«Интеллигентная» болезнь
— Валентина Михайловна, мы подробно освятили общие вопросы, связанные с туберкулезом. Давайте теперь поговорим о туберкулезе глаз.
— Все те признаки и особенности туберкулеза, которые мы упомянули в первой части нашей беседы, относятся и к туберкулезу органа зрения. Но у туберкулеза глаз есть и своя специфика. Туберкулезное поражение глаз, в отличие от легочного туберкулеза, трудно поддается диагностике. Как правило, диагноз ставится по нескольким признакам, которые разделяются на основные и вспомогательные.
— Как обычно происходит диагностика туберкулеза глаза? У пациента обнаружили легочный туберкулез и направили его на обследование к врачу-офтальмологу?
— Часто так и происходит. Но хотелось бы сделать одно пояснение. Пациента с легочным туберкулезом целесообразно направлять не к врачу-офтальмологу общего профиля (хотя и он в крайнем случае может и должен помочь!), а к фтизиоофтальмологу. Это особая специализация в офтальмологии.
Такие специалисты, как правило, работают в противотуберкулезных учреждениях (диспансерах, стационарах, санаториях). Впрочем, к сожалению, во многих регионах фтизиоофтальмологов нет. Тогда на помощь приходят офтальмологи общей практики. Именно поэтому на нашей кафедре этой проблеме уделяется большое внимание.
— А врач-фтизиатр не может «справиться» с туберкулезом глаза?
— Нет. Врачи-фтизиатры, как правило, занимаются только легочным туберкулезом. И работы у них достаточно! Но задача фтизиатра состоит в том, чтобы направить пациента к своим коллегам, провести полное обследование. Если туберкулез возник не только в легких, но и в других органах, то для его лечения существуют соответствующие специалисты: фтизиоурологи, фтизиогинекологи, фтизиоостеологи и т.д.
Фтизиатру необходимо учитывать результаты работы своих коллег. Например, у пациента наряду с легочным туберкулезом обнаружен и туберкулез глаз. Это означает генерализацию туберкулеза.
— Что такое «генерализация»?
— Генерализация — этот термин во фтизиатрии обозначает локализацию туберкулеза в двух и более органах. Если имеет место генерализация, то и легочный туберкулез нужно лечить по-другому. Пациенту необходимо более интенсивное противотуберкулезное лечение.
К сожалению, не все фтизиатры это понимают. Порой наши коллеги рассматривают туберкулез глаз не как генерализацию туберкулеза, а как его осложнение. Но осложнение затрагивает тот же самый орган. Например, у больного легочным туберкулезом возник бронхит. Это типичное осложнение.
А если очаг туберкулеза появился в другом органе, например, в глазах или в почках, то это именно генерализация.
— Почему же происходят такие ошибки?
— Мне думается, что причина кроется в определенном снобизме и высокомерии некоторых медиков (не только фтизиатров). Врачи не всегда понимают ценность междисциплинарного взаимодействия. Фтизиатру кажется, что он знает о туберкулезе все и даже больше... Поэтому диагностическое заключение офтальмологов или фтизиоофтальмологов порой не учитывается должным образом.
Конечно, так не всегда происходит. Можно привести и много примеров успешной совместной работы фтизиатров, офтальмологов и других специалистов по внелегочному туберкулезу.
— При туберкулезе глаз другие органы всегда затронуты?
— Бывают самые различные ситуации. У некоторых пациентов туберкулезный очаг возникает только в глазном яблоке. У некоторых затронуты и другие органы. Но опасность и коварство туберкулеза, в том числе и туберкулеза глаз, заключается в том, что порой он не имеет характерной клинической картины, может протекать под «маской» какого-либо другого заболевания, и пациент вовремя не получает противотуберкулезного лечения.
— Давайте поговорим о том, как проявляет себя туберкулезный очаг в глазу?
— Если отвечать одним словом: непредсказуемо. В глазном яблоке может быть один туберкулезный очаг, может быть несколько туберкулезных очагов. От размера туберкулезного очага, его локализации, фазы активности воспаления всецело зависят зрительные функции.
Пока туберкулезный очаг находится в активной фазе, нужно проводить комплексное местное и общее противотуберкулезное лечение с применением этиотропной и патогенетической терапии. Это очень непростая задача. Многие туберкулостатики оказывают токсическое действие на сетчатку и зрительный нерв. Можно вылечить туберкулезное воспаление в глазу, но ухудшить исходное зрение, если не учитывать особенностей препаратов.
В противотуберкулезном стационаре фтизиоофтальмолог необходим еще и для наблюдения за лечением пациентов с «внеглазной локализацией» туберкулеза, чтобы вовремя отменить токсичный препарат.
Более чем в 90% случаев туберкулезные поражения глаз касаются поражения сосудистой оболочки и могут протекать в виде переднего, периферического и заднего (хориоретинита) увеита. Хориоретиниты встречаются наиболее часто (63-99%). Классическая локализация туберкулезного хориоретинита у взрослых пациентов — между диском зрительного нерва и макулой. В последние 20-30 лет отмечается высокая вероятность развития перифокального воспаления, по площади превосходящего собственно туберкулезное воспаление в несколько раз. А этот факт уже может снизить зрение до сотых.
Последняя локализация является наиболее распространенной и наиболее опасной. Может произойти поражение (разрушение) макулы с полной и безвозвратной потерей центрального зрения.
— Как избежать такого развития событий?
— Дать человеку гарантию успеха мы не можем (как и во многих других областях медицины). Важно подобрать и при необходимости скорректировать медикаментозное лечение. Если человек уже проходит лечение у фтизиатра (по поводу легочного туберкулеза) или у других специалистов (по поводу туберкулеза других органов), то фтизиоофтальмолог должен учитывать эти факторы при назначении новых препаратов. Лекарства должны не только сочетаться друг с другом, дополнять друг друга, но и не оказывать токсического действия на ткани глаза.
В глазу невозможно устранить туберкулезный очаг с помощью скальпеля. С появлением лазеров в медицине появились и новые методы лечения. Очень долго эти методы пробивали себе путь во фтизиатрии. Считалось, что применение лазеров будет только вызывать обострение и распространение туберкулезного процесса.
В 1982 году профессор (в то время — доцент) Л.И. Балашевич выполнил лазерную коагуляцию туберкулезного хориоретинита и получил ошеломляющий результат: очаг стал неактивным, уплостился, появилась пигментация буквально за три недели. Но фтизиатрам нужны были доказательства, что с помощью лазера можно устранить активное воспаление за столь короткий срок.
Для этого понадобились долгосрочные научные клинико-экспериментальные исследования. Это и явилось темой моей кандидатской диссертации. Для разработки способа, параметров коагуляции и доказательства преимущества метода лечения было использовано более 200 экспериментальных животных, было выполнено более тысячи гистологических и бактериологических исследований.
И только затем осуществили клиническую апробацию лазерной коагуляции у больных туберкулезными хориоретинитами.
Во многих случаях мы можем за одну-две процедуры полностью устранить туберкулезный очаг. Но даже если это сделать невозможно из-за размера очага и его локализации, лазерное лечение все равно является эффективным. Оно должно проводиться обязательно на фоне комплексной противотуберкулезной терапии. Говоря простым языком, лазер еще и помогает медикаментам «проникнуть в нужное место».
Когда туберкулезный очаг полностью устранен, противотуберкулезное лечение все равно нужно продолжать в течение длительного времени. Это необходимо для того, чтобы очаги не появились снова (и в глазу, и в других органах).
— Вы упомянули общую статистику туберкулеза. А насколько распространен туберкулез глаз?
— К огромному сожалению, достоверной статистики на этот счет нет. Некоторые эксперты считают, что это заболевание ежегодно выявляется у одного пациента на сто тысяч жителей, другие — у трех… В научной литературе можно встретить и другие цифры.
— Почему возникли такие большие расхождения?
— Основных причин две. Во-первых, имеют место трудности в диагностике. И далеко не все случаи туберкулеза глаз фиксируются. Во-вторых, это все-таки довольно редкое заболевание. Оно, увы, не воспринимается чиновниками и общественностью как социально значимое. В медицинском сообществе гораздо больше внимания уделяется легочному туберкулезу (в силу его большой распространенности). И в этой области мы более или менее имеем достоверную статистическую картину. Другие формы туберкулеза, в том числе и туберкулез глаз, изучены гораздо хуже.
Кстати, у туберкулеза глаз есть одна специфическая особенность, на которую обращают внимание и офтальмологи, и фтизиатры. Его нередко называют «интеллигентной» болезнью. Статистический портрет «усредненного» больного с туберкулезом глаз существенно отличается от портрета легочного пациента.
Туберкулез глаз почти не встречается у маргинальных слоев населения. Наоборот, он распространен у интеллектуалов с высокой зрительной активностью, с высокой нагрузкой на орган зрения. Среди наших пациентов преобладают научные работники, врачи, преподаватели, предприниматели и т.д.
Все эти люди ведут нормальный образ жизни, в материальном плане они обеспечены на среднем и даже высоком уровне. Они не входят в «группу риска». Высокая зрительная нагрузка является не последней причиной возникновения туберкулезного очага именно в глазном яблоке.
Это относится и к детям, которых родители — из лучших побуждений! — нагружали всяческими дополнительными занятиями: музыкальная школа, художественная школа и т.д.
— Вы упомянули трудности диагностики туберкулеза глаз. В чем они заключаются?
— Как я уже упомянула, было бы целесообразно, чтобы пациента, если есть такая возможность, направили к фтизиоофтальмологу, а не к офтальмологу широкого профиля. Почему это важно уже на этапе диагностики? Диагностика туберкулеза глаза строится на нескольких диагностических критериях, один из которых — туберкулинодиагностика.
Перед этим необходим офтальмологический осмотр и далее в таком же объеме необходим офтальмологический осмотр через 48 часов от момента введения туберкулина (или диаскинтеста). Сам процесс проводится в противотуберкулезном диспансере.
В принципе, для таких исследований существуют стандартные дозировки. Поэтому соответствующее направление может дать любой врач-офтальмолог. Но в некоторых случаях, исходя из клинической картины, целесообразно уменьшить дозировку туберкулина, чтобы не нанести ущерба пациенту.
В этих тонкостях и «особых случаях» коллеге, не знакомому со спецификой фтизиоофтальмологии, трудно разобраться, особенно при недостатке времени. А всем врачам приходиться работать в жестком временном лимите!
Туберкулез глаз — редкое заболевание. Многие коллеги сталкиваются с ним впервые в своей врачебной практике. Разумеется, принять правильное решение «новичку» гораздо труднее, чем человеку, ежедневно имеющему дело с подобной патологией.
Но дело не только в определении дозы туберкулина. Существует целый ряд диагностических методов. Нередко они применяются одновременно. И только по совокупности результатов нескольких исследований ставится диагноз.
— Не могли бы Вы представить некоторые методы диагностики туберкулеза глаз?
— В любом случае, все методы предполагают не менее двукратного проведения исследований. До введения туберкулина и после введения. Все методы основаны на том, чтобы проанализировать реакцию очага в глазу на туберкулин.
Это относится и к биохимическим исследованиям, и к флуоресцентной ангиографии глазного дна, и к ультразвуковой доплеографии. При ультразвуковой доплеографии измеряется скорость кровотока в сосудах сетчатки и хориодеи до ввода туберкулина и после него. Также можно диагностировать туберкулез глаз, изучая изменения поля зрения до и после введения туберкулина (цветная компьютерная кампиметрия). Все эти методы, проводимые в динамике, позволяют врачу более уверенно поставить диагноз.
Безусловно, большое значение в диагностике имеет обычный офтальмологический осмотр пациента. И здесь возможности фтизиоофтальмолога гораздо шире, чем офтальмолога широкого профиля! Фтизиоофтальмолог может сравнить клиническую картину данного пациента со своими прошлыми случаями.
Почему я так подробно останавливаюсь на этой теме? К сожалению, в последние годы в России число фтизиоофтальмологов, так же как и других специалистов по другим внелегочным локализациям туберкулеза, существенно сократилось. В Москве и Санкт-Петербурге такие специалисты есть, но в провинции ситуация близка к катастрофической.
Создается впечатление, что чиновники мыслят так: «Есть врачи-офтальмологи. Вот пусть они и лечат все глазные патологии, в том числе и туберкулезные». Но реальность состоит в том, что офтальмология имеет дело с огромным числом редких, трудно диагностируемых заболеваний. Нам действительно нужны узкие специалисты: и офтальмоонкологи, и глаукоматологи, и фтизиоофтальмологи.
Стремление к узкой специализации не связано с попыткой отказаться от «дополнительной нагрузки» или от освоения новых знаний, а обусловлено исключительно желанием помочь пациентам наилучшим образом и в кратчайший срок.
Как человек, занимающийся этой областью офтальмологии уже несколько десятилетий, могу сказать, что даже фтизиоофтальмологи порой расходятся во мнении, имеется ли у конкретного пациента туберкулезное или какое-либо другое поражение органа зрения. Почему же мы хотим «взвалить» груз принятия этих решений на коллег, не знакомых с туберкулезной спецификой?
К огромному сожалению, в России на сегодняшний день фактически не существует ни одного научного подразделения, занимающегося научными исследованиями туберкулеза глаз. Лечебное офтальмологическое отделение в Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульманологии есть, но научную группу, которую я возглавляла долгие годы, к сожалению, сократили, так же как и ряд других научных групп по внелегочным локализациям туберкулеза.
— Если у пациента обнаружили легочный туберкулез или другие формы туберкулеза, то ему всегда проводят полное обследование организма, чтобы выявить другие возможные очаги коварной болезни. Но, наверное, бывают и другие ситуации, когда туберкулезный очаг сначала обнаруживается в глазном яблоке, а уже потом пациент проходит обследование других органов и систем организма?
— Да. В этом заключается особенность туберкулеза как системного заболевания. Если где-то нашли один, пусть и самый небольшой очаг инфекции, то пациенту требуется полная и тщательная диспансеризация. Это же касается и детей в случаях виража или нарастания гиперэргической реакции на туберкулиновую пробу.
Бывают такие ситуации. У офтальмологического пациента диагностирован увеит. Он плохо поддается лечению. Тогда у моих коллег возникает необходимость исключить (или подтвердить) туберкулезную этиологию заболевания. И если туберкулез подтвержден, то, конечно же, необходимо обнаружить все очаги болезни, вне зависимости от того, проявляют ли они себя каким-то образом.
