— Почему сокращение времени операции так важно?
— Во-первых, за это время через глаз протекает меньше жидкости, то есть меньше ирригационная травма. Во-вторых, существенно снижается фототоксичность, т.е. чем меньше мы освещаем глаз различными приборами, включая свет микроскопа и эндоосветителя, тем меньше подвергаем сетчатку глаза фототоксическому повреждению. Это особенно критично для макулы, центральной зоны сетчатки.
Соответственно, снижение времени операции ускоряет послеперационную реабилитацию и снижает риск осложнений.
Также я занимался разработкой различных хирургических инструментов. Еще была создана одна из методик лечения субретинальных кровоизлияний, когда в глаз пациенту вводится сразу три лекарства: одно из них препятствует росту новообразованных сосудов и повторному кровоизлиянию, второй препарат – фермент, разжижающий кровь и помогающий рассосаться кровоизлиянию, третье лекарство – расширяющий газ. Оно помогает отдавливать кровь в сторону от центральной зоны сетчатки.
Был запатентован метод использования фемтосекундного лазера при факоэмульсификации катаракты. Он актуален при использовании мультифокальных хрусталиков, которые необходимо расположить максимально точно.
— Почему Вы решили создать собственную клинику?
— Думаю, это логичный итог 25 лет работы в офтальмологии, в офтальмохирургии. Мы познакомились с Олегом Владимировичем Унгурьяновым, поняли, что взгляды на жизнь и на профессию совпадают. И мы решили создать свою клинику.
Что для меня значит «своя» клиника? Это возможность помочь пациентам на более высоком уровне. Это возможность приобрести самое лучшее, самое эффективное оборудование. Это чувство свободы и ответственности.
— Как у Вас с Олегом Владимировичем распределены «зоны ответственности»?
— Такого распределения у нас нет, и в нём нет необходимости. Все ключевые решения мы принимаем вместе. Если нам в чём-то не удаётся убедить друг друга, то решение не принимается, оно откладывается. Порой это неплохо. Значит, время для принятия этого решения ещё не пришло.
Но такие случаи происходят редко. Как правило, наши мнения совпадают. Например, нам не нужно убеждать друг друга в целесообразности или нецелесообразности приобретения того или другого оборудования. Мы оба – опытные офтальмохирурги. Мы сами работаем на этом оборудовании. Поэтому можем оценить его эффективность и необходимость для нас.
Это касается и финансовых вопросов деятельности клиники, и подбора кадров. У нас одинаковые представления о том, как должна развиваться клиника, как она должна двигаться вперёд. Развитие происходит постоянно. Например, сейчас мы планируем создать мощное детское отделение.
Самое главное в нашей работе с О.В.Унгурьяновым – мы оба офтальмохирурги до мозга костей. Значительную часть своего рабочего времени посвящаем общению с пациентами и проведению операций.
Да, административными и организационно-финансовыми делами тоже приходится заниматься, но это не является основным в нашей работе. В клинике есть исполнительный директор, который многие вопросы берёт на себя: от эксплуатации здания до рекламы и взаимоотношений со СМИ. Есть главный врач, осуществляющий координацию работы персонала. Всего у нас работает сейчас 45 человек. Из них 13 врачей. Хирургией занимаются семеро. В год проводится более трёх тысяч хирургических вмешательств, включая лазерные.
— Арсений Александрович, Вы много оперируете. Не могли бы рассказать о каких-либо примечательных случаях последнего времени?
— Недавно мне довелось оперировать мальчика из Узбекистана. У него глаз был насквозь пробит стрелой. Все структуры глаза были разрушены, включая, хрусталик и сетчатку. Речь шла об удалении органа зрения. Но глаз мы ему спасли. И даже зрительные функции в нём сохранились. Он может видеть этим глазом контуры предметов, пальцы своих рук. Это хороший результат в таком тяжёлом случае!
Также можно рассказать о пациентке, которую пришлось оперировать после бытовой травмы. Вернее, на неё было совершенно нападение. В драке глаз был разбит так, что сместился хрусталик и буквально «повис» на нескольких связках. Произошла грыжа стекловидного тела. В этой ситуации я применил свой запатентованный метод склерокорнеальной фиксации искусственного хрусталика, о котором было рассказано выше.
Ещё одна недавняя операция. Мальчика 14 лет уже 16 (!) раз оперировали по поводу отслойки сетчатки в других клиниках. И теперь его родители обратились к нам. Я провёл ему круговую ретинотомию. При этой операции сетчатка отрезается по кругу, потом прикладывается силиконом, и с помощью лазера создается новая линия прикрепления периферии сетчатки. Через некоторое время силикон из глаза удаляем, но отслоения сетчатки уже больше не происходит. Эффективная операция для таких тяжёлых случаев.
— Когда Вы создавали клинику, то, вероятно, задумывались над её концепцией. Чем эта клиника должна отличаться от других?
— У нас не было и нет цели любой ценой «выделиться» и каким-то образом привлечь к себе внимание. Но изначально было понимание того, что наша клиника должна заниматься, в том числе, сложными хирургическими операциями. Например, сложными случаями отслойки сетчатки с кровоизлияниями или факоэмульсификацией катаракты при подвывихе хрусталика и его дислокации на глазное дно.
На сегодняшний день, если быть объективным, тяжёлыми случаями большинство частных офтальмологических клиник не занимаются, так как это более рискованно, затратно и экономически не так эффективно, как стандартная хирургия в простых случаях. Такие случаи чаще остаются прерогативой федеральных научных центров и других крупных государственных клиник.
Мы стремимся доказать, что в частной клинике можно получить не только качественный сервис, доброжелательное обслуживание, но и наилучшие результаты в наиболее сложных медицинских случаях.
— Одно из важных направлений работы Вашей клиники − проведение рефракционных операций, лазерная коррекция зрения. При этом Вы используете технологию ReLEx SMILE, которая на сегодняшний день считается самой современной и прогрессивной. Не могли бы Вы подробнее рассказать об этой методике?
— ReLEx SMILE – это сверхточная технология лазерной коррекции зрения. Для нее используется пока единственный в мире фемтосекундный лазер VisuMax производства компании Carl Zeiss. Многие люди считают, что название ”Smile” происходит от формы разреза на роговице в виде улыбки. Отчасти это так, но на самом деле это название технологии – Small Incision Lenticule Extraction, что на русский можно перевести как «Экстракция рефракционной линзы (лентикулы) через малый разрез».
Тот же самый лазер (фемтосекундный) используется и для других операций. Например, для лазерной коррекции зрения методом ФемтоLASIK.
— Как давно Вы применяете SMILE в Вашей клинике?
— В нашей клинике VisuMax установлен в октябре 2019 года. Это самая последняя версия лазера. Он оборудован системой eye-трекинга (система слежения за движениями глаза). Лазер как бы «подруливает», если пациент хотя бы минимально двигает глазом во время операции.
Я делаю операции ReLEx SMILE уже больше четырех лет и провел порядка тысячи хирургических вмешательств по данной технологии.
Разумеется, существуют и другие технологии лазерной коррекции зрения. Например, многие клиники проводят операции LASIK с помощью микрокератома, т.е. механического ножа, который делает срез на роговице, а также с помощью эксимерного лазера. Но в этом случае имеется больший риск осложнений, чем при использовании фемтолазерных технологий, менее стабильный результат. Это технология, которая уходит в прошлое.
Установка оборудования для ReLEx SMILE является для клиники солидной финансовой инвестицией. На сегодня это самое дорогое в мире оборудование для лазерной коррекции. За два лазера (для SMILE и ФемтоLASIK) сумма исчисляется в миллионах долларов. Теоретически, можно купить только лазер VisuMax и делать только SMILE.
Но эта технология подходит не всем. Если же делать что-то не по показаниям, то будет выше риск осложнений. Чего мы допустить не можем. К тому же, не все пациенты с финансовой точки зрения готовы идти на SMILE, потому что операция ФемтоLASIK примерно на 30% дешевле. Поэтому нужно иметь в клинике и фемтосекундный, и эксимерный лазер для того, чтобы была возможность делать и SMILE, и ФемтоLASIK.
Кроме того, с помощью эксимерного лазера можно проводить операцию ФРК (фоторефракционную кератэктомию). Это старая технология, предшествующая LASIK. Но ФРК мы делаем тем пациентам, которым по некоторым причинам противопоказаны и SMILE, и ФемтоLASIK.
Противопоказанием для SMILE является тонкая роговица. Но таким пациентам обычно подходит ФемтоLASIK. А при совсем тонкой роговице, когда обе эти операции противопоказаны, может подойти метод ФРК. Но для него тоже есть ограничения по степени близорукости.
При очень высокой степени близорукости и очень тонкой роговице лучше вообще не рассматривать лазерную коррекцию, а провести, например, имплантацию факичной линзы. Возрастным пациентам может быть более актуальна замена хрусталика на искусственный, чем лазерная коррекция зрения. Причем можно имплантировать мультифокальный хрусталик, для того чтобы и вблизи, и вдаль пациент мог видеть без очков.
Также не получится корригировать очень большие степени астигматизма за один этап. Лучше для этого использовать ФемтоLASIK или замену хрусталика на искусственный торический хрусталик или мультифокальный торический.
Еще одна категория пациентов, которым нельзя делать SMILE – люди с неправильным астигматизмом, который не корригируется с помощью контактных линз и очков. А вот с помощью ФемтоLASIK такой коррекции можно добиться.
У нас есть специальное оборудование, кератотопограф, который дает подробную карту оптической силы роговицы. Роговица не всегда ровная с регулярной поверхностью. Если эти нерегулярности большие, они могут сильно влиять на зрение. Так вот, наш лазер может выравнивать эти неровности — расширять или сужать зону испарения роговицы.
В результате мы получаем ровную сферичную роговицу. Такая кастомизированная (персонализированная) коррекция роговицы позволяет дать в ряде случаев стопроцентное зрение человеку, который раньше не мог этого добиться с помощью очков и линз. Эксимерный лазер, который мы для этого используем, MEL-90, также производства компании Carl Zeiss.
Для людей с близорукостью, астигматизмом и достаточной толщиной роговицы SMILE – лучшее, что сейчас есть в этой области. Минимальный риск осложнений, минимальные ограничения после операции и минимальный восстановительный период: можно уже на следующий день заниматься любимым видом спорта, читать, писать и т.д.
После ФемтоLASIK реабилитационный период немного дольше. Самый травматичный вариант таких операций — ФРК. После нее роговица эпителизируется в течение 3-5 дней, все это время текут слезы, человек испытывает ощущение соринки в глазу.
— Ваша клиника проводит операции лазерной коррекции зрения не только взрослым, но и детям. Имеются ли специфические особенности при работе с юными пациентами?
— Как правило, рефракционные операции осуществляются после достижения 18 лет. Но по особым показаниям их могут провести и раньше, учитывая особенности строения глазного яблока маленького пациента и необходимости оперативного вмешательства.
С такими патологиями как амблиопия, аккомодационное косоглазие, дальнозоркость, большая анизометропия (разница оптических параметров между глазами) и астигматизм поможет справиться лазерная коррекция.
Наиболее часто лазерную коррекцию применяют для исправления дальнозоркости и астигматизма у ребенка, особенно при большой разнице между глазами и развитием амблиопии (ленивого глаза). Важное условие ее проведения – отсутствие изменения оптической силы глаза в течение определенного периода, обычно около двух лет. Малыш должен все это время регулярно посещать офтальмолога, проверять зрение, а его показатели должны оставаться стабильными. В случае если у ребенка имеется близорукость, у детей она чаще всего прогрессирует, операцию делать нельзя.
Сама операция по коррекции мало чем отличается от той, которая проводится взрослым. Сначала врач-офтальмолог формирует тонкий лоскут роговицы при помощи лазера, поднимает его и отгибает в сторону. После этого эксимерный лазер воздействует на ее нижние слои, изменяя фокусировку.
Существует несколько способов уменьшить неприятные ощущения во время операции: анестезирующие капли и наркоз. В первом случае ребенок может чувствовать дискомфорт во время использования расширителей век и незначительное давление. Но больно при этом не будет: речь идет именно о дискомфорте.
Второй способ больше подходит для маленьких пациентов. Дети, в отличие от взрослых, не могут контролировать свои реакции, им может быть элементарно страшно. Поэтому маленьким детям хирургические вмешательства проводят только под наркозом.
— Арсений Александрович, хотелось бы поговорить ещё об одной важной грани Вашей деятельности. Несмотря на напряжённый рабочий график, Вы много времени уделяете общению с журналистами, часто выступаете в СМИ. Ваши интервью и экспертные комментарии можно прочитать на страницах популярного женского глянцевого журнала «Marie Claire». Несколько раз Вы выступали в эфире «Радио ВОС», официальной Интернет-радиостанции Всероссийского общества слепых.
— Медицинское просвещение в СМИ является важным и полезным делом. Конечно, любая информация, которую человек где-то прочитает или услышит, не может заменить личной врачебной консультации. Но, с другой стороны, во время врачебного приёма у доктора просто нет времени, чтобы прочитать подробную лекцию об анатомии глаза, различных глазных патологиях, способах их профилактики и лечения и т.д.
Во врачебном кабинете информация даётся максимально сжато, «спрессовано». А в большом интервью или в популярной статье можно всё «разложить по полочкам», дать много сопутствующей информации.
Например, в эфире «Радио ВОС» мы в течение целого часа говорили о катаракте и особенностях её лечения. Этот разговор был адресован, в первую очередь, неподготовленным слушателям. Многие из них не знают, что такое катаракта, что такое хрусталик, какую функцию хрусталик выполняет в органе зрения.
Не нужно забывать, что есть немало людей, которые находятся во власти шарлатанских мифов. Они думают, что от катаракты (помутнения хрусталика) можно избавиться с помощью каких-то капель или других «процедур». Моя задача состояла в том, чтобы помочь людям избавиться от опасных заблуждений.
Я рассказал о том, что при катаракте происходит не только помутнение, но и уплотнение хрусталика. Поэтому не нужно затягивать с проведением факоэмульсификации. Если операция не проведена вовремя, то мы имеем дело с перезревшей, осложнённой катарактой. В любом случае, хирургическое вмешательство проводить необходимо, но риск осложнений для пациента повышается.
Лучше не доводить до таких случаев, своевременно обращаться к врачу и следовать его рекомендациям, в том числе касающимся хирургического лечения.
— Ваши публикации способствуют популяризации офтальмологии. В том числе Вы затрагиваете темы, о которых многие люди даже не задумываются.
— Я всегда призываю пациентов, в том числе людей, не имеющих проблем со зрением, регулярно посещать врача-офтальмолога. Это полезно не только с точки зрения раннего обнаружения офтальмологических патологий, но и многих других болезней.
Орган зрения – своеобразное зеркало, показывающее проблемы в организме, о которых человек порой не догадывается. Например, патологические признаки на сетчатке (кровоизлияния, микроаневризмы, повреждения мелких кровеносных сосудов) могут быть симптомами сахарного диабета – одного из самых распространенных заболеваний современности. Его нередко обнаруживают именно врачи-офтальмологи.
По состоянию глаза легко определяется артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление). Если у человека артериальное давление часто и значительно повышено, на глазном дне могут быть видны закупоренные мелкие сосуды, отек сетчатки, тромбоз крупных сосудов.
Покрасневшие и слегка опухшие глаза и веки обычно свидетельствуют об аллергической реакции или воспалительном процессе, причину которого лучше выявить как можно скорее.
Пожелтевшие белки глаз, которые просвечивают через слизистую оболочку глаза, часто свидетельствуют о проблемах с печенью, желчным пузырем и о возможной желтухе. Также это может сигнализировать о развитии гепатита. Изменение цвета глаз или появление темного пигментного пятна может быть признаком развития меланомы, одного из самых опасных онкологических заболеваний.
Ухудшение зрения не всегда связано с проблемами исключительно внутри глаза. Бывают случаи, когда зрительный нерв перестает нормально функционировать из-за подверженности нервной системы таким заболеваниями, как рассеянный склероз, инсульт, новообразования головного мозга. Если существуют подобные подозрения, то лучше перестраховаться и пройти дополнительное обследование.
— Арсений Александрович, все эти годы Вы сочетали работу офтальмохирурга с научным поиском. Какие темы Вас интересуют больше всего как учёного?
— В наибольшей мере меня интересует совершенствование методик офтальмохирургических вмешательств. Это касается и сложных катарактальных операций, и рефракционной хирургии, и отслоек сетчатки.
Медицинская наука здесь теснейшим образом переплетена с практикой. Могу привести такой пример. Возьмём два аналогичных случая отслоек сетчатки. У одного пациента после операции может быть стопроцентное зрение, а у другого − острота зрения составит только десять процентов.
— По какой причине?
— В том-то и состоит проблема, что при нынешнем уровне развития медицинской науки мы не можем прогнозировать исходы операций по поводу отслойки сетчатки. При одинаковых исходных данных, одинаковых действиях хирурга результат очень отличается.
Об этой особенности данной операции мы, разумеется, информируем пациентов. В данном вопрос делать или не делать операцию не стоит. При отслойке сетчатки операция необходима, и она должна быть проведена как можно быстрее.
Но для меня и для многих других офтальмохирургов очевидно, что если мы научимся лучше прогнозировать исходы этих операций, то и технология их проведения также усовершенствуется. И тогда мы сможем лучше помогать нашим пациентам, добиваться лучших результатов.
Кстати, этот процесс можно наблюдать и при других хирургических вмешательствах: там, где удаётся с высокой точностью предсказывать результат, исход операции в большинстве случаев радует и врачей, и пациентов. Отслойка сетчатки, к сожалению, пока таит в себе много загадок. Обширное поле деятельности для учёного!
Также меня интересует тема искусственного зрения, т.е. вживления незрячим пациентам имплантов в сетчатку. Это возможно при некоторых заболеваниях, например, при пигментной абиотрофии сетчатки.
— Тема искусственного зрения не может не интересовать газету «Поле зрения». У нас существует рубрика «К незримому солнцу». Многие герои этой рубрики, незрячие люди, мечтают об искусственном зрении. Могут ли помочь импланты, если у человека когда-либо в прошлом произошла полная отслойка сетчатки, например, из-за травмы? Таких людей довольно много…
— При отслойках сетчатки в любом случае необходима операция. И она должна быть проведена как можно быстрее. Лучше в течение недели после ее возникновения. Если же операция не была проведена вовремя или она оказалась неэффективной, то имплант, к сожалению, помочь не может.
Импланты предполагают, что у пациента функционируют живые клетки сетчатки. А если сетчатка полностью разрушена, если она умерла, то восстановить её уже невозможно. При пигментной абиотрофии сетчатки и некоторых других заболеваниях сетчатка живая, зрительный нерв также работает. Но пациент всё равно не видит. В этом случае имплант может помочь. Это не какие-то технологии будущего, а о то, что происходит сейчас.
— Человек начинает видеть?
— Я бы в данном случае говорил не о зрении, а о «зрительном ощущении». Пациент после операции может отличить свет от тьмы, распознать контуры крупных объектов, например, зданий. Даже эти, вроде бы, небольшие перемены существенно повышают качество жизни людей.
Но самое главное – другое. Технология имеет большой потенциал совершенствования. Мы можем с уверенностью прогнозировать, что следующие поколения имплантов будут работать существенно лучше, чем нынешние. Тогда пациенты действительно станут неплохо видеть.
Кроме того, существует большой потенциал для снижения стоимости имплантов. Сейчас каждое изделие стоит примерно восемьдесят тысяч долларов. Это, конечно, недоступная цена для большинства пациентов.
— Эта технология развивается в России?
— У нас проводились подобные операции. Но мне очень жаль, что сами импланты в нашей стране не изготавливают. Думаю, что если бы этой проблемой занялись, то вполне возможно создать качественную и сравнительно недорогую продукцию. Доступную для российских пациентов, которые нуждаются в таких операциях.
— Как Вы любите проводить свободное время?
— Я всегда любил и люблю активный отдых, спорт. Раньше занимался восточными единоборствами. В последние годы увлёкся йогой. Люблю горные лыжи, сноуборд. Летом занимаюсь виндсерфингом.
Ещё одно моё увлечение – кайтсерфинг.
— Кайтсерфинг – это ведь тоже водный вид спорта?
— Это и водный вид спорта, и зимний. Спортсмен-кайтер находится на специальной доске. Как правило, кайты используют на воде или на снегу. Иногда просто на земле. Движение происходит за счёт купола (кайта). Он одновременно напоминает и парашют, и воздушного змея. Чем больше площадь купола, тем сильнее тяга.
Сначала я посещал соответствующий клуб, где можно пройти обучение и арендовать оборудование. А сейчас у меня есть собственный кайт. И я беру его с собой во все отпуска. Везде можно покататься и почувствовать силу ветра.
— У Вас есть жизненный девиз?
— Мой девиз: качество – смысл жизни. И главное слово в этом девизе: КАЧЕСТВО. Я стремлюсь к высокому качеству работы. Стараюсь всё делать максимально хорошо. И работать хорошо, и отдыхать.
Беседу вёл Илья Бруштейн
Фотографии из личного архива А.А. Кожухова
№5/2020 Поле зрения
Страницы: 1 2