15-16 декабря 2017 года, Рим
15-16 декабря 2017 г. в Риме прошел V Международный конгресс «ОКТ-ангиография, «En Face» ОКТ и достижения в ОКТ» (the Fifth International Congress on OCT Angiography, «En Face» OCT and advances in OCT). Это ежегодное мероприятие собирает более 2 тысяч специалистов различных областей (врачей, физиков, инженеров) со всего мира. Конгресс посвящен новейшим диагностическим технологиям в области медицины, обеспечивающим визуализацию биологических тканей со сверхвысоким разрешением. В офтальмологии данная технология произвела революционный переворот за последние несколько лет, изменив в значительной степени не только представления о патогенезе многих заболеваний сетчатки и зрительного нерва, но и давший толчок к развитию перспективных методов лечения.
Профессор Л. Шметтерер, профессор М. Пэк, профессор Н.И. Курышева
В этом году российские офтальмологи посетили конгресс в качестве слушателей и докладчиков. Профессор Н.И. Курышева уже в третий раз приглашается организаторами конгресса в качестве модератора симпозиума, посвященного ОКТ-ангиографии при глаукоме.
В этом году она впервые представила новую теорию патогенеза глаукомы, основанную на данных, полученных ею совместно с коллегами на основе ОКТ-ангиографии.
Симпозиум «ОКТ-ангиография при глаукоме» был посвящен рассмотрению новейших данных по визуализации сосудистого русла диска зрительного нерва (ДЗН), внутренних слоев макулы и хорио-идеи при глаукоме.
Симпозиум проводился ведущими специалистами в этой области: профессорами Michel Puech (Париж), Natalia Kurysheva (Россия) и Leopold Schmetterer (Австрия-Сингапур).
Первый доклад «ОКТ-ангиогра-фия и ДЗН при глаукоме» сделал Мишель Пэк.
Он подчеркнул, что инновационный метод исследования микроциркуляторного русла глаза — оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТ-А) — позволил получить новые сведения об анатомии и физиологии микроциркуляции сетчатки и диска зрительного нерва.
Докладчик рассказал о том, что на сегодня накоплены данные литературы о снижении перипапиллярного и макулярного кровотока при различных стадиях глаукомы. В работах разных авторов и сотрудников Парижского Центра «Исследование органа зрения», который представлял профессор Пэк, была обнаружена корреляция этих изменений со структурными и функциональными нарушениями. Новые протоколы исследования перипапиллярной сетчатки с их секторальными фрагментациями позволяют более детально изучить последовательность вовлечения слоя нервных волокон в патологический процесс, а также проследить связь этих изменений с функциональными потерями.
Особо докладчик остановился на важности исследования кровотока в области решетчатой мембраны склеры. При этом особое внимание он обратил на снижение плотности капиллярной сети именно в нижневисочном секторе перипапиллярной сетчатки в диагностике глаукомы. По мнению профессора Пэка, это может быть связано с тем, что именно в этих отделах чаще всего встречаются локальные дефекты в решетчатой мембране склеры (РМС). Подобные дефекты создают условия для атрофии нервной ткани и снижения микроциркуляции. Подтверждением тому является возникновение геморрагий в нижневисочном секторе по краю ДЗН, что весьма типично для глаукомы. В литературе высказывается мнение, что именно локальные дефекты в РМС наряду с повышением ВГД являются критическими для возникновения окклюзии капилляров как в самой мембране, так и в проходящих сквозь нее нервных волокнах.
В докладе «Цветовые карты отклонений от нормы» Ричард Розен (США) представил новое компьютерное приложение к анализу изменений в картине ОКТ-А при глаукоме. Разработанные карты отклонений от нормы при визуализации перипапиллярной сетчатки позволяют не только локализовать патологический процесс, связанный со снижением кровотока, но и оценить степень его снижения путем сравнения с нормальными значениями. По аналогии с цветовыми картами оценки истончения СНВС появилась возможность довольно точно определять, какие именно зоны ДЗН и перипапиллярной сетчатки недостаточно перфузируются. Следует отметить, что подобные карты Р. Розен представил также для других видов патологии сетчатки и зрительного нерва, но уже на других симпозиумах, проходивших в рамках конгресса.
В докладе «Насыщение ретинальных сосудов кислородом и исследование допплеровской-ОКТ и спектроскопией» Леопольд Шметтерер (Сингапур) остановился на новой технологии исследования ретинальной микроциркуляции, основанной на предыдущих наработках в области допплерографии и ретинальной сатурации. Важно отметить, что с помощью данной технологии неоднократно исследовалась функциональная активность сетчатки в ответ на изменение притока к ней кислорода. Было показано, например, что увеличение объема вдыхаемого кислорода (гипероксия) приводит к сокращению диаметра сосудов сетчатки и снижению кровотока. Используя допплеровскую ОКТ, Bower et al. обнаружили снижение общего кровотока в сетчатке на 6% при сохранении гипероксии в течение 5 минут. По данным Riva et al., это снижение составило 12%. Использование методов энтопического феномена синего поля и лазерной допплеровской флоуметрии выявили снижение индекса кровотока в условиях гипероксии на 30%. Профессор Шметтерер также предложил цветовые карты, позволяющие исследовать перфузию различных отделов перипапиллярной сетчатки, что открывает новые перспективы исследования не только структурных, но и функциональных изменений при глаукоме.
В докладе С.И. Жуковой (Россия) «Изменения хориоидального кровотока в ответ на флуктуации ВГД и оценка эффективности местной гипотензивной терапии путем ОКТА» автор озвучила результаты собственных исследований по изменениям данных ОКТ и ОКТ-А в ответ на снижение офтальмотонуса, вызванного антиглаукомной операцией. С.И. Жукова подчерк-нула, что в ответ на снижение ВГД в раннем послеоперационном периоде происходит увеличение объема орбитального кровотока (в первую очередь хориоидального). При этом наиболее выраженные изменения хориоидеи были выявлены в нижнем и носовом сегментах, соответственно зонам формирующейся перипапиллярной атрофии.
К концу первого месяца полнокровие хориоидеи уменьшается, далее толщина хориоидеи при нормализации ВГД остается стабильной.
В отличие от хориоидального кровотока колебания ретинального были менее выраженными. Это свидетельствует о более сложных и наиболее устойчивых механизмах ауторегуляции ретинального кровотока. Таким образом, изменения хориоидального кровотока при колебаниях ВГД более значительны и могут быть выявлены гораздо раньше.
В докладе Jali Jia (США) автор метода ОКТ-ангиографии подчеркнула, что результаты ОКТ-А полностью подтвердили сведения о ретинальном кровотоке, полученные ранее при гистологических исследованиях на приматах. Применив недавно метод проекционной ОКТ-А, позволяющий избежать артефактов от поверхностно расположенных сосудов, дающих тень на нижележащий плексус, авторы ОКТ-ангиографии внесли некоторые уточнения, которые будут использованы в последующих алгоритмах проведения исследования. Так, они ввели понятие «поверхностный сосудистый комплекс», который включает в себя поверхностный сосудистый плексус (от внутренней пограничной мембраны до глубины, охватывающей 80% толщины ганглиозного слоя, а также радиальный перипапиллярный плексус, располагающийся на уровне СНВС). «Промежуточный сосудистый плексус» («intermediate» capillary plexuses, ICP), по их данным, захватывает 20% наружного слоя ГКС и 50% внутреннего ядерного слоя.
«Глубокий сосудистый плексус» («deep» capillary plexuses, DCP) включает в себя 50% наружных отделов внутреннего ядерного слоя и наружный плексиформный слой.
Таким образом, внутренний сосудистый комплекс состоит из промежуточного и внутреннего сосудистых плексусов.
В выступлении профессора Н.И. Курышевой (Россия) «Роль ОКТ-А в мониторинге глаукомы» докладчик подчеркнула важность поиска новых маркеров прогрессирования заболевания, поскольку имеющиеся на сегодня структурные и функциональные критерии не слишком коррелируют друг с другом (изменения в полях зрения, как правило, существенно отстают от таких морфометрических параметров, как толщина слоя нервных волокон или ганглиозного слоя макулы). Даже столь чувствительные методы, как паттерн-ЭРГ или паттерн-ЗВП, далеко не всегда являются предикторами структурных изменений. Докладчик обратила внимание слушателей на работу Hwang и соавторов, которые в 2012 г. впервые, применив допплер-ОКТ, показали, что микроциркуляторные нарушения в сетчатке могут коррелировать с функциональными изменениями при глаукоме независимо от структурных отклонений. Таким образом, они могут являться ранним предиктором развития заболевания. Эти наблюдения вскоре были подтверждены другими авторами, которые применили ОКТ-ангиографию при разных стадиях глаукомы, включая результаты собственных исследований докладчика. Она подробно остановилась на результатах ОКТ-А макулярной зоны при глаукоме и показала, что снижение плотности капиллярной сети наряду со снижением амплитуды ПЭРГ являются ранними предикторами структурных и периметрических изменений при глаукоме.
Ценность исследования плотности капиллярной сети в макуле, тем не менее, была показана другими авторами. Наблюдая за пациентами более года, Shoji с соавторами заметили, что плотность капиллярной сети снижалась особенно значительно у больных глаукомой по сравнению со здоровыми лицами или с теми, у кого имелось подозрение на глаукому. Примечательно, что выпадение капиллярной сети во внутренних слоях макулы было замечено даже у тех больных, у кого толщина макулярной сетчатки оставалась неизменной. Это — первое исследование, в котором показано, что ОКТ-А может быть использована для динамического наблюдения за больными. Авторы подчеркивают важность получения достоверного сигнала сканирования на всех этапах обследования больного, что повышает надежность этого динамического наблюдения.
Докладчик обратила внимание слушателей на то, что Scripsema et al. впервые провели сравнительный анализ ценности ОКТ-А при ПОУГ и глаукоме нормального давления (ГНД). Интересно, что при ПОУГ плотность капиллярной сети в перипапиллярной сетчатке оказалась достоверно более низкой, чем при ГНД, что авторы объяснили большим количеством местных гипотензивных препаратов (особенно бета-блокаторов, которые влияют на глазную гемоперфузию), применяемых больными глаукомой повышенного давления по сравнению с ГНД. Примечательно, что ВГД у них на момент исследования все равно было выше, чем в группе ГНД и контроле. Влияния повышенного ВГД на результаты ОКТ-А авторы не отрицали, однако его они не исследовали. В этой работе была получена высокая корреляция параметров ОКТ-А с морфометрическими характеристиками, такими как толщина СНВС. Таким образом, в данной работе оказалось особенно заметным, что применение местных гипотензивных препаратов во время исследования может влиять на результаты ОКТ-А и на выводы, которые делаются авторами.
Многие авторы задавались вопросом о связи циркуляторных показателей со структурными. Этот вопрос закономерен, поскольку сетчатка является наиболее энергозатратной структурой организма. Уже давно было замечено, что и в норме меньшему калибру ее сосудов соответствовала меньшая толщина СНВС, макулы и меньшие размеры ДЗН.
В своем следующем сообщении Н.И. Курышева предложила вниманию слушателей новую концепцию патогенеза глаукомы, в котором ведущую роль в развитии заболевания играют сосудистые нарушения, касающиеся, прежде всего, венозного оттока и хориоидальной перфузии.
Докладчик, базируясь на данных собственных исследований, объяснила, почему на ранних этапах глаукомного процесса возможно снижение плотности капиллярной сети во внутренних слоях макулы даже при условии нормальной перфузии в глазной артерии и перипапиллярной хориоидее. Она подчеркнула, что по мере совершенствования диагностических технологий появляются новые факты, убедительно свидетельствующие о раннем снижении ретинальной гемоперфузии, которое опережает как структурные, так и функциональные расстройства при глаукоме, исследуемые классическими способами: ОКТ и периметрией. Имеющиеся в литературе противоречия на этот счет могут быть объяснены различным дизайном исследований, в частности тем, что при отборе пациентов недостаточно учитывались сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и применение ими системных и местных гипотензивных препаратов. По мнению докладчика, очень важно учитывать тот факт, что метод ОКТ-А не дает информации о кровотоке как таковом, не позволяя измерить ни его скорость, ни сопротивление кровотоку. В то же время это — удобный метод оценки структурных изменений, использование которого наряду с классическими морфометрическими и функциональными методами позволит лучше понять патогенез глаукомы.
Подготовила профессор Н.И. Курышева
