Е.М. Наумова (Екатеринбург)
Уважаемые коллеги!
В последнее время благодаря новейшей аппаратуре, дающей возможность исследовать волновой фронт, аберрации после рефракционных операций, интерес к этой теме повышается.
Каким образом волновой фронт влияет на зрительные функции у детей?
Под аберрациями понимают отклонение фактически получаемого изображения на сетчатке от идеального. Данные аберрометрии являются показательными для характеристики сложных оптических ошибок фокусирования, присущих сложным оптическим системам.
Аберрации бывают монохроматические; хроматические, связанные с тем, что свет с разной длиной волны преломляется по-разному; дифракционные, находящиеся в противоположной зависимости от диаметра зрачка.
Немецкий математик Цернике ввел понятие «математический формализм» и разделил аберрации на аберрации низшего порядка и аберрации высшего порядка. Аберрации низшего порядка: аметропии, астигматизм, дефокус; аберрации высшего порядка: сферические, кома (вертикальная и горизонтальная), астигматизм косых пучков, трефойл, кривизна поля, дисторсия, нерегулярные и др.
Компоненты волнового фронта глаза (рис. 1) состоят из суммарных вышеперечисленных аберраций. В глазу человека часто роговичные аберрации компенсируются хрусталиковыми аберрациями, и в результате качество ретинального изображения остается высоким, несмотря на наличие аметропии или астигматизма. В других случаях при небольших степенях аметропии у ребенка возникает амблиопия, зачастую плохо поддающаяся лечению с помощью очковой коррекции.
Рис. 1
Роль аберраций высокого порядка в возникновении амблиопии, например, идиопатической, а также взаимосвязь степени выраженности амблиопии, эффективности ее лечения и состояния волнового фронта глаза у детей с амблиопией в последнее время изучаются многими авторами.
Определенный интерес для нас представляет работа группа авторов, которые исследовали волновой фронт у детей с амблиопией с помощью аберрометра iTrace и не выявили достоверно значимого различия по аберрациям высокого порядка (АВП) между амблиопичными и неамблиопичными глазами.
Цель нашего исследования заключалась в изучении аберрации высокого порядка у детей с амблиопией и оценке взаимосвязи состояния волнового фронта и эффективности лечения амблиопии. В группу исследования вошли 26 детей (52 глаза): 8 мальчиков и 18 девочек от 3 до 9 лет.
Мы исследовали 3 вида амблиопии: рефракционную (слабой степени,16 пациентов, 30 глаз), дисбинокулярную (средней степени, 6 пациентов, 8 глаз) и анизометропическую (высокой степени, 4 пациента, 4 глаза).
Хочу отметить, что для детских офтальмологов амблиопия слабой степени не означает слабое нарушение, потому что мы понимаем, что, проверяя по возрастным оптотипам дошкольников, 0,8 – это не вполне объективно. В школьном возрасте 0,8 может фактически означать 0,6 или 0,5, поэтому амблиопию слабой степени мы также активно лечим, как амблиопию средней и высокой степеней.
Распределение по виду и степени аметропии: гиперметропия слабой степени ‒ 20 глаз, гиперметропия средней степени – 8 глаз, гиперметропия высокой степени – 24 глаза, астигматизм более 1 дптр – 28 глаз.
Группа исследования была разделена на 4 подгруппы: первая – пациенты, нерегулярно пользующиеся оптической коррекцией или не пользующиеся ею совсем, с впервые выявленной амблиопией, кому ранее не проводилось лечение (4 пациента, 6 глаз); вторая подгруппа – дети, которым ранее проводилось плеоптическое лечение с положительным эффектом на фоне постоянной оптической коррекции (14 пациентов, 24 глаза); третья подгруппа – дети с рефрактерной амблиопией, пользующиеся оптической коррекцией более 1 года, которым проводилось плеоптическое лечение без положительной динамики по зрительным функциям (8 пациентов, 12 глаз); четвертая – контрольная (контрлатеральные глаза без амблиопии, 10 глаз).
Пациенты находились под наблюдением 12-24 месяца, прошли полное диагностическое обследование. Оптическая коррекция подбиралась по стандартным, общепринятым схемам; окклюзия применялась индивидуально, по назначению врача, 3 часа в день, сроком не менее 6 месяцев; курсы консервативного аппаратного лечения в отделении охраны детского зрения ‒ не менее двух десятидневных курсов в год.
Аберрационный фронт измеряли с помощью аберрометра iTrace. Освещение в помещении поддерживалось в мезопическом диапазоне для получения максимального диаметра зрачка и улучшения видимости цели во время измерений. Для анализа показателей волнового фронта был выбран диаметр зрачка 6 мм.
Максимальный сфероэквивалент гиперметропии был получен в группе лечения амблиопии с положительным эффектом. Наибольшие показатели астигматизма получены в группе амблиопии до лечения и в группе амблиопии после лечение без эффекта. По остроте зрения результаты продемонстрировали наименьшие показатели как без коррекции, так и с максимальной коррекцией в группе с устойчивой к лечебным мероприятиям амблиопией. Разница по остроте зрения без коррекции и с коррекцией в группе детей, которым еще не проводилось плеоптическое лечение, была минимальной. Это объясняется тем, что эффект лечения амблиопии в сенситивном возрасте проявляется при продолжительном использовании адекватной оптической коррекции; соответственно, улучшение показателей наступает в среднем через 4 месяца непрерывного ношения очков и применения окклюзии. Показатели остроты зрения с максимальной коррекцией в группе с рефрактерной амблиопией были ниже, чем в других группах.
Возможности прибора iTrace. На графике (рис. 2) можно видеть распределение по всем аберрациям II, III, IV порядков в виде диаграмм и степень участия, вклад в аберрационный фронт каждого типа аберраций. На рис. 3 представлены частотно-контрастная характеристика и функция рассеяния точки. На рис. 4 – функция симуляции зрения пациента, часто служащая родителям стимулом для лечения ребенка.
Рис. 2
Рис. 3
Рис. 4
Мы анализировали общие аберрации глаза, роговичные аберрации и внутренние аберрации. В результате анализа волнового фронта выявлено следующее: значения суммарных аберраций высшего порядка в группе без лечения и с отсутствием эффекта от лечения не показали достоверной разницы в сравнении с группой эффективного лечения.
Общие кома-подобные аберрации не имели достоверной разницы во всех исследуемых группах. Общие сферические аберрации и астигматизм были достоверно выше в группе пациентов с рефрактерной амблиопией по сравнению с остальными группами.
По роговичным аберрациям в исследуемых группах обнаружено различие в уровне общих роговичных аберраций, а также комы, сферических аберраций по сравнению с контрольной группой, где все показатели низкие. Анализ полученных результатов указывает на статистически значимую разницу в группах по наличию астигматизма.
Астигматизм преобладает в группе пациентов без эффекта от лечения амблиопии, в контрольной группе и группе с эффектом от лечения показатели астигматизма низкие. При сравнении групп внутренние сферические аберрации и астигматизм были значительно выше в группе рефрактерной амблиопии.
Не выявлено существенных различий в общих внутренних аберрациях, внутренней коме во всех группах. В контрольной группе все сравнимые параметры было достоверно ниже.
Таким образом, в результате исследования выявлены статистические значимые отличие в состоянии волнового фронта у детей с амблиопией, в том числе по аберрациям высокого порядка; сферические и внутренние сферические аберрации, а также астигматизм были значительно выше у детей, составивших группу амблиопии без эффекта от проведенного плеоптического лечения, чем в группах успешного лечения амблиопии, впервые выявленной патологии и в контрольной группе; в амблиопичном глазу более высокие значения сферических аберраций и астигматизма глаза формируются за счет более высоких значений внутренних сферических аберраций и астигматизма, что характерно для пациентов, у которых лечение амблиопии не привело к улучшению остроты зрения. Эти аберрации должны рассматриваться как причина неудачи лечения амблиопии.
Данное направление перспективно в плане оптимального индивидуального подбора оптической коррекции с учетом состояния волнового фронта, минимизации аберраций оптической системы ребенка с целью формирования наиболее четкого ретинального изображения в сроки, когда еще не закончен сенситивный период.
