Какую медицинскую помощь Вы оказали этой пациентке?
В первую очередь, мне надо было проверить, не затронуты ли глазные яблоки. Здесь была хорошая новость (если можно говорить о хороших новостях в этой ситуации) ‒ орган зрения не пострадал. Слёзный канал тоже не был повреждён. Она получила ножевые ранения верхнего и нижнего века. Я их зашил.
Одновременно со мной на шее зашивал рану сосудистый хирург. Требовалось участие и других специалистов.
С сотрудниками отделения после конференции «Общая и военная офтальмология»
В интернатуре и в клинической ординатуре Вы, в основном, занимались лазерной офтальмохирургией. Но этот случай показывает, что врач-офтальмолог должен решать самые разные задачи!
Так всегда и происходило! Как может быть иначе?! Уделяя большое внимание лазерной офтальмохирургии, я с удовольствием занимался и другими областями глазной медицины. И во время факоэмульсификации катаракты довелось ассистировать, и экстренную офтальмологическую помощь оказывал. Были жертвы ДТП, криминальных разборок, различных бытовых травм.
В жизни каждого учёного-исследователя огромное значение имеют кандидатская и докторская диссертация. Это важные вехи, определяющие как профессиональный, так и жизненный путь.
Кандидатом медицинских наук я стал в 2013 году, защитив диссертацию о моделировании внутриглазной хламидийной инфекции. Она моделировалась у кроликов. Таким образом, была получена важная информацию об особенностях течения этой болезни у людей.
Выражение «подопытный кролик» здесь можно понимать буквально. Кролики были и остаются важнейшими, незаменимыми помощниками врачей-офтальмологов! Моим научным руководителем был начальник нашей кафедры на тот момент, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, полковник медицинской службы, а ныне – директор Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» Э.В. Бойко.
Кстати, идея диссертации принадлежала именно Эрнесту Витальевичу, за что я ему очень благодарен. Это нередкий случай в медицине, когда научный руководитель формулирует основные идеи, ставит задачи, а молодой исследователь стремится самостоятельно эти задачи решить, одновременно повышая свою квалификацию в различных областях.
Например, работа над кандидатской диссертацией предполагала проведение многочисленных гистологических исследований. Необходимо было повысить свой собственный уровень при работе с микроскопом, а не надеяться на мнение специалистов со стороны.
В чём Вы видите значение кандидатской диссертации?
Кандидатская диссертация, это, в первую очередь, квалификационный труд, который показывает, что специалист достиг определенного уровня методичности и организационных способностей. Но, кроме того, в этой диссертации удалось показать роль хламидийной инфекции как потенциальной причины поражения сетчатки.
Как один из видов скрытой инфекции, хламидии могут длительное время пребывать в пораженной ткани вызывая её хроническое изменение. Поэтому, с одной стороны, необходимо победить инфекцию, а, с другой стороны, справиться с повреждениями, которые эта инфекция вызвала.
Не могли бы Вы рассказать о Вашей докторской диссертации?
Доктором медицинских наук я стал в 2021 году. Докторская диссертация посвящена использованию и внедрению системы навигационной лазерной хирургии «Навилас» (NAVILAS).
У меня сложилось впечатление, что существует принципиальная разница между кандидатской и докторской диссертацией.
Докторская диссертация не предполагает научного руководителя. Существует научный консультант. В моём случае эту роль любезно взял на себя начальник нашей кафедры, д.м.н., профессор А.Н. Куликов.
В чем заключается принципиальное отличие научного руководителя от научного консультанта?
Профессиональное сообщество предполагает, что соискатель научного звания «доктор наук» не нуждается в руководстве. Докторская диссертация ‒ это полностью самостоятельное, оригинальное научное исследование от первой до последней строчки. Но роль научного консультанта все равно важна с точки зрения «свежего» взгляда, который способен увидеть недостатки работы, не заметные автору.
Особое значение имеет именно оригинальность докторской диссертации и решение с ее помощью крупной научной проблемы. Докторская диссертация ‒ это «лицо» учёного, его «визитная карточка», квинтэссенция его идей.
Давайте подробнее поговорим о Вашей докторской диссертации. Какие идеи Вы хотели донести до своих коллег?
В 2014 году в нашей клинике появилась лазерная система «Навилас». Тогда это была одна из двух или трех подобных систем на территории России. Уже после нескольких месяцев работы мне стало понятно, что возможности системы огромны, её востребованность будет расти, и существует огромная потребность в подготовке фундаментальной научной работы, посвященной этой системе.
В это время материалов о возможностях «Навиласа», особенностях его работы на русском языке ещё не было. Но и в зарубежной научной печати их было крайне мало. Поэтому у меня не было сомнений в том, что будущая диссертация будет полезна не только для коллег-докторов, но и для организаторов здравоохранения.
Эта диссертация должна была стать прекрасным аргументом в принятии решения о закупке этой техники для ведущих офтальмологических клиник нашей страны. Этот план действительно удалось осуществить! «Навилас» сейчас активно применяют во многих регионах России, а популярность навигационного подхода в лазерной хирургии сетчатки неуклонно растет.
Перед началом работы я поделился своими мыслями с д.м.н., профессором А.Н. Куликовым. Алексей Николаевич полностью меня поддержал не только как начальник кафедры, но и как коллега ‒ лазерный хирург, использовавший «Навилас» в своей работе. Наши взгляды на перспективы этой системы полностью совпали.
Почему и Вы, и профессор А.Н. Куликов рассматриваете «Навилас» как «новое слово» в лазерной офтальмохирургии?
Ответ на этот вопрос может быть таким подробным, что займёт площадь всего номера газеты «Поле зрения». Но если быть кратким, то «Навилас» предполагает такую степень безопасности, такой уровень точности хирургического вмешательства, которые были невозможны при использовании прежних технологий.
«Навилас» существенно повышает безопасность и точность лазерных операций. Он минимизирует их риски. Кроме того, это важный шаг на пути к малоинвазивности. Система способна с предельной точностью, до десятых долей миллиметра, определить участок сетчатки, нуждающийся в лазерном воздействии.
Другой особенностью этой технологии является возможность отказаться от сложностей специального предварительного обследования. Ведь для того, чтобы проводить ряд лазерных операций на сетчатке нужно точно знать мишень лечения, которую не всегда видно при обычном обследовании. Ранее для определения мишени лазерного лечения использовали контрастную ангиографию, когда пациенту вводят краситель в вену и он показывает место, требующее лечения.
Но это не самая безопасная и к тому же трудоемкая технология. Сегодня с целью диагностики флюоресцентная ангиография практически не применяется – ее вытеснил другой неинвазивный метод – оптическая когерентная томография. Но вот планировать лазерное лечение с ее помощью еще никто не пробовал! И именно в этом заключается новое слово в лазерной хирургии – мы объединили преимущества оптической когерентной томографии и возможности «Навиласа»!
Навигационное лазерное лечение
Мне говорили, что «Навилас» в автоматическом режиме реагирует на малейшее движение глаз пациента. Это действительно так?
Эта информация полностью соответствует действительности. В любом случае, аппарат заранее моделирует (программирует) операцию, которую предстоит осуществить.
Что происходит дальше? Если во время операции пациент неожиданно моргнёт глазом или станет создавать какие-либо другие помехи для работы лазера, операция автоматически будет приостановлена.
Древний девиз «Не навреди!» в полной мере осуществлён при работе современной техники!
Не будет преувеличением сказать, что «Навилас» ‒ это искусственный интеллект в действии. Это аппарат, который позволяет не только составить план «идеальной операции», но и следит за тем, чтобы этот план был в полной мере осуществлён.
Вместе с тем, не следует думать, что подобная техника делает врача избыточным, ненужным! Наоборот, чтобы успешно использовать все возможности установки лазерный хирург должен обладать высокой квалификацией.
Истории пациентов
Не могли бы Вы привести несколько примеров использования системы «Навилас» в Вашей практической работе?
С удовольствием расскажу о нескольких своих пациентах. Мужчина 41 года обратился ко мне с жалобой на пятно в центре поля зрения. Оказалось, что в последние дни перед возникновением этой проблемы он находился в стрессовой ситуации, очень мало спал. У него было много работы, он пил по 5-6 чашек кофе с день.
Был поставлен диагноз: центральная серозная хориоретинопатия. Речь идёт об отслойке сетчатки в центральной зоне макулы. Я провёл исследование на оптическом когерентном томографе, где мы смогли определить, откуда именно из сосудистой оболочки поступает жидкость под сетчатку.
После того как проблемная точка была определена, мы запланировали лечение, а лазерная система осуществила несколько дозированных импульсов, чтобы её «запечатать». Этот процесс является совершенно безболезненным для пациента.
Человек начинает сразу хорошо видеть?
Довольно быстро он чувствует существенное улучшение зрения, но нужно подождать несколько недель, чтобы жидкость, которая уже находится под сетчаткой, впиталась. В любом случае, это лазерное вмешательство полностью восстанавливает зрительные функции. Никаких долговременных последствий для органа зрения пациента нет.
Дополнительного лечения после осуществления лазерного вмешательства не требуется. Каких-либо ограничений у пациента тоже нет. Проблема полностью решена, и пациент возвращается в нормальную жизнь!
Возможно ли повторение подобной ситуации?
Теоретически почти любая болезнь после выздоровления может вернуться. Об этом я тоже поговорил с пациентом. Гормоны стресса усиливают кровоток в зоне сетчатки, что и приводит к центральной серозной хориоретинопатии.
Чтобы избежать подобного развития событий, необходимо избегать перегрузок в личных и профессиональных делах. Замечательно, если каждый день будет включать в себя прогулки, занятия физической культурой и спортом в разумном объёме. Необходимо высыпаться, и сон обязателен в ночное время. Это залог здоровья!
А что делать в том случае, если человек, несмотря на все усилия, не может справиться со стрессом, побороть постоянное чувство тревожности? Этой ситуации не нужно стесняться! Самое разумное решение: не ждать ухудшения физического и психического состояния, а своевременно обратиться к психотерапевту. Именно с этим специалистом можно обсудить и образ жизни, и режим дня.
Мне хотелось бы привести ещё один пример из недавней практики. На приём пришёл мужчина 30 лет, профессиональный спортсмен. В спортивном зале, во время выполнения приседания со штангой, у него резко исчезли зрительные функции на одном глазу. Появилось чёрное пятно.
Проведя осмотр, я обнаружил, что произошло кровоизлияние. Кровь скопилась между сетчаткой и стекловидным телом.
Это происшествие могло быть связано с нарушением техники выполнения упражнения со штангой?
Проблема в другом! У меня были аналогичные случаи, когда у пациентов-мужчин происходили кровоизлияния во время натуживания, наивысшего напряжения. Например, у мужчины-грузчика однажды произошло кровоизлияние во время перемещения шкафа.
Это не значит, что этот пациент совершил какую-то ошибку и перемещал шкаф неправильно, но организм всё равно не выдержал такого напряжения. То же самое относится и к упражнениям со штангами или гирями. Например, если резко возрастает интенсивность тренировок.
В целом, силовые тренировки полезны для здоровья, но если спортсмен доходит до границы возможностей своего организма, происходят такие ситуации. Единственный выход ‒ снизить спортивные нагрузки, хотя бы на какое-то время.
В клинике с сотрудниками отделения
Каким образом Вы смогли помочь этому человеку?
После кровоизлияния у него образовался сгусток крови в глазу. Используя «Навилас», я совершил несколько лазерных импульсов, которые «прокололи» этот сгусток. Кровь ушла из центральной зоны, и зрение восстановилось.
Никаких последствий для зрительных функций этот случай для пациента не имел. Ему оставалось только подождать несколько дней, пока кровь резорбируется.
Ограничений по дальнейшим занятиям спортом у него не было, но, как было сказано выше, разумная осторожность никому не помешает. В том числе в физических нагрузках.
Хотел бы рассказать ещё об одном случае, иллюстрирующем, в том числе, психологические аспекты работы врача. Ко мне обратилась пациентка 56 лет с жалобами на мушки и вспышки перед глазами. Я обнаружил крупный разрыв сетчатки. Было проведено лазерное лечения. Всё прошло успешно.
Я рассказал пациентке об успешном результате операции, о том, что разрыв устранён, опасность отслойки сетчатки ликвидирована. Всё хорошо! Больше её не будут беспокоить ни мушки, ни вспышки!
В чём же тогда заключалась проблема?
Я обнаружил у этой пациентки сосуд, который «перекидывался» через разрыв и, по моим прогнозам, мог в ближайшее время разорваться. С точки зрения состояния органа зрения, этот разрыв не представлял ни малейшей опасности и не требовал какого-либо врачебного вмешательства. Ну, произойдёт разрыв ‒ надо будет просто подождать некоторое время пока кровь абсорбируется. На зрительные функции это никак не влияет!
Но я предполагал, что этот разрыв может нанести пациентке психологическую травму, вызвать у неё волнение, тревогу.
Это тоже очень важный аспект!
Конечно. Поэтому в беседе с пациенткой уделил много внимания этой ситуации, сказал ей, что, если разрыв сосуда произойдёт ‒ а это очень вероятно в ближайшее время ‒ ей не следует волноваться, предпринимать каких-либо действий. Можно продолжать жить спокойно и ждать пока кровь абсорбируется.
Пациентка Вас поняла?
К сожалению, даже самый опытный врач далеко не всегда может это определить. А многие пациенты склонны пропускать слова доктора мимо ушей. Особенно когда речь идёт не об их нынешнем состоянии, а о каких-то возможных событиях в будущем.
Как дальше развивались события? Через несколько дней сосуд действительно разорвался. Дама пришла ко мне на приём очень взволнованной. Её беспокоило, что зрение этого глаза пропало практически полностью, она стала просить меня как можно быстрее устранить эту ситуацию!
На отдыхе
Получается, что Ваши предупреждения во время прошлого разговора были безрезультатными?
Это нормально! Доктор должен быть к этому готов. Я ещё раз объяснил ей всю ситуацию, провёл дополнительный осмотр глазного дна.
Как я и предполагал, разрыв сосуда не представлял ни малейшей опасности и не требовал какого-то дополнительного вмешательства.
Я объяснил пациентке, что понимаю, что ситуация вызывает у неё чувство тревоги. Но как врач-офтальмолог могу ей дать стопроцентную гарантию, что это временное явление. Необходимо набраться терпения, успокоиться ‒ кровь абсорбируется, и она будет видеть как раньше!
Когда эта женщина уходила из кабинета, она уже была спокойна. И это меня не могло не радовать! Ведь работа врача ‒ это не только оказание специализированной помощи, но и способность найти нужные слова в беседе с пациентом.
Ещё одна история пациентки, которая в чём-то похожа на предыдущую, но имеет и свои особенности. Ко мне обратилась дама 60 лет, которая жаловалась на мушки и вспышки перед глазами, а также регулярные кровотечения.
С помощью системы «Навилас» я обработал разрыв сетчатки, а также нашёл «подтекающий» сосуд. И здесь была совершенно иная ситуация, чем с предыдущей пациенткой. В прошлом случае самым правильным решением было дождаться разрыва сосуда, что и произошло.
А «подтекающий» сосуд сам не разорвётся! Он может и дальше «подтекать» в течение длительного времени. Поэтому с помощью другого лазера я разрезал сосуд. Все проблемы, которые беспокоили пациентку, были устранены: её больше уже не беспокоили ни мушки, ни вспышки, ни кровоизлияния. Можно наслаждаться хорошим зрением!
Дмитрий Сергеевич, у Вас напряжённая, ответственная работа. Как Вы любите отдыхать? Как проводите свободное время?
Зимой люблю кататься на горных лыжах. В летнее время моя страсть ‒ вейкбординг. Это катание по воде на доске за тросом или катером-буксировщиком.
В межсезонье уделяю время тренажёрному залу, бассейну. Кстати, спорт очень помогает в научной работе. Для учёного важна возможность отключиться, сменить род деятельности. Благодаря спорту голова становится «чистой», возникает ощущение свободы, беззаботности. И в этом момент в голову нередко приходят интересные научные идеи!
Беседу вёл Илья Бруштейн
Фотографии из архива Д.С. Мальцева
Страницы: 1 2
