Вам часто приходится сталкиваться с такими драматичными ситуациями?
К сожалению, часто. Специфика многопрофильной клиники состоит в том, что у нас часто лечатся пациенты с тяжёлой сочетанной патологией, с сопутствующими заболеваниями, которым не могут оказать полноценную помощь в специализированных офтальмологических клиниках. Именно к нам госпитализируются пациенты с диабетической ретинопатией, нуждающиеся в постоянном гемодиализе, а также пациенты с тяжёлой сердечно-сосудистой патологией и высоким риском осложнений.
Возможно, кто-то думает, что обилие «тяжёлых» случаев становится рутиной. Это не так! Всё равно встречаются ситуации, которые по своему драматизму выбиваются из общего ряда. Это не может не оставлять «зарубок на сердце».
Недавно я оперировал молодую женщину. 21 год. Семья попала в ДТП. Муж был за рулём. Его тоже доставили в нашу больницу, но спасти его, к сожалению, не удалось. Годовалый ребёнок погиб на месте… У пациентки были тяжёлые повреждения опорно-двигательного аппарата, ушиб головного мозга, серьёзные повреждения лицевого скелета и мягких тканей лица, а также проникающее ранение глаза с множественными стеклянными инородными телами и контузионное повреждение зрительного нерва. Этот глаз практически утратил зрительные функции. Второй глаз в аварии не пострадал.
Какую операцию Вы провели?
Когда позволило общее состояние пациентки, мы выполнили вмешательство, направленное на восстановление травматического отрыва верхнего века и удаление множественных стеклянных инородных тел мягких тканей лица, орбиты, а также вколоченных инородных тел в роговицу и склеру глазного яблока. Целью было минимизировать косметические дефекты и сохранить глаз, несмотря на низкие зрительные функции, вследствие контузионного повреждения зрительного нерва.
Для молодой девушки это особенно важно! С задачей нам удалось справиться.
В течение некоторого времени пациентка находилась в состоянии амнезии и не помнила, что с ней произошло. Но когда память стала к ней возвращаться, её первые вопросы касались судьбы ребёнка и мужа.
Как врачу ответить на эти горькие вопросы? Как подобрать нужные слова?
Это очень сложная задача. Медицинский персонал старался окружить пациентку заботой и вниманием, но мы посчитали правильным, чтобы горькую новость сообщил ей кто-то из близких людей. В этот момент ей было лучше побыть наедине с кем-то из членов семьи, который может помочь разделить внезапно обрушившееся горе…
Думаю, что без сопереживания, сочувствия к пациентам работать в медицине невозможно! Здесь нет разницы между врачом, медсестрой или санитаркой. Пациенты чувствуют, когда медики принимают их горе близко к сердцу. И они не менее благодарны за это, чем за оказанную медицинскую помощь!
Как сейчас работает офтальмологическое отделение? Какая у Вас хирургическая активность?
Офтальмологическое отделение является составной частью офтальмологического Центра ЛОКБ. Также в состав Центра входит консультативно-поликлиническое отделение, в котором работает 7 врачей-офтальмологов, возглавляемое Юлией Витальевной Вагиной. В отделении круглосуточного стационара работает более 40 сотрудников. Одиннадцать врачей-офтальмологов, восемь из них, включая меня, являются офтальмохирургами. Несмотря на солидный, на первый взгляд, состав, все отделения Центра работают «на пределе». Связано это и с эпидобстановкой, на фоне которой часть стационаров Ленинградской области не могут полноценно функционировать, и с ежегодным ростом количества обращений на фоне возросшей доступности к медийным источникам информации, а также в связи с увеличением продолжительности жизни. За год мы осуществляем более трёх тысяч хирургических вмешательств, из которых более 30% относятся к высокотехнологичным. Хотел бы отметить традиционно высокий уровень витреоретинальной хирургии при диабетической ретинопатии, тяжёлых формах отслойки сетчатки и патологии макулярной области органа зрения. Каждый год мы проводим около четырёхсот высокотехнологичных вмешательств на заднем отрезке глаза. К сожалению, с уходом Олега Алексеевича эти вмешательства в настоящее время осуществляют только два хирурга: Екатерина Сергеевна Кузнецова и я.
Хотел бы спросить Вас о катарактальной хирургии.
В 2012 году по инициативе О.А. Синявского при поддержке Комитета по здравоохранению Ленинградской области и руководства ЛОКБ реализован проект модернизации 7 районных офтальмологических стационаров. Результатом указанной модернизации у жителей Ленинградской области появилась возможность оперировать катаракту не только в ЛОКБ, но и в семи стационарах Ленинградской области: Всеволожске, Выборге, Гатчине, Кингисеппе, Киришах, Пикалёво и в Сосновом Бору.
Благодаря этому за год в Ленинградской области выполняется около семи тысяч факоэмульсификаций катаракты. В названных семи районах работают трудолюбивые люди, профессионалы своего дела, которые делают всё для развития своих клиник. В ряде стационаров области трудятся по два хирурга. В некоторых отдалённых районах Ленинградской области работает по одному врачу. Например, в Бокситогорском районе Павел Фёдорович Нугаев является и заведующим отделения, и хирургом, и врачом стационара, оказывающего круглосуточную экстренную помощь, и врачом поликлиники. И это не мешает ему выполнять около одной тысячи факоэмульсификаций в год.
На Ваш взгляд, потребность в таких операциях на сегодняшний день удовлетворена?
Сказать, что потребность в хирургии катаракты в Ленинградской области удовлетворена полностью, я не могу. Конечно, у нас нет сейчас очереди на хирургическое лечение в 3-5 лет, как это было 4 года назад. Но нам есть к чему стремиться. Могу с уверенностью сказать, что семи районных и межрайонных офтальмологических стационаров, а также ЛОКБ для Ленинградской области достаточно. Целесообразно развивать имеющиеся клиники. Необходима техническая модернизация хирургических стационаров с последующим штатным доукомплектованием, что позволит увеличить объёмы оказываемой помощи. Тандем хирургов районных стационаров и ЛОКБ – это сильная команда, способная справиться со многими задачами.
Одной из нерешенных проблем является создание 7 межрайонных диагностических центров (один из семи организован во Всеволожске) и переоснащение офтальмологических поликлинических кабинетов в большинстве районов Ленинградской области. К сожалению, на данный момент в 70-80% офтальмологических поликлинических кабинетах необходимое оборудование либо отсутствует вовсе, либо не функционирует вследствие износа.
С 2013 года, во многом благодаря инициативе О.А. Синявского, в отделении офтальмологии ЛОКБ внедрены органосохраняющие операции при увеальной меланоме как альтернатива брахитерапии и энуклеации глазного яблока при больших размерах опухоли. Офтальмологи в содружестве с радиологами и нейрохирургами из Российского научного центра радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова и Медицинского института биологических систем имени С. Березина осуществляют радиохирургическое лечение (гамма-нож) пациентов с увеальной меланомой или метастазами в хориоидею на установке Leksell Gamma Knife PERFEXION. Для всех граждан России это полностью бесплатно в рамках программы ВМП. Ежегодно 10-15 пациентов из Ленинградской области получают указанное лечение.
Как осуществляется взаимодействие офтальмологов, радиологов и нейрохирургов?
Задача врача-офтальмолога состоит в иммобилизации глазного яблока на время диагностики, планирования лечения и непосредственно радиохирургии. Иммобилизация глазного яблока достигается за счёт применения отработанной методики анестезии и наложения специальных швов на две или три мышцы глаза. Недопустимо, чтобы глаз сдвинулся во время процедуры даже на миллиметр.
Гамма-нож — это однократная процедура, которая позволяет добиться девитализации новообразования. Опухоль теряет способность к метастазированию и подвергается медленной резорбции. Применение данной методики позволяет выполнять резекцию девитализированных больших образований сосудистой оболочки глаза не увеличивая риск метастазирования после резекции опухоли.
При правильно выполненной иммобилизации глазного яблока лечение на аппарате Гамма-нож гарантирует высочайшую степень точности облучения на индивидуальные границы опухоли, не оказывая неблагоприятного воздействия на окружающие здоровые ткани.
Вы говорите об органосохранных операциях при увеальной меланоме. Значит ли это, что глаз уже утратил зрительные функции, и речь идёт исключительно о сохранении органа зрения?
Органосохраняющее лечение подразумевает сохранение глазного яблока и имеющихся зрительных функций. Данная методика позволяет сохранить глаз в 90-95% случаев. Раньше у нас были ситуации, когда пациенту необходимо было удалять глаз со стопроцентным (!) зрением. Но сейчас в этом нет необходимости.
Зрительные функции не страдают от облучения?
Сохранение зрительных функций зависит от локализации и размеров опухоли. Если опухоль затрагивает зрительный нерв, то в ряде случаев (но не в 100% случаев) это приводит к постепенному снижению зрения. Но если, скажем, новообразование обнаружено сравнительно далеко от зрительного нерва и не затрагивает макулярную область, то при правильном ведении пациентов зрение практически не страдает.
Мы ещё никогда не сталкивались с тем, чтобы пациент полностью потерял зрение после лечения. В любом случае, данная методика является эффективной и психологически комфортной для пациента, нежели энуклеация. Порой энуклеация всё равно применяется, но крайне редко – это несомненный прогресс.
Во многих регионах нашей страны наблюдается дефицит врачей-офтальмологов. Ленинградская область сталкивается с этой проблемой?
Должность главного офтальмолога области я занимаю сравнительно недавно. Поэтому, наверное, не могу дать исчерпывающего экспертного заключения. Но, на мой взгляд, наша область неплохо укомплектована врачебными кадрами. Конечно, важно не останавливаться на достигнутом. Необходимо проводить работу по подготовке молодых специалистов, передаче врачебного опыта. Но в Ленинградской области я встретил немало творческих, увлечённых людей, энтузиастов своего дела. Чтобы эффективно помогать пациентам, они готовы мириться и с небольшими зарплатами, и с другими трудностями.
В операционной
Какие у Вас планы как заведующего отделением и главного офтальмолога области?
Прежде чем говорить о планах, хотел бы напомнить, что это назначение произошло после безвременного ухода из жизни выдающегося человека, Олега Алексеевича Синявского, врача от Бога (именно так его называли пациенты!). Уход любого человека оставляет незаживающую рану, но, когда учителя, друзья, единомышленники покидают нас так рано – особенно тяжело.
Руководители Комитета по здравоохранению, с которыми я общался уже после смерти Олега Алексеевича, отмечали его профессиональные качества, энтузиазм и настойчивость в продвижении идей, направленных на развитие офтальмологической службы Ленинградской области. Он действительно был «танком», когда отстаивал интересы пациентов и продвигал проекты по модернизации областной офтальмологической службы.
О.А. Синявский остаётся для меня примером. Хотелось бы продолжить начатое им дело. Что мне представляется разумным и целесообразным? Я бы хотел внедрить на базе одного-двух хорошо функционирующих районных стационаров в ближайшие 2-3 года наиболее простые витреоретинальные вмешательства.
Одним из этих стационаров обязательно станет Всеволожская клиническая межрайонная больница. Отделение офтальмологии Всеволожской КМБ, возглавляемое Евгением Витальевичем Березиным, демонстрирует высокий профессионализм, оказывает качественную медицинскую помощь и стремится к непрерывному развитию. Надеюсь, что после проводимой в настоящее время модернизации отделения они смогут приступить к освоению витреоретинальной хирургии. Вторую клинику пока не готов назвать.
Ещё один проект, но касающийся ЛОКБ: внедрение технологий 3D-визуализации при хирургических вмешательствах. Это позволит хирургам отказаться от использования окуляров микроскопа. Врачу достаточно надеть специальные 3D-очки и посмотреть на монитор высоко разрешения. Качество изображения существенно выше, чем при получении изображения через привычные окуляры микроскопа. Благодаря применению цифровых систем удаётся работать с меньшим эндоокулярным освещением и тем самым снизить фототоксичность для тканей глаза.
Почему же тогда эти технологии пока не получили существенного распространения?
На самом деле они уже применяются. Если говорить о Северной столице, то в нашем городе это оборудование успешно применяется в Санкт-Петербургском филиале МНТК и в Военно-медицинской академии. На мой взгляд, оно имеет особую ценность для витреоретинальной хирургии.
Пока решения о приобретении этой техники ещё не принято, но надеюсь, что руководство ЛОКБ и Комитета по здравоохранению нас поддержат.
Также хотелось бы в ближайшие годы внедрить в ЛОКБ различные виды пересадки роговицы. Пока эти операции мы не проводим.
Областная больница, а также районные и межрайонные клиники – единая система. Наша задача – оказание современной, доступной, высокотехнологичной медицинской помощи максимально приближённой к месту жительства пациента, что является одним из важнейших факторов качества жизни в Ленинградской области.
Александр Сергеевич, у Вас есть жизненный девиз?
Раньше никогда не задумывался об этом, но попробую сформулировать свой девиз исходя из позиций моих учителей, которые они неоднократно мне озвучивали: «Человек должен много работать», «Мы непременно должны бороться со своей ленью» и «Пациенту никогда не должно быть больно!» Возможно, эти слова не вполне подходят для девиза, но они отражают суть работы врача, также как и медсестры / медбрата. В противоположность известному предрассудку, в медицине, в том числе и в офтальмологии, за редчайшими исключениями, практически нет болезненных процедур, обследований или хирургических вмешательств. В этом просто нет необходимости!
Опытный, думающий врач с хорошими мануальными навыками любую необходимую манипуляцию может и должен провести практически безболезненно. Если болевые ощущения возникли, то нередко они связаны с недостатком квалификации или отсутствием необходимого усердия. Если же врач не причиняет боли пациенту, то это один из признаков – хотя далеко не единственный! – настоящего профессионала.
Это, кстати, в полной мере относится и к стоматологии. Хотя некоторые пациенты думают, что эта область медицины по своей сути – болезненная... Но на самом деле хороший стоматолог сделает пребывание пациента во врачебном кабинете максимально комфортным. Также происходит и в офтальмологии.
Хотелось бы пожелать Вам успехов на этом пути!
В заключение я хотел бы поблагодарить своих коллег из ЛОКБ и районных стационаров Ленинградской области, Комитета по здравоохранению за поддержку с момента назначения меня на эту ответственную и непростую должность. Сложно всех перечислить по именам, но я благодарен каждому.
Давайте рассматривать нашу беседу как «вводную часть» публикации. Уверен, что мои коллеги из Ленинградской области смогут рассказать читателям газеты «Поле зрения» ещё много интересного!
Беседу вёл Илья Бруштейн
Фотографии из личного архива А.С. Головина
Окончание в следующем номере
№5/2021 ПОЛЕ ЗРЕНИЯ
Страницы: 1 2
