Интервью с главным офтальмологом Самарской области, главным врачом Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Ерошевского, директором Самарского НИИ глазных болезней СамГМУ, доктором медицинских наук, профессором А.В. Золотаревым.
— Андрей Владимирович, расскажите читателям «Поля зрения» об истории Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского. Какой вклад внесло Ваше учреждение в развитие отечественной офтальмологии в нашей стране?
— Я могу говорить об истории больницы, начиная с 1986 года, когда пришел работать медбратом в приемный покой. Правда, был эпизод, мне кажется, в 70-м году, связанный с больницей. Детский садик, в который я ходил, по субботам не работал, и моя матушка была вынуждена брать меня с собой на работу в больницу (прим. ред. — мама, к.м.н. Анна Ивановна Золотарева, работала на кафедре Т.И. Ерошевского, а затем главным врачом больницы). Я играл то в рентгенкабинете, то на 3-м этаже, то у Тихона Ивановича в приемной. Как-то секретарь дала мне пластилин, и я вылепил что-то буквально «микрохирургическое», чем вызвал фурор среди взрослых. По-моему, это был рыцарь сантиметра полтора в высоту, но с большим количеством мельчайших деталей. Как видите, микрохирургия началась уже тогда. Но это моя история.
А история больницы начинается в 1963 года, с трахоматозного диспансера и эпопеи ликвидации трахомы в Поволжье. Офтальмологов бросили на большую, важную работу, и опыт они приобрели колоссальный. Врачи рассказывали о выездах в глухие деревни, описывали во всех подробностях экспрессии фолликулов…
— …Когда белые халаты докторов становились красными от крови…
— Да-а, такие рассказы тоже были… Итак, опытные специалисты, с желанием работать, плюс кафедра глазных болезней, плюс непререкаемый уже в те годы авторитет Тихона Ивановича Ерошевского сделали свое дело: удалось уговорить нефтяников, строивших медсанчасть для себя, передать ее под глазную больницу. Насколько я знаю, это первая крупная офтальмологическая больница в стране. До того были или институты, или отделения в областных клиниках. Очень скоро здесь же в больнице было организовано первое детское специализированное отделение, проблемная лаборатория по глаукоме и далее по списку…
— Пожалуйста, представьте Ваш коллектив. Хотелось бы, чтобы Вы рассказали и о ветеранах, и о молодых сотрудниках. Какие офтальмологические операции они проводят? Сколько операций выполняется в течение года? Сколько амбулаторных консультаций проводится?
— В год мы принимаем более полумиллиона человек, лечение в стационаре проходят более 15 тысяч пациентов. Коллектив интересен тем, что, слава Богу, есть еще люди, которые начинали с Ерошевским, которые олицетворяют собой традиции, заложенные еще Тихоном Ивановичем. Одна из таких традиций, основ нашей работы — трепетное, предельно человечное отношение к нашим пациентам. В больнице правит академический (не технологический, а именно академический) подход к работе.
— Что это значит?
— Я постоянно требую от сотрудников создать максимально благоприятный психологический климат вокруг каждого пациента, вокруг каждого врача, на каждом рабочем месте, но, в первую очередь, вокруг пациента. Человек должен понимать, что если он пришел к нам с проблемой, то мы ее будем решать всеми доступными нам средствами. Другой вопрос — сможем ли мы ее решить, позволят ли технологии или само заболевание? Бывает, человек выписывается со 100% зрением, при этом недоволен и готов жалобу написать, а бывают и ситуации совсем другого рода. Года два назад хорошо помню, у девочки лет пяти была ретинобластома на одном глазу, и диагностировали на втором. Можете себе представить состояние родителей — кошмар… Мы собрали консилиум, долго обсуждали что делать. Органосохранная операция в данной ситуации была, к сожалению, невозможна. Мы буквально всех подняли на ноги, со всеми проконсультировались, привлекли иностранных коллег — бесперспективно, только энуклеация. Коллектив детского отделения в конференц-зале буквально обливался слезами, мама и папа в полуобморочном состоянии. Но я никогда не забуду, как родители этой девочки в письме министру здравоохранения области выразили трогательную благодарность нашим врачам, после того как мы вынуждены были провести энуклеацию. Называется «вылечили» человека. Трудно себе представить, как невыносимо тяжело нам было.
Чувство психологической ответственности за пациента, конечно, помогает нам делать свое дело. Так хочется сделать больше, чем позволяют реальные условия!
— Видимо, в подтверждение Ваших слов сегодня утром я видел, как в Вашу приемную вошли два совсем не молодых человека. Их внешний вид говорил о том, что они не из властных структур, не бизнесмены, а простые граждане, пенсионеры. Они сказали, что направляются к главному врачу, который назначил им встречу на этот час. Я это говорю к тому, что далеко не везде руководители клиник, институтов принимают простых смертных «с улицы».
— К сожалению, я не могу уделять лечению больных столько времени, сколько бы мне хотелось. А с другой стороны, за все сложные случаи я несу ответственность в первоочередном порядке. Это может быть с тактической точки зрения нестандартный случай, а может быть жалоба. То есть все сложные, а порой конфликтные ситуации приходят ко мне. Кроме того, у меня осталось еще несколько диспансерных больных, которых я продолжаю вести. Я начинал с ними работать уже давно, а теперь просто по-человечески не могу их бросить.
— Наиболее распространенной причиной слепоты и слабовидения в развитых странах, в том числе и в России, является глаукома. Расскажите, пожалуйста, о глаукомных исследованиях, проводимых в Вашей клинике.
— Глаукома — наш конек со времен Тихона Ивановича Ерошевского, со времен создания проблемной лаборатории. Это — Римма Петровна Шикунова, Нонна Владимировна Панормова, Наталья Ильинична Затулина, Людмила Георгиевна Сеннова. Все, что было создано в те годы, особенно по морфологии, представляет собой фундамент, на котором можно сделать очень многое. Я долго работал в глаукомном отделении. В свое время меня безумно впечатлили с эстетической точки зрения непроникающие операции. Захотелось сделать — получилось на удивление удачно.
Помню очень интересный момент во время проведения одного из заседаний Самарского научного общества офтальмологов: я выступаю с сообщением о том, как красиво и эффективно можно делать непроникающие операции, а наши морфологи начинают меня пытать: что именно я удаляю, на каких структурах проводится операция. Я описываю операцию так, как ее в свое время ее описали авторы. Меня критикуют, и я понимаю, что чего-то недопонимаю, не совсем в курсе ситуации. Начинаю читать и вижу, что это не я не в курсе, а никто не в курсе. Выяснилось, что топография трабекулярной системы написана очень поверхностно, к тому же противоречиво, причем в подавляющем большинстве руководств. В первую очередь потому, что когда описывали топографию и строение дренажной системы глаза (в 1912 году это впервые сделал Зальцман), офтальмологи не предполагали, что можно оперировать внутри этой структуры, на отдельных ее слоях. Сейчас хирургия достигла такого уровня, а представление о топографии у нас еще старое, вековой давности. Однако надо отдать должное Максимиллиану Зальцману, кстати, русский перевод его работы был сделан в 1913 году, ровно 100 лет назад. Это пособие до сих пор остается моей настольной книгой. Совершенно восхитительная работа по точности, обстоятельности. Многие современные морфологи не дотягивают до уровня этой книги.
С этого и начался мой интерес к морфологии. Выяснилось, что, кроме синусного оттока, можно посмотреть, как работает увеосклеральный отток. Потом выяснилось, что увеосклеральный отток сам по себе работать не будет, а только при условии активной аккомодации. А тут уже — полшага до глаукомы, до всех тех идей, которые мы высказывали в последнее время, а именно: о дисаккомодационной глаукоме, о роли увеосклерального оттока, о взаимосвязи гидродинамики с аккомодацией, о возможной роли пресбиопии как пускового механизма или даже одной из причин открытоугольной глаукомы. Логично предположить, что своевременно и правильно проведенная факоэмульсификация может вызвать радикальные перемены в течении глаукомного процесса вплоть до (как это ни крамольно звучит) полного излечения. Мы сейчас набираем статистические данные, но наши зарубежные коллеги по количеству нас опередили. Данные по нескольким сотням пациентов свидетельствуют о том, что факоэмульсификация может обеспечивать достаточно выраженный и длительный гипотензивный эффект. Но не у всех и не всегда. А у кого, когда и как, и что сделать для того, чтобы это было предсказуемым — этим мы сейчас активно и занимаемся.
— Еще одна весьма распространенная причина слепоты и слабовидения — офтальмологические осложнения при диабете. Какая научная работа проводится в этой области?
— В связи с длительным недофинансированием в самарской офтальмологии накопились большие проблемы. Хотелось решить все сразу, но решали поэтапно. Сначала мы взялись за глаукому, затем — за катаракту. Когда количество и качество проводимых операций достигли нормального уровня, мы подошли к диабету. Здесь также сложились и объективные, и субъективные предпосылки: появилось оборудование, удалось найти специалистов. Заведующая офтальмо-эндокринологическим кабинетом, Альфия Гумяровна Исхакова, по первому образованию эндокринолог, по второму — офтальмолог. Теснее стали наши контакты с эндокринологами, хотя они пока меня не устраивают, так как мы делаем больше шагов в сторону эндокринологов, чем они — в нашу сторону. Но под руководством Альфии Гумяровны работа кабинета систематизирована, речь сегодня идет уже о тысячах коагуляций. Совсем недавно мы делали в 3-4 раза меньше коагуляций, чем положено. Думаю, через 2-3 года мы выйдем на необходимое количество вмешательств. У нас есть 3 обычных и 3 паттерн-коагулятора, что почти достаточно для нормальной работы. Колоссальную помощь оказывают наши мобильные офтальмологические комплексы. Один из них также оснащен лазеркоагулятором, и мы оказываем помощь больным при диабетической ретинопатии в различных районах области, что находит у граждан положительный отклик. Плюс совершенно уникальная система Navilas, позволяющая проводить лечение диабетического макулярного отека на абсолютно новом уровне. У нас пока остается довольно серьезная проблема, накопившаяся из-за недостаточного количества проведенных лазеркоагуляций (у нас избыточное количество запущенных стадий диабета). Но за последние несколько лет после проведенной модернизации у нас нормализовалось положение с витреоретинальными рабочими местами, выросло вдвое количество хирургов, готовим новых врачей. Я думаю, в течение 2-3 лет мы снимем остроту проблемы. То есть по диабету дело пошло, можно так сказать.
— На базе Самарской клинической офтальмологической больницы располагается одна из наиболее известных в стране, единственная в Поволжье, лаборатория, где изготавливаются глазные протезы. Расскажите, пожалуйста, о ее значении в борьбе с анофтальмом.
— Лаборатория занимается не только косметическими протезами, но и лечебными, которые мы вставляем пациентам сразу после операции. Более того, нам удалось включить это в систему ОМС. Работа лаборатории ведется в тесном контакте с хирургами, которые готовят энуклеацию с учетом последующего протезирования. Мы работаем по программе протезирования инвалидов. В год 70-80 человек протезируется бесплатно, плюс индивидуальное протезирование на платной основе. Вопрос заключается в стоимости протезов, наличии художников. Конечно, хотелось бы придумать современную технологию типа цветной печати радужек. Но пока все делается вручную. Правда, все, что печатается, не настолько биологически совместимо и устойчиво. Думаем попробовать другие виды пластмасс. Мы уже перешли со стеклянных протезов на пластмассовые — в этом есть свои плюсы. Немцы, например, в некоторых своих лабораториях продолжают делать стеклянные протезы и гордятся этим. Но пластмассы все-таки лучше.
К нам приезжают из других городов, хотя объемы лаборатории не настолько велики, как следовало бы. С другой стороны, несмотря на очевидные достижения лаборатории, хотелось бы больше внимания уделять не коррекции анофтальмов, хотя в ряде случаев это крайне важно, а их предупреждению.
— Расскажите, пожалуйста, о Вашей клинической лаборатории, где проводятся уникальные цитологические и иммунологические исследования.
— Это — довольно давняя история. Без цитологии добиться успехов в лечении целого ряда заболеваний достаточно сложно. Тест-полоски на аденовирусный конъюнктивит удобны, но не во всех случаях дают желаемый результат. Не всегда без цитологии можно отличить хронический конъюнктивит от синдрома «сухого глаза». Без цитологии трудно себе представить работу, безусловно, это очень серьезное подспорье.
