоэмульсификация (ФЭК) осложненной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и непроникающая глубокая синустрабекулоэктомия (НГСЭ) с последующей ИАГ-лазерной гониодесцеметопунктурой OD. Декомпенсация ВГД появилась спустя 5-6 мес., проведен нидлинг фильтрационной подушечки, и назначены инстилляции дорзоламида с тимололом, позже в связи с недостаточной эффективностью добавлен бримонидин. Через 2 года зафиксировано повышение ВГД (по Маклакову) до 32 мм рт.ст. Учитывая неэффективность НГСЭ и трехкомпонентной медикаментозной терапии, принято решение о повторной антиглаукомной дренажной хирургии с имплантацией клапана Ахмеда на OD с предварительной предоперационной подготовкой: преднизолон системно с 30 мг и инстилляции дексаметазона 0,1% 6 раз в день. Послеоперационный период протекал без выраженной воспалительной реакции, МКОЗ стабильна, ВГД 12 мм. рт.ст... Спустя 6 месяцев после операции вокруг клапана Ахмеда образовалась кистозная полость, ВГД повысилось до 26 мм. рт.ст., в связи с чем проведена ревизия ложа клапана.  Дальнейшее наблюдение: 14 месяцев ‒ ВГД (по Маклакову) 15-16 мм. рт.ст., поле зрения – стабильное, МКОЗ ‒ 1,0; увеит в стадии ремиссии (метотрексат 15 мг/нед. + метипред 6 мг/сут.; инстилляции фторметолон 1 раз/сут.), положение дренажа и фильтрация стабильны.

Клинический случай 2.

         Пациент В. 18 лет. Диагноз: Вторичная некомпенсированная глаукома I c OD, гипертензия OS. Хронический передний увеит на фоне идиопатического ювенильного артрита (ЮИА), ремиссия, артифакия обоих глаз. Увеит обоих глаз с 5 лет, в 2010 году на фоне ремиссии увеита проведена ФЭК осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ на обоих глазах с интервалом 6 месяцев. В последующем продолжались рецидивы увеита, в связи с чем получал локально дексаметазон и толицизумаб системно. Через 10 лет впервые зафиксирован подъем ВГД до 26 мм. рт.ст и назначены инстилляции комбинацией бримонидина с тимололом, позже добавлен дорзоламид, однако целевое ВГД не достигнуто. Через 1 год выполнена синустрабекулэктомия (СТЭ), но практически сразу назначена прежняя медикаментозная терапия в оба глаза. Через 2 года в связи с повышением ВГД до 30 мм рт.ст. на OD в период подготовки в хирургии добавлен травопрост. Увеит в стадии ремиссии, однако определяется почти круговая задняя синехия с частичным блоком зрачка, бомбаж радужки, при гониоскопии ‒ УПК практически закрыт, множественные передние синехии. В связи с этим принято решение о повторной антиглаукомной хирургии с имплантацией клапана Ахмеда. Послеоперационный период протекал спокойно (рис. 1). Наблюдение 4 месяца ‒ МКОЗ 0,9; ВГД 12 мм. рт.ст, поля зрения ‒ без отрицательной динамики. Получает локально: дексаметазон 0,1% 1 раз в день и циклоспорин А 0,05% 2 раза в день.

Рис. 1. Пациент В. 18 лет. OD спокоен, тело клапана фиксировано, частичный многокамерный бомбаж радужки, дренажная трубка в передней камере длиной 2 мм на 11 часах, эндотелия не касается, фильтрация присутствует.

Клинический случай 3.

         Пациентка К. 28 лет. Диагноз: Хронический передний увеит обоих глаз на фоне ЮИА. Артифакия обоих глаз, заращение зрачка OD, вторичная 3 b глаукома OS. С 13 лет увеит обоих глаз на фоне ЮИА (с 8 лет). ФЭК с ИОЛ на OS в 2009 году, ФЭК с ИОЛ на OD в 2013 году с последующей ИАГ-лазерной капсулотомией, рассечением прехрусталиковых мембран. Хроническое воспаление на OD привело к заращению зрачка, блокаде УПК передними синехиями и тракционной отслойке цилиарного тела с развитием гипотонии и снижением зрения до 0,01. На OS для контроля активности увеита постоянно получала дексаметазон в каплях, позже системно и локально в инъекциях ГКС терапию, метотрексат. В 2016 году в связи с развитием макулярного отека проведено интравитриальное введение Озурдекса в OS. В результате развилась вторичная УГ, первоначально купированная медикаментозно. В 2018 году выполнена антиглаукомная операция с применением мини-шунта ExPress. ВГД было стабильным 2 месяца, после чего потребовались неоднократные нидлинги с прочищением шунта и возвращение медикаментозной терапии. Через 3 года проведена эксплантация дренажа Ex-Press и СТЭ с последующим неоднократным нидлингом зоны фильтрационной подушки. Пациентка продолжала постоянно получать системную терапию и инстилляции дексаметазона 0,1% от 2 до 4 раз в день. Ввиду многократной хирургии с нестойким эффектом, повышением ВГД до 33 мм.рт.ст. принято решение об имплантации клапана Ахмеда на OS. МКОЗ до операции 0.1 Послеоперационный период протекал спокойно на фоне инстилляций дексаметазона с 6 раз с медленным снижением до 2 капель и циклоспорина А 0,05%. Период наблюдения 15 месяцев ‒ признаков активации увеита не выявлено, МКОЗ ‒ 0,4; ВГД 9 мм. рт.ст.

ОБСУЖДЕНИЕ

В данной работе представлено 3 клинических случая пациентов с УГ комбинированного генеза в результате персистирующего воспаления и длительного применения ГКС. Отмечена недостаточная эффективность медикаментозной терапии и быстрое, в течение 3-6 месяцев, рубцевание в зоне выполненных ранее фистулизирующих операций, что согласуется с результатами хирургии рефрактерной глаукомы, при которой блок оттока внутриглазной жидкости рубцовой тканью отмечается у 10–25% пациентов [4]. По данным ряда публикаций отмечается более высокий риск хирургической неудачи при идиопатическом увеите и увеите при ЮИА, а также при хирургии на фоне активного воспаления и частых рецидивов увеита [5, 6]. Carreño E. с соавторами также не рекомендуют в качестве операции выбора комбинировать антиглаукомную хирургию с ФЭК, что было выполнено у пациентки в 1 клиническом случае [3]. Наиболее перспективной в настоящее время признается дренажная хирургия с клапаном Ахмеда, позволяющая достичь клинического эффекта в 68,4% случаев УГ [7]. Однако и в данном случае существует риск рубцевания, в связи с чем требуется динамическое наблюдение и своевременная коррекция положения клапана и трубки, что позволяет сохранить фильтрацию. У пациентов, ранее оперированных, имплантация проходит технически сложнее, учитывая фиброзные изменения после предыдущих вмешательств, и может вызывать более выраженное обострение. Для сохранения достигнутого эффекта в послеоперационном периоде важно назначение ГКС локально для уменьшения рубцевания, возможно применение циклоспорина с целью уменьшение активного воспаления в конъюнктиве.

ВЫВОДЫ

         Дренажная хирургия с использованием клапана Ахмеда при УГ дает более стойкий и продолжительный эффект в сравнении с другими видами хирургии. При выполнении вмешательства на фоне ремиссии с предоперационной подготовкой и активным послеперационным лечением вызывает минимальное обострение или проходит без выраженной воспалительной реакции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bodh S.A. Inflammatory glaucoma / A. Bodh, V. Kumar, U.K. Raina, B. Ghosh, M. Thakar // Oman J Ophthalmol. – 2011. — Vol. 4. – P. 3-9.
2. Francois J. Mucopolysaccharides and pathogenesis of cortisone glaucoma / J. Francois, V. Victoria-Troncoso // Klin Monatsbl Augenheilkd. – 1974. -  165, № 1. – P. 5-10.
3. Carreño E. Surgical outcomes of uveitic glaucoma / E. Carreño, S. Villarón, A. Portero, J.M. Herreras, J.A. Maquet, M. Calonge // Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. — 2010. — Vol. 1. – P. 43-53.
4. ФабрикантовО.Л., Николашин С.И., Пирогова Е.С. Хирургия рефрактерной глаукомы — показания, осложнения, исходы / О.Л. Фабрикантов, С.И. Николашин, Е.С. Пирогова // Медицина. – 2016. – Т. 21, №1. — С. 204–207.
5. Bohnsack B.L. Surgical outcomes in childhood uveitic glaucoma / L. Bohnsack, S.F. Freedman  // American Journal of Ophthalmology. – 2013. Vol.155. – P. 134-142.
6. Chow A. Comparison of surgical outcomes of trabeculectomy, Ahmed shunt, and Baerveldt shunt in uveitic glaucoma / Chow, B. Burkemper, R. Varma, D. Rodger, N. Rao, G.M. Richte // Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. – 2018. — Vol.8:9. https://doi.org/10.1186/s12348-018-0150-y.
7. Ozdal P.C., Vianna R.N., Deschenes J. Ahmed valve implantation in glaucoma secondary to chronic uveitis / C. Ozdal, R.N. Vianna, J. Deschenes // Eye/ — 2006. – Vol. 20. – P. 178-183.

 Статья напечатана с любезного разрешения редакции журнала «Отражение»