А.М. Чухраёв: Мы опубликовали одну реферативную работу. Мы тогда только начинали давать антибиотик во время операции, а не за полчаса до нее. Мы сами определили дозировку, не имея никаких данных исследований. Получили уникальные результаты с точки зрения экономии, сокращения сроков лечения, с точки зрения реакции. Говоря об офтальмологии, мы сейчас не делаем разрез при операции, мы делаем так называемый «доступ», прокол. Разрез – это то, что зашивается, мы же не зашиваем в 99% случаев. Что мы должны делать, если гарантируем абсолютную чистоту, миниинвазию? Или все-таки должен существовать стандарт?
А.В. Дехнич: Существует тонкость: когда профилактика нужна, а когда – нет. Есть у нас пул пациентов. Например, за год проходит тысяча операций. Представим, что всем больным сделаем профилактику. Считаем, сколько это стоит, а потом считаем, у какого количества пациентов развиваются осложнения и какое количество осложнений мы предотвращаем, а затем сравниваем затраты на ведение пациентов с осложнениями.
А.М. Чухраёв: Мой вопрос заключается в другом. Где, по вашим исследованиям, мы должны держать «ушки на макушке»: длительность, травматизация, возраст, анамнез? Или пока это лишь твое собственное видение риска, как это было 5-10 лет назад?
А.В. Дехнич: Есть типовые ситуации, например, открытая холецистэктомия или открытая гастрэктомия, ущемленная грыжа после 24 часов – здесь совершенно необходима антибиотикопрофилактика, а когда делается холецистэктомия эндоскопически, в одних учреждениях профилактика не нужна, в других – нужна.
Л.А. Деев: Мы традиционно после операции делаем укол – антибиотик со стероидом. Насколько я вас понял, эффективнее сделать такой укол за полчаса до операции?
А.В. Дехнич: Да. Есть такая организация IDSA – Американское общество инфекционных заболеваний. В начале 2013 года вышла книга, рекомендация по антибиотикопрофилактике, огромное издание.
А.М. Чухраёв: Современные технологии в офтальмологии привели к тому, что длительность операции в большинстве случаев исчисляется минутами. Это вовсе не значит, что это простенькая операция. Обычному человеку не понять, как можно сделать операцию через невидимый прокол или как за пять минут убрать катаракту. На моей памяти, я уже не говорю об эпохе Гарольда Ридли или Тихона Ивановича Ерошевского, операция по поводу катаракты длилась 1,5-2 часа.
А.В. Дехнич: В российской медицине два направления – стоматология и офтальмология, которые действительно существенно продвинулись вперед в целом по стране.
А.М. Чухраёв: Двигаться вперед нас заставила технология инструментария, технология материалов. Стоматологи добавили за счет чего? Они как сверлили, так и сверлят, но бор стал другим, пломбировочные материалы стали другими, появился компьютер, с помощью которого стало возможно моделировать операцию. В офтальмологии то же самое. Была линза, которую пинцетом вставляли в глаз, сегодня линза в сложенном состоянии имплантируется в глаз с помощью инжектора через разрез в 1,8 мм. Появилась инновационная система автоматической имплантации ИОЛ, «Interpid Autosert». Имплантируя линзу в глаз пациента, хирург уверен в предсказуемости результата. Вероятность травматизации глаза сведена к минимуму. В такой ситуации мы не боимся инфекции. У нас «злые» консервативные инфекции.
А.В. Дехнич: Инфекция начинает проявляться, когда микробов становится много. У многих из них, в том числе и у синегнойной палочки, есть так называемое «чувство коллективного восприятия». Как только их становится много, они начинают вырабатывать фактор агрессии, и тогда мы видим быструю клиническую прогрессию инфекции.
А.М. Чухраёв: Скажите, что нового на сегодняшний день у вас есть по борьбе с анаэробами?
М.В. Эйдельштейн: С точки зрения того, чем мы занимаемся, все более или менее спокойно.
А.М. Чухраёв: Как ведет себя резистентность с учетом существующих антибиотиков, тенденций, разработок? Когда нам заказывать «белую простынь»?
М.В. Эйдельштейн: «Белую простынь» в некоторых случаях уже можно заказывать прямо сейчас. Просто не все, к сожалению, отдают себе в этом полный отчет. Если брать обычную инфекцию, ту же синегнойную, всю обычную флору, стафилококки и т.д., то положение очень плохое, гораздо хуже, чем в подавляющем большинстве стран. Может быть, только в таких странах, как Индия, Пакистан, положение хуже, чем у нас. А на фоне Западной Европы – ужасно.
А.М. Чухраёв: В чем вы видите причину?
М.В. Эйдельштейн: Основные причины три. Первая заключается в том, что антибиотики используются совершенно хаотично. Нельзя сказать, что они используются больше, чем на Западе. Если посмотреть использование на душу населения, то получается меньше, но абсолютно безсистемно.
А.М. Чухраёв: Безсистемно, начиная с госпитального звена, с продажи?
М.В. Эйдельштейн: Во всех звеньях. Как у нас лечат респираторную инфекцию или грипп? Побежал человек в аптеку…
А.М. Чухраёв: Ладно в аптеку, а то к соседке…
М.В. Эйдельштейн: В плане назначения антибиотиков положение стало лучше, в плане микробиологии – полная разруха. Диагностика существенно отстает от общемировых стандартов.
А.М. Чухраёв: Вы можете сегодня, например, определить положение дел в нашей клинике, и сколько вам для этого потребуется времени?
М.В. Эйдельштейн: Если использовать классическую микробиологию, то в большинстве случаев уже через сутки вы можете получить информацию, какой у вас микроб…
А.М. Чухраёв: А чувствительность когда могу получить?
М.В. Эйдельштейн: Как и раньше – минимум через двое суток. Но есть исключение. Если использовать молекулярную диагностику, если вы подозреваете, например, что инфекция MRSA может быть. Молекулярный тест может через 2 часа прямо, не выделяя микроба, подтвердить MRSA. Но получить полный профиль чувствительности, по-прежнему, можно не ранее, чем через двое суток.
А.М. Чухраёв: Понимаете, счет времени в наших операциях идет на минуты. То есть соотношение «операция – пребывание» должно как-то коррелироваться. Конечно, есть случаи, когда больной надолго задерживается в клинике, но в большинстве случаев через 10 минут пациент может отправляться домой.
А.В. Дехнич: Здесь необходимо понимать, что в основном анализ делается не для конкретного пациента, а для последующих пациентов. Это – логика, которая должна всеми восприниматься.
А.М. Чухраёв: Я понимаю, но мы еще не доросли до будущего…
А.В. Дехнич: Не набрав статистику по возбудителям, которые связаны с определенными послеоперационными осложнениями по чувствительности, дальше идти практически бесполезно. То есть конкретному больному, у которого это возникло, это может не помочь, потому что для него мы получаем результат слишком поздно. Но суммировав все данные, мы можем выбрать наиболее оптимальную терапию у последующих больных.
А.М. Чухраёв: По вашему опыту, где внутрибольничная инфекция? Где осложнение? Где реакция на операцию? Как я должен считать? Предположим, у пациента после операции два раза температура поднялась до 37,1 – ставят ВБИ, чуть покраснело вдоль шва, ВБИ не ставят. Некоторые говорят, что это нормальная температура. Без посева…
А.В. Дехнич: Я только что читал статью, американцы очень страдают от этого и также задаются вопросом, что же считать критерием развития инфекции? Они приходят к тому, что есть понятие clinical judgment, то есть «клиническое мнение». Если вы фиксируете, что инфекция появилась после двух суток с момента обращения пациента за медпомощью, то он автоматически попадает в группу внебольничной инфекции.
М.В. Эйдельштейн: Не просто обратился за медпомощью, а когда попал в конкретное отделение или получил помощь амбулаторно.
А.М. Чухраёв: Наука – это выбор метода, метода оценки, лечения, технологии и т.д. Куда вы устремили свои научные взоры?
М.В. Эйдельштейн: Действующие лица Будущее за диагностикой. Многие умеют красиво рассказывать, какие существуют современные методы и т.д. Мы согласны. Да, идет развитие, процессы ускоряются, но классика остается. Если брать вашу лабораторию, конечно, необходимо обучать людей молекулярной биологии, чтобы понять, какие штаммы у вас циркулируют генетически, потому что та же самая синегнойная палочка, два разных штамма, это может быть один и тот же микроб, а могут быть совершенно разные.
А.В. Дехнич: В нашем музее собрано 19 652 полностью охарактеризованных уникальных штаммов возбудителей инфекций человека, общее же число штаммов в музее НИИАХ около 40 тысяч культур бактерий и микроскопических грибов. Мы постоянно проводим по стране многоцентровые исследования. Здесь на функциональной основе существует Федеральный центр антибиотикорезистентности, мы постоянно проводим такие исследования, но естественно весь пул микробов, инфекций взять мы не можем, поэтому мы проводим целевые исследования. У нас постоянно в ноябре проводятся сертификационные курсы, так что можете присылать своего микробиолога.
А.М. Чухраёв: У вас что-то есть по офтальмологии?
А.В. Дехнич: По офтальмологии мы проводили исследование в 2005—2006 годах, но не по послеоперационным инфекциям.
А.М. Чухраёв: Могли бы Вы найти возможность выступить с докладом, где бы рассказали о существующей проблеме? Я бы хотел поменять философию работы нашего отдела терапевтической офтальмологии, так как философия нашего института – это микрохирургия. Хочу, чтобы Д.Ю. Майчук, заведующий отделом, занялся терапевтическим сопровождением микрохирургического процесса, диагностическим сопровождением, от первого контакта до выписки больного. Он должен нам сказать: «Таблетка – стоп, идет нож, нож – стоп, начинаем капать капли». То есть не просто терапевтическое отделение, которое прекрасно капает капли, а отдел, который разрабатывает тактику и стратегию безопасности больного до, во время операции и в послеоперационный период.
То есть мне нужно от вас хорошее, фундаментальное выступление. Мы должны убедить офтальмологический мир в том, что проблема, действительно, существует...
Л.С. Тумар: Спасибо всем за интересную беседу.
Материал подготовила Л.С. Тумар
Страницы: 1 2