— В настоящее время Глутоксим используется при лечении туберкулеза глаз?
— Да. Он используется. И в этом плане диссертация была полезной. Но мы столкнулись с одной проблемой. В настоящее время в России разрешено исключительно внутримышечное введение Глутаксима. В диссертации О.Г. Ионовой и в ряде других научных работ, созданных при моем участии, доказывается целесообразность парабульбарного введения препарата. К сожалению, такой возможности сейчас нет. Мы столкнулись с целым рядом бюрократических проволочек, преодолеть, которые, увы, не удалось.
Но в эксперименте было показано, что даже внутримышечное введение позволяет сохранить пигментный эпителий в перифокальной зоне. Поэтому в ряде случаев применение этого препарата согласно инструкции тоже приносит пользу при туберкулезе глаз, одновременно этот препарат и защищает печень от вредного влияния туберкулостатиков.
Очень интересная работа была проведена совместно с институтом физиологии им. И.П. Павлова. Разработанный ими препарат обладал выраженным анальгезирующим действием. Абсолютно случайно было выявлено, что в его присутствии на эксплантатах ткани сетчатки 10-12-дневных куриных эмбрионов резко увеличивается зона роста клеток пигментного и нейроэпителия сетчатки. В дальнейшем исследования были осуществлены на кроликах с моделью туберкулезного хориоретинита, и также доказана способность препарата, который уже получил название Аноцептин, защищать сетчатку (патент, кандидатская диссертация А.В. Карецкого).
Кроме того, методы введения изониазида были изучены в диссертационном исследовании Е.Н. Ляненко, частота токсического действия этамбутола на диск зрительного нерва и нейроэпителий сетчатки — в диссертационном исследовании С.Г. Поповой, взаимосвязь туберкулез глаз и патологии сердечно-сосудистой системы — С.Н. Николаевой. Иммунологические исследования и эффективность беталейкина (врач М.В. Соловьева), касающиеся туберкулеза глаз, были выполнены совместно с институтом особо чистых препаратов.
— Валентина Михайловна, чтобы лучше понять специфику Вашей работы, не могли бы Вы представить историю какого-либо пациента? Вы ведь занимаетесь не только научной работой, но и ведете консультативный прием.
— Мужчина, 21 год, петербуржец, постоянно проживающий в Швейцарии, обратился в одну из городских офтальмологических клиник по поводу снижения остроты зрения. На вопрос о сопутствующих заболеваниях пациент ответил, что с пяти лет страдает от астмы, вынужден регулярно пользоваться ингаляторами. Коллеги-офтальмологи направили его ко мне, в отделение туберкулеза глаза НИИ фтизиопульмонологии, где я тогда работала. В нашем отделении ему был диагностирован туберкулез глаз. Коллеги-фтизиатры определили, что он также страдает первичным туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.
Пациент и его родители очень удивились, так как они были убеждены, что эта болезнь поражает исключительно социально незащищенные слои населения. Мол, юноша из обеспеченной, благополучной семьи, много лет живет в процветающей Швейцарии.
Какой здесь может быть туберкулез?.. Но мы убедили пациента и его родственников, что диагноз правильный и однозначный. В его собственных интересах немедленно начать лечение.
Результат нашей совместной работы: уже через месяц приема противотуберкулезных препаратов полностью и безвозвратно прошли проблемы с дыханием. Острота зрения тоже постепенно восстановилась.
— Почему же швейцарские медики «прошляпили» туберкулез и перепутали его с астмой?
— Я не хочу «кидать камень» в огород зарубежных медиков. В связи с благополучной эпидемиологической обстановкой они уже «забыли» про туберкулез. Такие ситуации, к сожалению, происходят нередко. У нас в России тоже бывают врачебные ошибки. Следует отметить, что в зарубежной литературе в прошлом публикаций по туберкулезу глаз было очень мало. Для всех инфекционных заболеваний выявление инфекционного агента или характерных гистологических признаков является абсолютным диагностическим критерием.
Поэтому публикации были посвящены в основном туберкулезу вспомогательных органов глаза: туберкулезу слезной железы, слезного мешка и т.п., то есть когда можно сделать биопсию и высеять микобактерию. Сейчас ситуация изменилась с открытием полимеразной цепной реакции (ПЦР), с помощью которой можно, используя мизерные количества материала, выявить ДНК любой бактерии, вируса, грибка…
Более 50 работ за последние три года появилось о туберкулезе глаз, установленном благодаря ПЦР в авторитетных зарубежных источниках. В СПбНИИФ существует такая лаборатория. Еще в 1999 году нам удалось у пациента доказать туберкулезную этиологию периферического увеита с помощью ПЦР. В те годы научные исследования провести не удалось из-за отсутствия финансовых средств у института. Ну а сейчас — нет научной группы.
— У Вас во врачебной практике были случаи, когда Вы сомневались в постановке диагноза?
— Врач всегда в той или иной степени должен сомневаться и постоянно себя перепроверять. Ведь мы работаем с людьми.
Поставив диагноз «туберкулез» любой локализации, тем более туберкулез глаз, мы «обрекаем» больного на длительный основной курс, который по Приказу № 109 МЗ РФ может длиться 6-8 месяцев, затем на противорецидивные курсы по 1-2 месяца еще 2-3 года. При этом этиотропное лечение включает в себя несколько туберкулостатических препаратов, имеющих побочные эффекты, влияющие главным образом на печень и периферическую нервную систему, в том числе зрительный нерв и сетчатку.
Отсюда становится очевидна чрезвычайная ответственность в принятии такого решения. Поэтому диагноз никогда не ставится по одному критерию. Существуют система диагностики и алгоритм лечебных мероприятий, которыми руководствуются все фтизиоофтальмологи. Чтобы достичь положительного результата лечения, невозможно использовать только антибактериальные препараты у больного увеитом любой этиологии, в том числе туберкулезной. Следует назначать все известные виды патогенетической терапии, в том числе гормональной, ангиопротекторной, дегидратационной, иммуномодуляторной и т.п.
Но нужно четко знать сроки и продолжительность ее назначения. После стихания активности туберкулезного процесса довольно часто на первый план выступает вторичная хориоретинальная дистрофия, которая очень напоминает возрастную макулодегенерацию (ВМД) и требует порой тех же терапевтических подходов. Необходимо усилить дедистрофическую терапию.
В случаях ВМД пигментый и нейроэпителий разрушается вследствие возрастных особенностей, а после туберкулезного процесса эти структуры разрушены за счет воспалительной реакции.
— А нельзя соединить два метода лечения: одновременно производить питание сетчатки и вести борьбу с очагом туберкулезного воспаления.
— Так и происходит. Только в разгар туберкулезного воспаления с выраженным отеком тканей, ретинопротекторы, ангиопротекторы и др. не работают. Необходимо сначала провести мощное противотуберкулезное лечение. А как только снизится активность, сразу начать применение патогенетических средств, в том числе лазерную коагуляцию хориоретинального очага.
— Что можно посоветовать врачам и пациентам в случаях неясной этиологии?
— При таких болезнях (с неясной этиологией) возможно не только симптоматическое лечение, но и пробная терапия. Если подозревается туберкулез глаз по клинической картине, но введение туберкулина не вызвало очаговой реакции, нужно провести пробное лечение только туберкулостатиками, отменив другие препараты. Если у пациента туберкулез глаз, мы не получим эффект через 2-3 дня, но не будет и обострения.
Учитывая, как непросто попадают лекарства в очаг, в силу его строения, ожидать терапевтический эффект можно не раньше через две-четыре недели. А если это не туберкулез, мы получим ухудшение через два-четыре дня. В этом суть пробного лечения при любом заболевании. К сожалению, увеиты неясной этиологии, несмотря на множество новых, эффективных способов диагностики, по прежнему составляют от 40% до 60 %. Предлагаемые современные методы пока еще остаются дорогостоящими. Их применение в противотуберкулезных учреждениях в настоящее время не всегда возможно.
— Валентина Михайловна, чем Вы любите заниматься в свободное время? Как отдыхаете?
— Раньше я любила путешествовать. Но сейчас предпочитаю проводить время дома и на даче. Я — собаковод с большим стажем. Дома живет такса. Огромную радость доставляет общение с сыном и внуком. Мы живем раздельно, но всегда ждем встреч друг с другом.
— В газете «Поле зрения» мы часто спрашиваем героев интервью об их жизненном девизе. Он у Вас есть?
— Наверное, я бы говорила не о девизе, а о жизненном принципе. Я всегда спешу жить, боюсь что-то пропустить, опоздать. Многочисленные пациенты, для которых я работаю, дают сильный стимул не уходить на покой. Продолжаю верить, что у меня все еще впереди….
В заключение хотелось бы сказать, что мне очень повезло в жизни. Как говорит мой сын, я вытащила счастливый лотерейный билет. У меня были прекрасные учителя, такие как лауреат государственной премии, профессор Э.Н. Беллендир, заслуженный деятель науки РФ, профессор Л.И. Балашевич. Меня окружали удивительные и интересные люди, общение с которыми мне приносило всегда радость и счастье: Герой Социалистического Труда, профессор В.В. Волков, профессор А.С. Симбирцев, профессор Б.И. Вишневский, профессор А.В. Васильев, профессор Ю.М. Репин, профессор А.Н. Гришко, профессор Р.К. Ягафарова, к.м.н. В.М. Батаев и многие другие…
У своих дорогих учеников я тоже училась. Конечно, кафедра в моей жизни сыграла огромную роль. Кафедра офтальмологии — одна из старейших в нашей стране. 21 год я преподаю на кафедре офтальмологии, но, несмотря на большой срок, каждая лекция вызывает волнение и радость от встречи с врачами, ординаторами, аспирантами, студентами.
— Как известно, несколько лет назад произошло слияние вузовской кафедры офтальмологии Университета им. И.И. Мечникова и Медицинской академии постдипломного образования. Как эта реорганизация сказалась на Вашей работе?
— Это естественный процесс. Произошло объединение двух вузов, в каждом из которых действовала кафедра офтальмологии. Идея объединения состояла в том, чтобы под одной крышей соединить весь процесс медицинского образования: работу со студентами, клиническими ординаторами, а также деятельность по повышению квалификации врачей. Ведь врач должен учиться всю жизнь!
Кроме того, в состав сегодняшней кафедры вошла кафедра детской офтальмологии, что, несомненно, расширило возможности образовательного процесса.
В настоящее время объединенную кафедру возглавляет заслуженный врач РФ, член-корреспондент Военно-медицинской академии, профессор, д.м.н. Э.В. Бойко. В течение двенадцати лет он являлся начальником кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии, главным офтальмологом Министерства обороны РФ.
Огромный научный, лечебный, педагогический и организационный опыт Эрнеста Витальевича и его авторитет в профессиональном сообществе позволяют кафедре успешно решать поставленные перед ней задачи. Я рада, что также могу участвовать в этой работе.
— Что Вы могли бы пожелать редакции и читателям газеты «Поле зрения»?
— Газету я читаю давно. Нравится интеллигентная, корректная подача материала. Редакции могу пожелать: «Не сбавлять темпов! Продолжать освещать интересный, многогранный и прекрасный мир офтальмологии!» Всем читателям и сотрудникам редакции желаю здоровья и успехов в нашем общем деле!
Беседовал Илья Бруштейн
Фотографии Ильи Бруштейна и из архива В.М. Хокканен
ПОЛЕ ЗРЕНИЯ №2/2019
