Н.Н. Арестова
ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ, г. Москва
Актуальность
Врожденные пороки развития глаза — редкие (менее 3% новорожденных), но тяжелые заболевания, обусловленные наследственной, синдромальной патологией или нарушением эмбриогенеза из-за воздействия тератогенных факторов. Значительное снижение остроты зрения и нередкая инвалидизация (до 19% причин слепоты и слабовидения у детей) (Хватова А.В., 1996, 2006; Либман Е.С., 2000; Сайдашева Э.В., Сомов Е.Е., 2006, 2016) побуждают к поиску оптимальных, в том числе лазерных, методов лечения этой патологии. Однако, хотя лазерные реконструктивные вмешательства у взрослых пациентов успешно заменили многие инструментальные операции со вскрытием глаза (Степанов А.В., 1991; Гамидов А.А., Большунов А.В., 2007, 2013; Fankhauser F., Kwasniewska S., 2002, 2003), в офтальмопедиатрии России до сих пор, к сожалению, ИАГ-лазерные методы используются в основном для деструкции вторичных катаракт и иридэктомии, в то время как возможности этих методов гораздо шире.
Цель: на основании 25-летнего опыта лазерной коррекции врожденных пороков развития глаз детей (врожденных зрачковых мембран, мезодермального дисгенеза переднего отдела глаза, врожденных кист радужки и передней камеры, флоккул зрачкового края радужки) информировать детских офтальмологов и педиатров о современных возможностях ИАГ-лазерной хирургии при офтальмопатологии у детей для своевременного обращения их к лазерным хирургам.
Материал и методы
Проведен анализ результатов 4 422 лазерных реконструктивных операций (62% под наркозом) детям в возрасте от 2 мес. до 17 лет (1/3 детей — до 3 лет) с врожденной, посттравматической и поствоспалительной патологией глаз, выполненных в отделе патологии глаз у детей ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» МЗ России с 1991 по 2016 гг. Использован ИАГ-лазерный деструктор (1064 нм) и аргон- или диодлазерный коагулятор (532 нм); традиционные лазерные методики, адаптированные для детей, и собственные запатентованные методы (10 патентов).
Результаты
Многолетний опыт и совершенствование лазерных методик, строгое соблюдение энергетических параметров доказали безопасность вмешательств при строгом соблюдении отработанных энергетических параметров лазерных операций, учитывающих особенности глаз детей. Отмечена высокая эффективность выполненных лазерных операций — реконструктивный эффект их составил от 87,7 до 97,3% в сроки от 2 до 19 лет после операций. Лазерное вмешательство безболезненно, у 1/3 детей выполняется под местным обезболиванием, нередко амбулаторно. Это позволяет расширить спектр рекомендуемых лазерных вмешательств у детей, использовать их в нетрадиционных случаях, ранее считавшихся неподлежащими лазерному лечению, в частности, при врожденных пороках развития глаз (Арестова Н.Н., 2011, 2014, 2015, 2016; Катаргина Л.А. с соавт., 2015, 2016).
По нашим данным, у детей, особенно раннего возраста, показанием к лазерной деструкции является врожденная эмбриональная зрачковая мембрана (ЗМ), занимающая более ½ медикаментозно нерасширенного зрачка, со снижением остроты зрения и показателей ЭФИ (ЭРГ, ЗВП): при односторонней мембране — по сравнению со вторым здоровым глазом; при двусторонней мембране — по сравнению с возрастной нормой, а также при появлении косоглазия. По´зднее выявление врожденных ЗМ и появление косоглазия (как доказательства развития амблиопии) значительно ухудшают возможности восстановления и развития зрения, особенно у детей раннего возраста.
Лазерная деструкция ЗМ возможна и эффективна как на глазах с прозрачным хрусталиком, так и при частичных врожденных катарактах с площадью помутнения хрусталика в центре не более 1 мм. При сочетании эмбриональной врожденной ЗМ с врожденной катарактой и признаками обскурации, обусловленными в бо´льшей степени наличием катаракты — показано микроинвазивное инструментальное удаление катаракты с одномоментным иссечением ЗМ.
При мезодермальном дисгенезе переднего отдела глаза у детей показаниями к лазерному устранению врожденных сращений являются линейные передние иридокорнеальные сращения в центральной зоне (аномалия Петерса), прикорневые иридокорнеальные сращения (аномалия Аксенфельда, Ригера), преангулярный синехиальный блок (с офтальмогипертензией и без), дислокации зрачка из-за иридокорнеальных сращений в углу передней камеры.
Относительными противопоказаниями для всех видов лазерной синехотомии являются плоскостные сращения протяженностью более 2-3 мм, особенно васкуляризированные.
Лазерное лечение врожденных и приобретенных кист переднего отдела глаза — высокоэффективная и малотравматичная альтернатива радикальной хирургии или неинвазивная попытка сохранения глаза в инструментально неоперабельных случаях. На основании лазерного лечения кист различной этиологии у детей и многолетнего их наблюдения (42 глаза), в том числе врожденных кист (15 глаз) (Арестова Н.Н., 2011—2017), установлено, что лазерная хирургия особенно эффективна у детей при врожденных кистах.
Этапное ИАГ-диодлазерное лечение врожденных кист радужки и передней камеры, по нашим данным, ведет к успешной перфорации всех кист, сморщиванию их в 87% случаев, с отсутствием роста их через 1 год в 85,7%, полным рубцеванием зоны кисты через 6-9 лет в 66,7%. Опыт показал, что врожденные кисты гораздо реже прогрессируют, чем приобретенные (особенно посттравматические с врастанием эпителия). Попытка лазерного вскрытия и деструкции врожденных кист показана при любом, даже гигантском, их размере! Ведь даже частичное сморщивание кисты предупреждает развитие мучительного роговичного синдрома и офтальмогипертензии, сохраняя глаз на долгие годы. Необходимо активно направлять на раннюю лазерную хирургию детей с кистами радужки и передней камеры глаза любого размера, не допуская длительного наблюдения за ростом кист без попыток лазерного лечения.
Относительными противопоказаниями к лазерной цистодеструкции кист радужки и передней камеры являются плоскостные васкуляризированные сращения кисты с роговицей, продолженный рост кисты после многократных безуспешных сеансов лазерного лечения.
Флоккулы — врожденные аномалии пигментной каймы зрачка — небольшие утолщенные бугорки, отростки или кистозные образования пигментной каймы, выступающие в просвет зрачка (Шульпина Н.Б., 1974; Калмин О.В., 2004; Feldman S.D. et al., 1992; Shields J.A. et al., 1999; Rao A. et al., 2011; Kiumehr S. et al., 2012; Weissman H.M., 2014). Устранение флоккул, проминирующих в область зрачка, освобождает оптически значимую зону, повышает остроту зрения без хирургической операции и осложнений.
Показаниями к лазерному устранению врожденных флоккул зрачкового края у детей являются флоккулы, занимающие более 1/3-½ медикаментозно нерасширенного зрачка, со снижением остроты зрения и показателей ЭФИ (ЭРГ, ЗВП) и/или появлением косоглазия.
Заключение
Следует направлять к детским офтальмологам — лазерным хирургам детей не только с вторичными катарактами любой этиологии, но и с врожденными пороками развития глаз: эмбриональными мембранами, мезодермальным дисгенезом переднего отдела глаза, врожденными кистами радужки и передней камеры, флоккулами зрачкового края. Помимо перечисленного, показанием к лазерной реконструкции являются многие заболевания глаз у детей, сопровождающиеся линейными сращениями в передней камере, зрачковым блоком, дислокацией или заращением зрачка, тонкими швартами в стекловидном теле, а также заращением внутренних фистул после антиглаукоматозных операций.
Раннее обращение повышает эффективность лазерных операций, позволяет ребенку избежать инструментальной операции со вскрытием глазного яблока с высоким риском осложнений, нередко предупреждает развитие обскурационной амблиопии, позволяя добиться более высоких зрительных функций.
Сборник научных трудов «XI Российский общенациональный офтальмологический форум – 2018»
