— Не могли бы Вы более подробно расшифровать термин «миопический периферический дефокус»?
— Действительно, в последнее время мы много обсуждаем этот вопрос. Постараюсь объяснить для всех понятными математическими терминами. Начну с того, что такое «относительный периферический дефокус». Это — алгебраическая разница между значениями рефракции на периферии сетчатки и в ее центре. Соответственно, относительный периферический миопический дефокус формируется в условиях, когда на периферии рефракция сильнее относительно центра. Все просто… Как появился этот термин? Впервые об этом сообщил Erth III с соавторами, который в эксперименте на мартышках показал, что в опытах с депривацией или индуцированием гиперметропического периферического дефокуса происходит формирование миопии и ее прогрессия. Аналогичные данные получили и другие исследователи в опытах на животных. В результате подобных экспериментальных работ ученые пришли к выводу о наличии местных механизмов регуляции роста глаза (можно сказать и рефрактогенеза).
Именно согласно этой гипотезе, периферический дефокус гиперметропического типа ускоряет развитие миопии, а миопического, наоборот, — тормозит ее развитие. Главную роль в регулировании роста глаза сегодня специалисты отводят именно периферии сетчатки.
Вроде бы решение проблемы миопии на поверхности. Но не все так однозначно. Интерес к миопическому периферическому дефокусу обострился, когда выяснилось, что применение ортокератологических (ночных) линз стабилизирует прогрессирующую миопию.
В качестве одного из возможных механизмов стабилизации рассматривается индуцированный ортолинзами относительный периферический миопический дефокус. И это действительно работает.
В МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца под руководством профессора Е.П. Тарутта в течение десяти лет наблюдали за пациентами с прогрессирующей миопией, которые пользовались ортолинзами. На основе анализа проведенных исследований, терапевтический эффект ортолинз был выявлен в 80%!
Несмотря на то что вопрос об участии периферического миопического дефокуса в стабилизации миопии не является 100% доказуем, а рядом исследователей даже отрицается, работы в этом направлении продолжаются. Производители контактных линз рапортуют об успешном применении бифокальных и мультифокальных контатных линз с центром для дали, а производители очковых линз сообщают об эффективном применении перифокального дизайна (Essilor) или циркулярного дизайна типа D.I.S.K. (Hoya).
— Значит, на сегодняшний день нет метода, который гарантированно остановит рост глаза, верно?
— Отсутствие полного понимания этиопатогенеза развития и прогрессирования миопии в настоящий момент не позволяет найти тот единственный способ, который гарантированно остановит рост глаза. Существующие на сегодня методы контроля пока не имеют достаточной доказательной базы, подтверждающие их 100% эффективность. К примеру, эффективность ортокератологического воздействия в России составляет 80,2%, а в среднем по миру на основе метаанализа всего лишь 45%. Примерно такая же картина наблюдается и при других методах контроля миопии. Интересную картину можно наблюдать по результатам применения низких доз атропина с целью стабилизации элонгации глазного яблока. Среднюю эффективность показывают 74%, это высокие цифры, однако в развитых странах эта методика практически не применяется. Кратко резюмируя вышесказанное, пока мы можем гарантированно подтвердить лишь то, что недокоррекция близорукости оказывает отрицательный эффект с точки зрения контроля миопии.
— Что изменилось за последние годы в методах контроля миопии? Ждать ли нам «революции»?
— Наверное, самым важным в последние годы является подтверждение стабилизирующего эффекта ортокератологического воздействия. Второе, но не менее важное, это постепенный и устойчивый рост количества подборов очков с полной коррекцией.
Революция, говорите?! Революция уже близко, близко! Это — мягкие контактные линзы с наведенным периферическим миопическим дефокусом. В качестве примера можно привести мультфокальные линзы с центром для дали и бифокальные линзы для контроля миопии, так называемые «дефокусные линзы». Хочется отметить, что последние были разработаны в России, в нашей Академии. Дефокусные линзы производятся как серийно (OKVision Prima Bio), так и индивидуально (OKVision IDCL), исходя из параметров глаза пациента.
— Другими словами, в Ваших линзах искусственным образом на периферии сетчатки формируется близорукость, для того чтобы глаз перестал расти?
— В принципе верно. Зона положительной аддидации в бифокальных линзах вызывает достаточный миопический дефокус на периферии в области 10-15 градусов от макулы. По факту мы получаем четкое изображение в макуле и индуцируем миопию на периферии, что влияет на on-off равновесие между центральными и периферическими отделами сетчатки. Реализация этого эффекта осуществляется посредством амакриновых клеток, 90% которых находится на периферии сетчатки. При суммировании потока визуальной информации от центральных и периферических рецепторов последние, доминируя, влияют на рост глаза, усиливая (гиперметропический дефокус) или уменьшая (миопический дефокус) его. Увеличение миопического дефокуса на периферии стимулирует высвобождение дофамина, что, в свою очередь, увеличивает синтез протеогликанов и укрепляет структуру склеры, вызывая замедление роста глаза. Это очень упрощенный механизм реализации эффекта наведенного миопического периферического дефокуса, вернее то, как мы сегодня его трактуем.
— Получается, что ортокератология и мягкие контактные линзы с наведенным миопическим периферическим дефокусом конкуренты?
— И да, и нет. Важно, что механизм реализации торможения близорукости и при ортовоздействии, и при применении бифокальных линз осуществляется в том числе и за счет наведенного миопического периферического дефокуса. Однако едва ли это один единственный механизм.
Про конкуренцию. Дети, использующие ортолинзы, получают возможность видеть днем без средств коррекции за счет модификации поверхности роговицы. Это дает им возможность вести активный образ жизни, заниматься спортом, больше находиться на воздухе и т.д. Поэтому с точки зрения «зрительной свободы» ортолинзы имеют преимущество. Бифокальные мягкие контактные линзы предназначены для дневного ношения, так как их эффект реализуется только в том случае, если линза находится на глазу. У бифокальных МКЛ есть свои плюсы: величина миопического периферического дефокуса не зависит от силы линзы (у ортолинз зависит), следовательно, мы ожидаем одинаковый эффект при любой степени миопии; линзы никак не влияют на профиль эпителия роговицы, так как эффект реализуется благодаря уникальному дизайну передней поверхности линзы. Важно и то, что эта линза плановой замены, что значительно снижает риск возникновения осложнений.
В целом же можно сказать, что оба продукта действительно работают в одной нише и конкурируют между собой — это с точки зрения бизнеса. А с точки зрения пациентов, наличие альтернативы и возможности выбирать — это существенный плюс.
— С какого возраста Вы рекомендуете ношение линз, или их назначение не зависит от возраста?
— Про возраст. Если миопия манифестирует в 6 лет, значит и назначать надо в 6, а если в 18, то назначать можно и в 18 лет.
Думаю, что коллеги согласятся, что чем раньше мы будем воздействовать любыми способами на прогресс миопии, тем больше вероятность, что в итоге степень миопии будет меньше и риск возникновения осложнений в будущем тоже. Так что не в возрасте дело.
— Ваш рассказ вселяет оптимизм, и все же, с какими сложностями Вы лично и Ваши коллеги офтальмологи могут столкнуться при назначении линз?
— Безусловно, мы отдаем себе отчет в том, что у автора методики всегда результаты лучше. И утверждать, что наш дизайн линзы — панацея от миопии было бы, по меньшей мере, нелепо. Это только один из многочисленных методов профилактики прогрессирования.
На наш взгляд, каждый офтальмолог должен разрабатывать комплекс мероприятий, например, оптические методы воздействия (ортокоррекция, бифокальные или мультифокальные МКЛ, перифокальные очки), плюс аппаратное лечение, плюс медикаментозное лечение, плюс гигиена зрения.
И так для каждого пациента с учетом показаний и противопоказаний, индивидуальной переносимости и др.
Про сложности: адаптация пациентов к затуманиванию зрения при пользовании МКЛ по периферии. При всей очевидности и прогнозируемости данной ситуации в единичных случаях даже при наличии показаний к назначению бифокальных МКЛ мы не рекомендуем их пациентам, так как велик шанс неадаптации. Высокие факторы риска: величина зрачка больше среднего в сочетании с возрастом старше 15 лет и полная коррекция сферическими мягким контактными линзами. Хочу обратить внимание на то, что все перечисленное не является противопоказанием к назначению линз. Если на прием пришел такой пациент, то врач уже понимает, что с адаптацией возможны сложности. И ориентирует родителей и самого ребенка на более длительный период адаптации (5-7 дней). Адаптировался — чудесно, нет — нужно искать другой способ. Отлично себя чувствуют в линзах на первом же приеме юные пациенты, которые раньше не пользовались никакой коррекцией или носили очки.
— Как узнать, что линза эффективна, как это поймут родители?
— Как это ни парадоксально, это продолжение ответа на предыдущий вопрос. Наличие размытого изображения по периферии, о котором нам сообщает пациент после аппликации линзы, подтверждает формирование достаточного миопического периферического дефокуса. Однако это только подтверждение, что дефокус есть, и то субъективное. А эффективность воздействия оценивается по следующим критериям: динамика изменений ПЗО глаза, объективная рефракция, показатели аккомодации: объем абсолютной, запас относительной аккомодации, задержка аккомодационного ответа. С этой целью нами разработан протокол ведения пациента, в котором мы фиксируем изменения выше перечисленных показателей и анализируем их каждые полгода. А потом обсуждаем полученные результаты с родителями.