Коррекция аномалий рефракции в наши дни получила новое развитие в связи с появлением персонализированной абляции и персонализированных алгоритмов воздействия эксимерлазерного и фемтосекудного излучения на глаз пациента. К сожалению, приходится констатировать существование разрыва в практике российской кераторефракционной хирургии аномалий рефракции и зарубежном опыте с использованием новых технологий. Практически во всех развитых странах большая часть операций коррекции аномальной рефракции выполняется по аберрометрическим алгоритмам с использованием инновационных технологий.
 |
Михаил Дмитриевич Пожарицкий, доктор медицинских наук, профессор кафедры повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) Российской Федерации, руководитель курса кераторефракционной хирургии ФМБА. В 1990 году профессор М.Д. Пожарицкий получил европейский диплом и сертификат в Италии. Имеет свои клиники в Бари и Милане. |
С появлением нового оборудования и приобретением опыта работы, требующего от хирурга ювелирного владения техникой и глубоких знаний, разрабатываются интересные алгоритмы, в том числе и для фемтосекундных лазеров.
Редакция газеты «Поле зрения» попросила рассказать д.м.н., профессора Михаила Дмитриевича Пожарицкого об опыте работы по коррекции аномалий рефракции с использованием новейших технологий.
– Михаил Дмитриевич, что такое персонализированная абляция и каковы перспективы ее развития?
Коррекция аномалий рефракции в настоящее время получила новое развитие именно в связи с появлением персонализированной абляции и персонализированных алгоритмов воздействия эксимерлазерного и фемтосекундного излучения на глаз пациента. Что это такое? Это способ получить лучшую остроту зрения, снизить количество сферических аберраций высокого порядка, то есть улучшить коррекцию у каждого пациента, изучив его персональные данные. Иными словами, мы не используем унифицированный алгоритм лечения, а повышаем точность диагностики каждого, отдельно взятого клинического случая и разрабатываем алгоритм лечения на основании топограммы, аберрометрии и других методов исследования конкретного пациента. Безусловно, это требует дополнительного оборудования, дополнительной квалификации врача, времени, это в конце концов стоит дороже, и производители лазерных систем предлагают пакет по цене премиум класса, потому что новая технология дает лучший результат.
Курс кераторефракционной хирургии, Милан
Результаты нашей работы и зарубежных коллег и, прежде всего, бывшего главного офтальмолога ВВС США Стива Шалхорна показали, что использование новых технологий приводит не только к увеличению доли пациентов, достигших 100% результата, но и к значительному улучшению ночного зрения, контрастной чувствительности, к улучшению такого важнейшего параметра, как профессиональная пригодность.
На сегодняшний день, к сожалению, существует колоссальный разрыв в практике российской кераторефракционной хирургии аномалий рефракции и практики зарубежной. Практически во всех развитых странах, но и не только, например, в Турции, большая часть операций коррекции аномальной рефракции выполняется по аберрометрическим алгоритмам с использованием новой технологии.
Здесь я бы хотел подробнее остановиться на том, как мерить, что мерить, что необходимо учитывать при формировании этих алгоритмов. Персонализация хирургического подхода существовала всегда. Хирург, основываясь на осмотре пациента, всегда знал, где и как сделать разрез. Хороший хирург персонально для каждого пациента выбирает разрез сам, а не делает его так, как это изложено в учебниках для студентов. Также и роговица. Каждая роговица имеет свои аберрации, свою рефракцию, оси, толщины.
Самый простой способ персонализировать коррекцию – это изучить топографические параметры передней поверхности роговицы. Безусловно, с появлением нового оборудования, такого как сканирующие микроскопы типа Orbscan или Pentacam, мы имеем возможность изучить не только переднюю поверхность роговицы, ее аберрации, но также и заднюю поверхность роговицы, на которую влияют рубцовые, воспалительные изменения или изменения, вызванные ранее проведенной хирургией роговой оболочки.
Контактный интерфейс пациента фемтолазера Intralase IFS
Следующий по развитию способ – это общая аберрометрия или аберрометрия волнового фронта, которая обычно проводится на сенсорах Гартмана-Шэка. Параллельное направление, основанное на принципах скиаскопии, развивает фирма Nidek.Таким образом, мы с вами имеем возможность измерить аберрации или аномалии рефракции, формирующиеся в разных отделах глазного яблока. По технологии формирования этих персонализированных алгоритмов все производители лазерного оборудования сейчас дают уже готовый пакет.
Пожалуй, самой используемой в мире технологией является технология, предоставленная компанией Abbot Medical Optics на основе эксимерного лазера VISX S4 c фиксацией по радужной оболочке, с эффективной системой трекинга, с системой контроля циклоторсии и центроидного смещения зрачка. Один из наиболее точных аберрометров на сегодняшний день по исследованию общих аберраций – это аберрометр VASCA, который производит компания Carl Zeiss. Роговичные аберрометры – это Pentacam и Orbscan, которые используются в технологии WaveLight Alcon и Baush+Lomb. То есть все производители оборудования дают возможность врачам персонализировать лечение, коррекцию и получать лучшие результаты.
– Михаил Дмитриевич, как можно объяснить тот факт, что на Западе эта технология достаточно продвинутая, в то время как в России существует определенное отставание в использовании новых технологий. Как Вы считаете, с чем это связано: с нехваткой оборудования, с недостатком опыта у врачей или с тем и другим?
Контактный интерфейс пациента фемтолазера LDV ZIEMER
Да, безусловно, мы здесь отстаем. И отставание, прежде всего, связано с нехваткой в клиниках современного оборудования. Количество фемтосекундных лазеров, используемых в технологии FemtoLasik, в России явно недостаточное, так что говорить о массовости современной хирургии пока преждевременно. Но наши хирурги знают эти технологии, и в хирургии катаракты мы уже переходим повсеместно на имплантацию торических линз, на учет сильной оси роговицы для производства разреза роговичного канала при имплантации ИОЛ для снижения астигматизма. То есть уже на всей территории Российской Федерации ведется персонализация в хирургии катаракты, используются новые стандарты хирургии, материалов и интраокулярных линз.
В то же время незначительное предложение персонализированных алгоритмов, видимо, прежде всего, связано с низким бюджетом. При этом надо заметить, что цена на кераторефракционную хирургию в России значительно ниже, чем в Европе и в США. Но при этом пока, к сожалению, основная часть отечественных клиник не оснащена таким оборудованием.
Однако, насколько я знаю, за последние годы были куплены семь фемтосекундных лазеров, и это только начало. Думаю, что будущее коррекции аномалий рефракции – в улучшении как на этапе диагностики аномалий рефракции, так и при формирования лоскута роговой оболочки и эксимерлазерном воздействии на строму.
Первое – диагностика. Мы говорим о безусловной персонализации диагностики с созданием персонализированных алгоритмов для каждого пациента. Второе – использование новых механизмов формирования лоскута. На сегодня это только фемтосекундный лазер. То есть лоскут роговицы мы делаем той формы и там, где он нам нужен и таким образом увеличиваем биомеханическую стабильность и снижаем количество аберраций высшего порядка и сферических аберраций. Важнейший компонент вмешательства – это качество эксимерлазерного воздействия на строму роговой оболочки. Далее следует отметить важность контроля пациентов, обследования после операции. Вам может показаться странным, но мы недостаточно занимаемся пациентами после операции, мы их не обследуем. Как правило, сегодня причиной глубокого обследования пациента является его жалоба. На самом деле пациентов надо обследовать всех и полностью. В этом есть определенный резерв в улучшении нашей работы, кроме того, необходимо собирать статистику.
В Америке это непреложное правило и включается в протокол обслуживания пациента. Когда мы встречаемся с коллегами, часто приходится слышать: «Я сделал тысячу операций», «А я сделал пять тысяч». В этом случае мне хочется спросить: «А сколько ты обследовал пациентов после операции, какие у тебя данные, какие у тебя результаты?» Поэтому нам есть чему учиться у наших коллег из Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов, у наших коллег из Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов. Как вице-президент Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов хочу сказать, что программа послеоперационного обследования у нас есть. Мы разработали специальное компьютерное обеспечение, которое позволяет упростить систему заполнения клинических карт обследования, и я думаю, что медленно, но верно мы идем к европейским и американским нормам в хирургии коррекции аномалий рефракции, то есть к повсеместному использованию нового оборудования для диагностики, лечения и к использованию персонализированных алгоритмов коррекции.
Страницы: 1 2
