— Андрей Владимирович, какой процент общего объема оказываемой медицинской помощи составляют платные услуги? Какие вопросы удается решить за счет привлечения внебюджетных средств?
— Процент небольшой, около 10%. Это не много, во многих клиниках платные услуги достигают едва ли половины объема медицинской помощи. В нашем случае все эти годы упор делался на обеспечение более адекватного финансирования по ОМС. Можно, конечно, поставить перед собой задачу заработать деньги, а можно — обеспечить максимальный доступ людей к качественной бесплатной помощи. Да, мы не заработали каких-то денег, но мы сформировали более адекватную, чем во многих других регионах систему работы в ОМС. Как следствие — доплата с пациентов нам либо вообще не нужна, либо нужна в крайне редких случаях, за какие-то дополнительные услуги. Понятно, что рефракционная хирургия стоит особняком, а по прочим видам хирургии по ОМС мы обеспечены очень качественными расходными материалами, многим пациентам доплачивать не имеет никакого смысла. За счет платных услуг мы пытаемся покрыть недостающие средства по бюджетному финансированию. Их нам недостает приблизительно раза в 1,5 на текущее содержание больницы, я уже не говорю о ремонте здания, техническом обслуживании оборудования, поддержании территории и т.д. На что-то бюджетных денег хватает, но часто приходится добирать за счет платных услуг.
— Вы частично уже ответили на мой очередной вопрос, и все-таки как Вы оцениваете взаимоотношения между больницей и фондом медицинского страхования? Все ли благополучно в этом отношении в Вашем регионе?
— Противоречия есть всегда, и в общем хорошо, что они есть. Нас «прессуют» в сторону понижения цены, а мы давим в сторону ее повышения. От нас требуют обоснования, мы обосновываем, нас критикуют, мы снова обосновываем, снижаем какие-то расценки, какие-то «продавливаем». В итоге это приводит к тому, что по большинству нозологий оплата по линии ОМС происходит в адекватных объемах. Объемы финансирования несколько меньше наших возможностей, мы могли бы делать не 15 тыс., а 20 тыс. операций. Взаимопонимание, назовем его «рабочим», с фондом и министерством приводит к тому, что можно с ними обсуждать нестандартные и довольно дорогостоящие вопросы, например, анти-VEGF терапии по линии ОМС. Когда мы посчитали клинико-экономическую эффективность, оказалось, что с точки зрения бюджета области затраты на сохранение качества жизни людей, то есть затраты на покупку луцентиса сравнимы или даже ниже, чем затраты, например, на кардиохирургию. То есть с позиции клинико-экономической эффективности даже такая дорогостоящая процедура, как анти-VEGF терапия в лечении ВМД, выглядит более предпочтительно, чем целый ряд популярных, не вызывающих сомнения видов лечения. Кардиология, онкология — это на слуху, более понятно на обывательском уровне. Но если посмотреть соотношение затрат и эффективности, офтальмология стоит на первом месте среди медицинских специальностей. Когда подобные вещи удается донести до людей, принимающих финансовые решения, они, перепроверив наши расчеты, порой принимают ответственные решения, которые мы приветствуем и с удовольствием воплощаем в жизнь.
— Хотя офтальмология пока не входит в число приоритетных направлений.
— И не скоро войдет, ведь «от катаракты не умирают», но… Насколько я помню, в журнале «Ophthalmology» за 2004 или 2005 год была опубликована статья, автор которой на основании многочисленных исследований приходит к выводу о том, что непрооперированная катаракта повышает вероятность смерти на очень существенный процент. Более того, есть понятие «сенсорная депривация», которая по цепочке вызывает деградацию всех сенсорных систем, и продолжительность жизни человека со сниженным зрением или сниженным слухом или обонянием начинает прогрессивно снижаться. И тем сильнее, чем сильнее депривация. Известно, что около 80% информации человек получает через зрение, отсюда следует, что сенсорная депривация за счет снижения зрения самая жесткая. Как следствие — самый высокий риск сокращения жизни связан с этим видом депривации. А если обратиться к экономике, валовый внутренний продукт страны зависит от качества жизни и от продолжительности жизни ее граждан. Высокая продолжительность жизни выгодна государству по многим статьям, даже не только с гуманитарной точки зрения, но и чисто по экономическим соображениям.
— Японцы, европейцы и американцы это поняли давно…
— Верно, но это отдельная тема.
— Успешно ли решаются ли в Самарской области вопросы материально-технического обеспечения медицинских учреждений?
— И да, и нет. Очень много сделано по программе модернизации, хочу поблагодарить за это наше министерство. За последние годы нам, действительно, удалось оснастить больницу очень хорошо. Однако не решен вопрос оснащения офтальмологических кабинетов в поликлиниках. Когда он будет решен, не знаю. Я, как главный специалист, постоянно оказываю давление на главных врачей, однако они находятся в стесненных условиях, но движение вперед заметно. Есть идея создания межрайонных консультативно-диагностических центров, можно оснастить их лазерами для оказания также и лечебной помощи. Во-первых, необходимо приблизить помощь населению, во-вторых, хоть как-то компенсировать недостаток технической оснащенности в медучреждениях районного уровня. Если жители Самары могут приехать к нам, то из отдаленного района это не всегда получится, особенно зимой.
Первая ласточка — мы оснастили отделение в Чапаевске, это практически наш филиал. Сам город небольшой, но интересный. К нему стекаются все дороги юго-западного транспортного «куста» Самарской области. Значительную часть жителей области можно лечить там. Мы установили в Чапаевске микроскоп, факоэмульсификатор, ОКТ, периметр, фундус-камеру. Через пару месяцев поставим лазер, и можно будет отлично работать. Помощь людям станет более доступная, и клинику немного разгрузим. Более сложные случаи будем, конечно, лечить здесь, в Самаре.
Проблема в том, что офтальмология — специальность, требующая больших вложений в оборудование. Одними лишь организационными мерами многие вопросы не решить, но что можно делать за счет организации, мы делаем. В прошлом и позапрошлом году провели несколько совещаний с врачами общей практики. Их в Самаре много и они с большим энтузиазмом откликнулись. Мы читали лекции, проводили практические занятия по офтальмоскопии, тонометрии. Надо продолжать эту работу, так как в какой-то степени врачи общей практики могут взять на себя функции офтальмологов.
— Вы сказали, что вынуждены оказывать давление на главных врачей клиник при решении вопроса об организации офтальмологических кабинетов. То есть, кроме трудностей финансирования, существуют и организационные проблемы?
— От главных врачей зависит вопрос перераспределения ставок, фонд заработной платы — это прерогатива главного врача. Если он не понимает сравнительную значимость пульмонологии, гастроэнтерологии и офтальмологии, наш долг ему напомнить и привести аргументы, которые бы позволили склонить чашу весов в пользу офтальмологии. Однако другие главные специалисты пытаются склонить чашу весов на свою сторону. Но в последнее время имидж офтальмологии удалось поднять на должный уровень.
— Иными словами, если главный врач дает добро, находятся средства оснастить кабинет всем необходимым, найдутся и специалисты, которые будут там работать?
— В общем, да. Но, к сожалению, это часто происходит в ущерб другой специальности за счет перераспределения средств. С одной стороны, я давлю на главных врачей, с другой — понимаю, в каком положении они находятся. Это всегда поиск компромиссного решения.
— Как Вы считаете, почему многие пациенты стремятся получить офтальмологическую помощь в федеральных медицинских учреждениях, а порой направляются за рубеж? В чем причина недоверия к врачам, работающим в районных поликлиниках и больницах?
— В других регионах, возможно, такое положение и существует, у нас — нет. Хотя, конечно, люди ездят за границу, но и оттуда к нам приезжают лечиться. Буквально пару недель назад был пациент из Италии, он был благодарен нашим врачам, его прекрасно прооперировали.
— Он специально приехал к нам на лечение?
— Да, в Самаре работали его знакомые, он навел о нас справки и решил, что здесь ему будет лучше, и не ошибся. Ему прооперировали катаракту на обоих глазах, все прошло замечательно.
В годы, когда у нас не было витреоретинального оборудования, мы были вынуждены отправлять пациентов в федеральные центры. Сейчас это касается онкологии и прочей «экзотики». Не скажу, что пациенты с большой охотой ездят в федеральные центры, многие готовы ждать, но лечиться здесь. Мы все-таки смогли заработать определенный авторитет у пациентов.
— Как Вы оцениваете уровень подготовки врачей-офтальмологов районных поликлиник и больниц Вашего региона? Как обстоят дела с кадрами в Самарской области?
— Проблемы есть, как везде, но пару лет назад начались подвижки в лучшую сторону. Готовим много интернов, но наметился разрыв: старое поколение уходит, новое еще «зеленоватое», в районных поликлиниках подавляющее большинство — врачи пенсионного возраста. Но в целом положение не хуже, чем в других регионах, а местами и лучше. Наверное, мы не все делаем, что могли бы, но стараемся.
Регулярно проводим образовательные мероприятия в виде конференций, круглых столов для офтальмологов. Возможно, у офтальмологов не хватает заинтересованности в результатах труда, с другой стороны, как оценивать эти результаты, я не совсем представляю. Давать оценку должен пациент. Только такая оценка будет справедливая. Мы, кстати, проводим социологические опросы. Результаты вполне приемлемые, но могли быть и лучше. Есть вторая кафедра глазных болезней, есть институт последипломного образования, проводятся регулярные циклы подготовки и переподготовки. Так что с кадрами, в общем, терпимо.
— Совсем недавно Вашими стараниями был организован НИИ глазных болезней. В чем была необходимость его открытия? В стенах клиники велась и ведется не только лечебная, но и большая научная работа. Однако появился научный институт, Вы его возглавили, с чем я Вас поздравляю. Но вопрос тем не менее остается.
— Создать НИИ глазных болезней — давнишняя мечта Тихона Ивановича Ерошевского. Уже было принято решение об организации института в Куйбышеве, но в последний момент его создание поручили Уфе. Здесь ситуация развивалась примерно так. Объем научных исследований, который проводился при Тихоне Ивановиче, был очень высок. У нас всегда принято активно участвовать в научной работе. А кафедра, хотим мы того или не хотим — это всегда ограниченное число ставок, недостаточное финансирование (кафедр в университете много), большое количество людей на кафедрах совмещают в больницах, а многие сотрудники больницы, которые могут, хотят и занимаются наукой, не вписываются в структуру кафедры. Всех пристроить на кафедру просто невозможно. С соискательством дела обстоят тоже не очень хорошо. Так что статус все-таки нужен. К тому же в Самарской области 12 (!) докторов медицинских наук по офтальмологии, из них 8 работают в больнице имени Ерошевского. Если мне кто-нибудь назовет еще одну областную офтальмологическую больницу, где бы работали 8 докторов медицинских наук, я буду очень благодарен. Иными словами, де-факто, по количеству докторов и кандидатов наук, научных работ мы уже давно были на уровне института. А вопрос качества научных работ меня сильно интересовал. В этом отношении я не всем был доволен, и надо было внести «свежую струю». Сам факт работы не на кафедре, а в НИИ дисциплинирует, накладывает дополнительную ответственность. Мы не стремимся особенно афишировать объем работы, кричать во весь голос об институте, постепенно все «дозреет». Пусть о нас судят по делам.
— В программе конференции стоит доклад к.м.н. И.О. Печерея из Москвы «Социально-правовые аспекты в медицинской деятельности». Почему Вы посчитали необходимым внести этот вопрос в повестку дня?
— Этим нужно заниматься постоянно, и чем дальше — тем больше. Требования к результатам лечения, к качеству жизни, качественной медицинской помощи у пациентов растут. Все наше общество стратифицировано, разделено на различные социальные слои, то же самое можно сказать и о пациентах. Существует сильное расслоение в их притязаниях, требованиях к качеству лечения. Врач, который в силу различных обстоятельств привык оказывать помощь не очень притязательным пациентам, сталкивается с неожиданной для него ситуацией, когда требования вдруг сильно возросли. И далеко не все медицинские работники готовы к таким изменениям. Возникают ошибки, а за ошибки в наше время приходится платить, и, видимо, чем дальше — тем дороже. К счастью, большого количества исков и судебных разбирательств у нас не было. Но по другим направлениям медицины в области ситуация достаточно напряженная. Врачи должны быть готовы к подобным изменениям, трезво оценивать ситуацию, понимать, на что можно рассчитывать, уметь ориентироваться в изменившемся мире. Таково требование времени. Если слухи оправдаются, и будет введено персональное лицензирование врачей, как в Америке или Европе, то врачи будут нести персональную ответственность за результат лечения. Сейчас отвечает пока больница. Юридические аспекты в этом направлении существуют: выбор тактики лечения, назначение лекарственных препаратов, тонкости информированного согласия, участие в клинических исследованиях. Все эти вопросы имеют серьезную юридическую подоплеку, а мы не всегда это понимаем. Нас просто этому не учили, а время требует.
