В.В. Нероев, О.В. Зайцева, Т.Д. Охоцимская, Т.Н. Киселева, В.А. Фадеева
ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ, г. Москва
Число пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД), постоянно растет. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2030 году в мире будет насчитываться 440 млн больных СД, что составит 7,7% от всего населения нашей планеты, тогда как в 2015 году в мире диабетом страдали около 415 млн человек (6,4% населения). Согласно официальным статистическим данным, в Российской Федерации зарегистрировано 4 045 564 пациентов с диабетом. Исследования скрининга показали, что реальное число достигло 10,8 млн человек, то есть около 7% населения России.
Более 17,5% из них (700 000) имеют проблемы со зрением. Диабетическая ретинопатия (ДР) является ведущей причиной слепоты и слабовидения среди трудоспособного населения. В настоящее время в мире 4,8 млн людей слепы вследствие ДР.
В ходе многолетних наблюдений разработаны основные принципы наблюдения пациентов с ДР. Доказана значимость регулярного наблюдения у офтальмолога, качественной компенсации углеводного обмена, поддержания целевых показателей липидного обмена и артериального давления с целью профилактики прогрессирования изменений на глазном дне. На стадии пролиферативной ДР (ПДР) безусловной мерой профилактики поздних осложнений заболевания и потери зрения признано своевременное проведение панретинальной лазеркоагуляции, которая приводит к регрессу новообразованных сосудов в 70-90% случаев. Однако в силу различных причин у ряда пациентов диабетические изменения глаз неуклонно прогрессируют.
Учитывая первостепенную роль сосудистых изменений в патогенезе диабетических изменений глаз, интерес представляет комплексное изучение особенностей глазного кровотока на различных стадиях патологического процесса. Ультразвуковые методики цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии (ИД) позволяют получить дополнительные сведения о нарушениях гемодинамики при различных проявлениях ПДР, прогнозировать осложнения хирургии. Однако ЦДК не информативно для оценки микроциркуляторного русла сетчатки. Изучение микрососудов сетчатки стало возможным с появлением в 2014 году уникальной методики — ОКТ-ангиографии (ОКТ-А), которая позволяет без применения контрастного вещества исследовать сосудистую систему макулярной области и диска зрительного нерва.
Интересным моментом является возможная связь между капиллярной патологией сетчатки и дисфункцией кровотока в ретробульбарных сосудах.
Цель: провести сравнительный анализ результатов ОКТ-А и ЦДК у пациентов с различными стадиями ДР.
Материал и методы
Обследовано 93 пациента с различными стадиями ДР: 11 пациентов с непролиферативной ДР (НПДР), 13 — с препролиферативной ДР (ПреПДР), 30 — с ПДР и 27 — с тяжелой ПДР (тракционный макулярный синдром и/или отслойка сетчатки). Контрольная группа — 15 здоровых добровольцев. Пациенты с тяжелой ПДР были разделены на две подгруппы в зависимости от уровня активности пролиферативных изменений: с активной фиброваскулярной пролиферацией (n=18) и неактивной, в основном фиброзной пролиферацией (n=9) в случаях стабилизации ПДР в результате предшествующего лазерного лечения. Всем пациентам, помимо стандартного офтальмологического обследования, проводились ОКТ-А и комплексное ультразвуковое исследование глаза и орбиты (в режимах ЦДК и ИД). ОКТ-А выполнялась с помощью прибора RTVue XR Avanti («Optovue Inc», США) в режиме Angio Retina площадью сканирования 3×3 мм и 6×6 мм. Оценивались плотность капиллярной сети поверхностного сосудистого сплетения и площадь фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ). Чтобы отделить преретинальную неоваскуляризацию, полученное изображение было сегментировано над внутренней пограничной мембраной.
С помощью ЦДК и ИД определяли максимальную систолическую скорость (Vsyst), конечную диастолическую скорость (Vdiast) и индекс резистентности или периферического сопротивления (RI) в центральной артерии сетчатки (ЦАС). Использовали прибор Voluson Е8 (GE, «Healthсare», Австрия) c линейным датчиком частотой от 10 до 16 МГц. Критериями исключения из исследования являлись другие заболевания глаз, диабетический макулярный отек, непрозрачность оптических сред, низкий уровень сигнала при сканировании (ниже 60).
Результаты
По данным ОКТ-А ФАЗ была увеличена на 30-40% во всех группах по сравнению со здоровой сетчаткой. Различия между группами и контролем были достоверны (p<0,05), но линейная тенденция с прогрессированием заболевания не была обнаружена. Снижение плотности капилляров было более выраженным при ПреПДР и ПДР, что объяснялось прогрессирующей окклюзией капилляров сетчатки и увеличением площади ишемических зон.
По данным ЦДК Vsyst была значительно ниже у пациентов с ПреПДР, ПДР и тяжелой ПДР (p<0,05) по сравнению с контролем. Установлена определенная взаимосвязь между прогрессией ретинопатии и уменьшением скорости кровотока (Vsyst) в ЦАС. Самая низкая скорость кровотока (Vsyst) в ЦАС была отмечена в глазах с тяжелой ПДР и активными фиброваскулярными мембранами.
Корреляционный анализ позволил установить достоверную корреляционную связь между уменьшением плотности капилляров и снижением скорости кровотока в ЦАС (p<0,01) при прогрессировании ДР. Наиболее достоверная, сильная прямая корреляционная связь определена между показателем плотности капилляров и Vsyst (r=0,8) и Vdiast (r=0,9) в ЦАС, что свидетельствует о тесной взаимосвязи ретинальной микроциркуляции и орбитальной гемодинамики у пациентов с ДР.
При оценке степени неоваскуляризации пролиферативных мембран методом ЦДК визуализировать кровоток в фиброваскулярной мембране удавалось в 44%, что связано с небольшими размерами новообразованных сосудов. Визуализация сосудов такого диаметра находится вне зоны чувствительности прибора. Напротив, OКT-A оказалась очень информативной для визуализации преретинальной неоваскуляризации, в том числе при очень малых размерах новообразованных сосудов. Метод позволяет оценить степень васкуляризации пролиферативной ткани, точно дифференцируя мембраны с активным сосудистым компонентом от преимущественно фиброзных мембран.
Заключение
Прогрессирование ДР ассоциируется с постепенным снижением капиллярной перфузии сетчатки и скоростью кровотока в ЦАС. Снижение кровотока в ЦАС может развиваться одновременно или быть вторичным по отношению к тяжелым нарушениям ретинальной перфузии. Низкая скорость кровотока в ЦАС в глазах с активными фиброваскулярными мембранами может рассматриваться как следствие тяжелого нарушения ретинальной перфузии.
Дальнейшие исследования по сравнительной оценке возможностей применения различных методов сосудистой визуализации перспективны в плане изучения патогенеза ДР и формирования персонифицированного подхода и клинико-функционального прогноза у пациентов с ДР.
Сборник научных трудов «XI Российский общенациональный офтальмологический форум – 2018»
