25-Всероссийский научно-практический конгресс с международным участием
2-4 октября, г. Москва
Организаторы:
ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России;
Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»
В работе форума приняли участие 3803 офтальмолога (2132 очно, 1671 онлайн) из 62 регионов России и 10 зарубежных стран. Было проведено 16 операций в прямом эфире, 132 докладчика выступили с 299 докладами в ходе работы 39 научных секций.
Секция «Проблемы и решения в хирургии катаракты и интраокулярной коррекции»
Открыл работу секции д.м.н. Н.П. Соболев (Москва), выступивший от группы авторов с докладом «От сложного к элегантному: оптимизация техники имплантации искусственной радужки в капсульный мешок». Докладчик поделился опытом реконструкции повреждений радужной оболочки или при ее потере, которые часто встречаются при проникающих ранениях, при контузии, открытой и закрытой травме, что во всех случаях приводит к низкой остроте зрения, светобоязни, засветам, косметической неудовлетворенности.
Д.м.н. А.В. Терещенко, академик РАН Х.П. Тахчиди
На первом этапе вмешательства с помощью специальной палеты определяется площадь дефекта радужки для принятия решения о проведении либо шовной пластики, либо о замещении с применением искусственной радужки (ИР).
Имплантация искусственной радужки проводится в капсульный мешок, в цилиарную борозду, а также методом подшивания. При имплантации в капсульный мешок используется модель FO, либо модель, производимая в ЭТП «Микрохирургия глаза». Показаниями к имплантации ИР в капсульный мешок являются посттравматические дефекты (посттравматический мидриаз, иридодиализ, большие по размеру колобомы); послеоперационные дефекты (колобомы радужной оболочки после удаления ее новообразования); врожденные дефекты (врожденная полная или частичная аниридия, врожденные большие по размеру колобомы).
Среди сложностей данной технологии д.м.н. Н.П. Соболев назвал интраоперационные осложнения, а именно: разрыв края капсулорексиса, разрыв задней капсулы хрусталика, разрывы связок хрусталика, смещение капсульной сумки, смещение ИОЛ, несоответствие размеров капсульного мешка и ИР, дислокация комплекса в полость стекловидного тела.
Меры профилактики: капсулорексис увеличенного диаметра (около 6 мм), стабилизация дефекта связочного аппарата с помощью внутрикапсульного кольца (ВКК), стабилизация капсульного мешка с линейным увеличением размера капсулорексиса, использование комбинации вискоэластиков, протекция роговицы дополнительным инструментом в момент расплавления искусственной радужки. При имплантации ИР большого диаметра в капсульные мешок авторами предлагается использовать иридокапсулярные крючки, производимые ЭТП «Микрохирургия глаза», обеспечивающие безопасность, прогнозируемость результата, сохранность связочного аппарата хрусталика. Технология применима при способе раздельной имплантации ИОЛ и ИР.
Далее д.м.н. Н.П. Соболев привел клинические примеры применения технологии при врожденной полной аниридии с рождения при гиперметропии высокой степени; контузии глаза в результате драки; иридоциклосклерэтомии по поводу новообразования радужки и цилиарного тела.
В заключение автор отметил, что имплантация ИР в капсульный мешок является наиболее безопасным методом; раздельная техника имплантации ИР с использованием капсульных крючков демонстрирует высокий уровень безопасности; методика отличается щадящим отношением к тканям и высокой предсказуемостью результатов; техника обеспечивает сохранность связочного аппарата хрусталика. Идея раздельной имплантации, по словам автора, была высказана академика РАН Х.П. Тахчиди.
С докладом на тему «Развитие сохраняющих функцию радужки технологий подшивания ИОЛ выступил академик РАН Х.П. Тахчиди. Докладчик обратил внимание на то, что основная задача микрореконструктивной хирургии глаза состоит в минимализации объема манипуляций и неразрывно связанной с ней атравматичностью. Исследование причин перемещения комплекса «ИОЛ-капсульный мешок», как правило, выявляет разрушение цинновых связок верхней полусферы. Использование фиксирующего ресурса сохранившихся связок нижней полусферы привело авторов к логичной идее ограничиться подшиванием одного верхнего опорного элемента. В результате манипуляции вдвое уменьшается объем и травматичность операции. При этом всегда остается возможность в отсроченном периоде подшить нижний опорный элемент. В основе подшивания верхнего гаптического элемента лежит запатентованная авторами технология.
Переход на фиксацию одного опорного элемента ставит такие технологические задачи, как максимальное сохранение при подшивании целостности цинновых связок нижней полусферы, обеспечение центрации ИОЛ при использовании одной точки фиксации. Это достигается за счет отсутствия тракционного воздействия на «комплекс» при подшивании и обеспечивается стабильностью передней камеры в течение всей операции; охватом опорного элемента одним проколом капсулы «комплекса» острой иглой; захватом, удержанием и выведением наружу выходного конца нити специально разработанным «шпателем-крючком».
Стабильность передней камеры в течение всей операции удерживается за счет использования герметичных микропарацентезов, замещения внутриглазной жидкости вискоэластиком. Охват гаптики осуществляется одним движением иглы, которая проходит транслимбально через корень радужки за «комплекс» в визуальную зону зрачка, где охватывает основание гаптики, прокалывает капсулу «комплекса» и по ходу иглы выкалывается в переднюю камеру, далее через периферию роговицы выходит наружу. Захват, удержание и выведение выходного конца нити осуществляется через микропарацентез и микроколобому корня радужки в 2-3 мм от места вкола иглы при помощи разработанного авторами «шпателя-крючка». Таким образом, в корне радужки формируется фиксационный узел на верхнем гаптическом элементе, при этом в ходе оперции комплекс «ИОЛ-капсульный мешок» не перемещается, что обеспечивает сохранность цинновых связок нижней полусферы.
Обеспечение центрации ИОЛ при одной точке фиксации зависит от правильности выбора места фиксации на корне радужки и определяется на мидриазе в соответствии со схемой «циферблата часов» (шкалой ТАБО). Для этого до операции исследуется топография ИОЛ в положении «сидя» и ее изменение в положении «лежа». В положении «сидя» оценивается расположение ИОЛ по отношению к зрачку и оптической оси, модель линзы, локализация гаптических элементов. В положении «лежа» оценивается перемещение ИОЛ, конечное положение опорного элемента и выбор места фиксации.
В заключение автор обратил внимание на то, что в результате операции, проведенной по предложенной методике, наблюдалось отсутствие колобомы, отсутствие шва, идеально круглый зрачок, отсутствие диссегментации, «облысения» радужки с обратной стороны, идеальная центрация.
Профессор Р.Р. Файзрахманов (Москва) представил сообщение на тему «Альтернативный способ фиксации торической ИОЛ». Подвывих (сублюксация) хрусталика – изменение связочного аппарата хрусталика с частичным повреждением волокон цинновой связки. В соответствии с классификацией Н.П. Паштаева, при первой степени хрусталик не имеет бокового смещения по отношению к оптической оси глаза, но возможны небольшие смещения вдоль оптической оси; вторая степень – хрусталик имеет боковое смещение в сторону сохранившихся волокон цинновой связки, при значительном разрыве цинновой связки можно видеть экватор хрусталика даже с узким зрачком; третья степень – циннова связка разорвана больше, чем наполовину своей окружности, край хрусталика смещен за оптическую ось глаза, может значительно отклониться в стекловидное тело.
При подвывихе в переднюю камеру наблюдается изменение со стороны роговицы, радужки, угла передней камеры, сопровождается резким подъемом ВГД, быстрой потерей зрительных функций. При подвывихе в стекловидное тело различают фиксированный, подвижный и мигрирующий подвывих.
Классификация фиксации хрусталика. По локализации: переднекамерная – имплантация ИОЛ проводится в переднюю камеру с опорой на угол передней камеры или радужку; фиксация к радужке – крепление ИОЛ к строме радужки; фиксация к цилиарной борозде – размещение ИОЛ в пространстве между радужкой и цилиарными отростками; транссклеральная фиксация – проведение фиксирующих элементов через склеру; интрасклеральная фиксация – размещение гаптических элементов в тоннелях склеры.
Д.м.н. Н.П. Соболев, к.м.н. В.В. Тепловодская, профессор В.Н. Акопян
По типу фиксирующего материала: шовная фиксация – полипропиленовые швы, политетрафторэтиленовые швы, полиэфирные швы; при бесшовной фиксации применяется фланцевая фиксация, фиксация с использованием фибринового клея, фиксация с использованием склеральных карманов.
