Где Вы точно являетесь специалистом с большой буквы, это лечение глаукомы. Двадцать лет назад Вы защитили докторскую диссертацию на тему «Современные технологии хирургического лечения тяжелых форм глаукомы». Какие технологии не потеряли актуальности?
Хирургия глаукомы и двадцать лет назад была актуальной, не потеряла своей актуальности сейчас и не потеряет ее еще очень долго. Это направление в лечении глаукомы действительно является моим любимым коньком, и я могу говорить об этом бесконечно долго. Суммируя все факты и знания по хирургии глаукомы, имеющиеся на сегодняшний день, могу сказать следующее. Во-первых, в настоящее время, к сожалению, отсутствует универсальная методика антиглаукомной хирургии, которая могла бы быть надежной, предсказуемой и безопасной. Несмотря на наличие различных устройств, резорбируемых, нерезорбируемых дренажей, рассчитанных на пролонгацию гипотезивного эффекта, нет никаких гарантий стабильности внутриглазного давления в течение длительного периода времени. Во-вторых, 100 лет назад, сегодня и в ближайшем обозримом будущем ВГД было, есть и останется единственным фактором, на который офтальмологи могут оказывать активное воздействие с целью затормозить прогрессирование глаукомы. Конечно, ведутся исследования, направленные на поиски возможностей прямой и непрямой нейропротекции для усиления гипотензивного эффекта, более надежного торможения прогрессирования болезни. Однако, манифестных, прорывных эффектов мы не наблюдаем, хотя определенные подвижки, безусловно, есть. Мы пока не знаем, что собой представляет данная болезнь, дискуссии на эту тему не затихают. Более того, классификации глаукомы, которой мы на сегодняшний день пользуемся, уже больше 50 лет. Она устарела, и ее необходимо пересматривать в соответствии с новыми требованиями, поскольку появились более совершенные методы обследования. Большая работа ведется со стороны Российского глаукомного общества. Ведется активная дискуссия, касающаяся патогенеза отдельных форм глаукомы. Существуют точки зрения (не скажу, что диаметрально противоположные), в значительной степени отличающиеся друг от друга, что говорит о том, что проблема, мягко говоря, очень далека от своего решения и находится в стадии накопления фактического материала. Его объем сейчас настолько велик, что осмыслить весь этот поток, сориентироваться в нем крайне сложно. Отсюда возникают определенные разночтения, сложности в диагностике, лечебной тактике. То есть проблема глаукомы – это крупная проблема. Общаясь с врачами, я всегда говорю, что глаукома для офтальмолога – это краеугольный камень, на котором оттачивается мастерство офтальмолога как диагноста, как врача-лечебника и как хирурга. Безусловно, мы должны учитывать системные факторы, способные влиять на возникновение и прогрессирование заболевания, однако основное наше внимание направлено на лечение глаза, где нам приходится сталкиваться со большими трудностями.
Стройотряд 2-й курс
Вы частично ответили на мой следующий вопрос, тем не менее я его задам. Появились ли за последние 20 лет новые технологии хирургического лечения тяжелых форм глаукомы, которые могли бы послужить темой для докторской диссертации?
Конечно! Сейчас новые технологии активно развиваются. За рубежом и частично у нас хирургия глаукомы постепенно переходит в коммерческую зону. Разрабатывается большое количество устройств различной направленности, которые, с одной стороны, отчасти делают вмешательства более безопасными, не влияют на повышение эффективности, но совершенно однозначно повышают их стоимость. Не секрет, что антиглаукомная хирургия сама по себе достаточно сложна, мало кому нравится, она менее предсказуемая, с более высоким риском осложнений, влекущих за собой снижение зрительных функций. При этом ее коммерческая стоимость чуть ли не порядок ниже хирургии катарактальной.
Как бы Вы могли объяснить столь невысокую коммерческую составляющую глаукомной хирургии? Тем, что глаукома – заболевание социально значимое, им страдают люди почтенного возраста, часто материально не обеспеченные? Или у Вас другие соображения?
На сегодняшний день в подавляющем большинстве случаев выполнение антиглаукомных операций не требует специфического оборудования и расходных материалов. Это стандартные операции: либо синустрабекулэктомия, либо вариант непроникающей хирургии, при этом материальные затраты на проведение самого вмешательства минимальны. Как правило, используются многоразовые инструменты, стандартная капельная анестезия и все. Отсюда – невысокая стоимость операции. Как я уже говорил, продвижение дренажей, различных устройств, резорбируемых веществ не столько повышают продолжительность гипотензивного эффекта, сколько направлено на частичное выравнивание огромного дисбаланса между факохирургией и антиглаукомными операциями. Во всяком случае складывается такое впечатление. Конечно, современные технологии антиглаукомной хирургии для человека, который много оперирует, представляют интерес, пробуждают желание сделать что-то новое, оценить преимущества, недостатки, эффективность, безопасность и т.д. Рутинная же практика, когда изо дня в день хирург выполняет одни и те же манипуляции, приедается.
Новые придумки возникали всегда и будут возникать в будущем. Любой нормальный человек старается совершенствоваться, он постоянно думает, как сделать лучше, безопаснее, как пролонгировать эффект хирургического лечения. В ряде случаев возникающие идеи реализуются, появляются новые методики, которые успешно работают на благо пациентов.
Что касается Вашего вопроса, могут ли накопленные за последние годы технологии антиглаукомной хирургии послужить темой для докторской диссертации, скажу, что их сейчас так много, что стоит только заняться. Только есть одно «но»: далеко не все любят это направление. Глаукома – хроническое заболевание. Если ты «приложил руку», человек на тебе «повисает» на всю оставшуюся жизнь. Лечения как такового нет, необходимо постоянно наблюдать пациента, следить за внутриглазным давлением, состоянием зрительного нерва, предпринимать в случае необходимости шаги, чтобы ВГД не «уходило за рамки». Хорошо, если один раз прооперировал и с пациентом расстался. А если второй, третий раз, куда он от тебя уже денется? И чем больше оперируешь, тем более многочисленная толпа ходит за тобой хвостом. Это больные тяжелые, сложные, фатальные. Ты знаешь, что болезнь неотвратимо приведет к полной, необратимой слепоте, и твоя задача заключается в том, чтобы не дать человеку ослепнуть до конца его жизни. К сожалению, далеко не всегда это удается. И многим докторам подобная перспектива не нравится. Действительно, нести такую ношу чисто психологически бывает очень непросто. Другое дело – катарактальные пациенты: встретились ‒ разбежались. И пациент доволен, и доктор сыт!
Как долго, на Ваш взгляд, «современные технологии» остаются современными?
Как говорят старцы, в последние годы время сжимается, ускоряется, и современные технологии все быстрее и быстрее сменяют друг друга. Еще совсем недавно ОКТ-технологии казались каким-то чудом, то сейчас раз в год, а может и чаще происходит смена модификаций оптической когерентной томографии. То же самое можно сказать о хирургии и обо всех аспектах медицины вообще. Однако, все относительно. Есть неустаревающая классика – синустрабекулэктомия, считающаяся «золотым стандартом» хирургии, с которой сравнивают все современные модификации. Есть непроникающая хирургия, которую в середине 1980-х годов предложили С.Н. Федоров и В.И. Козлов. Все другие методики являются в значительной степени производными от классики, направленные на увеличение безопасности, предсказуемости, пролонгации гипотензивного эффекта. Это касается и катарактальной хирургии. Можно вспомнить, с чего начиналась факоэмульсификация катаракты, каковы были результаты первых вмешательств, и сравнить с сегодняшним уровнем хирургии катаракты с точки зрения повышения эффективности, предсказуемости, снижения травматизма.
Офтальмология – специальность, высоко оснащенная с технической точки зрения. Как известно, лазеры впервые были применены именно в офтальмологии. В начале 1970-х годов М.М. Краснов и академик Н.Г. Басов разработали лазерную установку «Ятаган», которая впервые в мире была применена в клинической практике. Научно-технический прогресс с годами ускоряется, и сейчас в офтальмологии смена поколений диагностического, хирургического оборудования происходит с калейдоскопической скоростью, и кажется, что технологическое развитие носит уже не ступенчатый характер, а непрерывный.
Я ошибусь, если предположу, что совершенствование технологий происходит быстрее в области витреоретинальной, катарактальной хирургии, и менее заметно в хирургии глаукомы?
Дело в том, что витреальная хирургия в том виде, в котором мы ее знаем, по сравнению с антиглаукомной хирургией в ее нынешнем состоянии, это – маленький ребенок и взрослый человек. Глаукомная хирургия использовалась уже в XIX веке (В 1830 году шотландский офтальмолог W. Mackenzie выполнил склеростомию для улучшения оттока внутриглазной жидкости и снижения офтальмотонуса – mediasphera.ru). Витреальная хирургия появилась сравнительно недавно. Собственно витрэктомия, различные методики замещения стекловидного тела широко применяются только последние 20-25 лет максимум.
То есть, развитие витреальной хирургии имело под собой уже серьезную техническую базу?
Конечно. Витреретинальная хирургия без хорошей витреомашины в принципе невозможна, а в основе хирургии глаукомы ‒ только руки хирурга. В этом и заключается принципиальная разница: высокотехнологичное оборудование ‒ с одной стороны и инструменты, изобретенные в позапрошлом веке, – с другой. Отсюда – разница в стоимости операции, хотя оба вмешательства одинаково влияют на качество зрения и, следовательно, на качество жизни.
В недавнем интервью газете профессор С.Ю. Астахов привел одно из 10 правил хирургии глаукомы, которые сформулировал американский хирург-глаукоматолог Алан Шугар: «Вне зависимости от формы и стадии глаукомы, необходимо делать ту операцию, которой лучше владеет хирург». Вы согласны с позицией американского коллеги?
На сегодняшний день ресурс антиглаукомной хирургии в принципе достаточно широкий. Ресурсы какой-то конкретной клиники уже не такие широкие, если говорить, предположим, о дренажных устройствах или лазерных установках. В отдельно взятой клинике просто не может быть собрано оборудование на все случаи жизни. Конечно, определенные виды операций имеют достаточно строгие показания. Однако сложно не согласиться с американским коллегой: чаще всего и с максимально высоким результатом хирург будет использовать методику, которой лучше всего владеет. Это даже не обсуждается. Другое дело, например, непроникающая методика: она эффективна и наиболее безопасна, но не во всех случаях показана. А стандартная синустрабекулэктомия – вмешательство более рискованное, поскольку сопровождается относительно высоким процентом осложнений, поэтому хирурги ее не сильно любят ‒ является универсальной методикой при любых формах глаукомы. Конечно, любой хирург на вопрос о своих предпочтениях назовет ту или иную операцию, но только потому, что владеет ей лучше.
А доктора боятся признаться, что какую-то операцию он делает лучше, а какая-то получается хуже?
Как Вас сказать... Если честно, да, боятся. Здесь имеет значение человеческое отношение к себе как к специалисту. «Я же профессионал, как же я могу делать что-то хуже? Нет, я все делаю хорошо». Как говорил Козьма Прутков: «Специалист подобен флюсу, полнота его одностороння». Что-то он делает лучше, что-то хуже, и никуда от этого не денешься. Но говорить об этом никому не хочется.
Мне кажется, умение человека признать, что в каком-то вопросе он не так хорош, наоборот, поднимет его в глазах собеседника. Только при этом в чем-то другом он должен быть безупречен.
Нередко на конференциях обсуждаются вопросы неуспеха хирургии, проблемы сложности хирургии, осложнений, тактики ведения пациентов – то есть темы весьма актуальные. Корифеи и начинающие доктора приводят свои данные, высказывают свое мнение. Но в кулуарах, если спросить в лоб, мало кто отважится признать, что в чем-то он слаб.
Мне не раз приходилось слышать на конференциях, как Алевтина Федоровна Бровкина (надеюсь, она меня простит!) при разборе доклада говорит: «Я – клиницист. Вы мне объясните на пальцах, чтобы я поняла!..»
Алевтина Федоровна – уникальный человек! Ее авторитет, ее реноме от того, что она так скажет, не пострадает ни на йоту. Все прекрасно знают эту глыбу интеллекта, законодателя моды в своей отрасли. Она имеет право так выразиться. Маститые профессора могут позволить себе подобные вещи, а молодые специалисты часто стесняются. Понимание того, что ты не можешь сидеть одной попой на десяти стульях, приходит не сразу.
