В рамках прошедшего XV Юбилейного конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии» кафедрой офтальмологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова и компанией MS Westfalia GmbH был организован сателлитный симпозиум «От хорошего к лучшему: Swept-Source OKT — новый тренд в диагностике и мониторинге глаукомы». Он состоялся 1 декабря 2017 года и привлек внимание многочисленной аудитории.
Докладчики: В.С. Акопян, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова; Н.С. Семенова, к.м.н., доцент кафедры офтальмологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова; А.В. Ларичев, к.ф-м.н., доцент кафедры медицинской физики МГУ им. М.В. Ломоносова.
Первый доклад на тему «Сосудистая теория» глаукомной оптической нейропатии: прошлое, настоящее или будущее?» от группы авторов представил профессор В.С. Акопян (Москва). Не совсем обычное название доклада «является попыткой связать результаты, полученные молодыми соавторами в небольшом целевом исследовании, с общими представлениями о природе и механизмах глаукомной оптической нейропатии, о которой не утихают споры, хотя во многом природа этого явления и клинические проявления хорошо известны большинству коллег». Глаукома является второй причиной неизлечимой слепоты в мире, и симпозиум посвящен возможностям оптической когерентной томографии при первичной глаукоме. ОКТ является высоковостребованным и высокоинформативным диагностическим и мониторинговым методом в изучении глаукомы. ПОУГ является многофакторным возрастным заболеванием, характеризующимся, прежде всего, гибелью ганглиозных клеток сетчатки и ремоделированием соединительной ткани на уровне головки зрительного нерва, т.е. фактически решетчатой пластинки склеры. Однако до сегодняшнего дня офтальмологи не могут определить момент старта апоптоза ганглиозных клеток, т.к. структура этой нейрональной части сетчатки очень сложна.
Оптическая когерентная томография используется как в диагностике, так и в мониторинге глаукомы более 15 лет. С помощью ОКТ изучается циркулярно-папиллярный слой нервных волокон сетчатки; комплекс ганглиозных клеток сетчатки (ГКС); слой ганглиозных клеток и дендритов; топография ДЗН. Функция ангиографии в ОКТ позволяет изучать сосудистое русло сетчатки и ДЗН.
Цель работы заключалась в оценке плотности микрососудистого русла сетчатки при ПОУГ, а также в сопоставлении данных swept-source ОКТ-ангиографии с измерениями нейрональных изменений сетчатки, выполняемых методами традиционной ОКТ.
В исследовании приняли участие 12 больных глаукомой (24 глаза) и 12 пациентов (24 глаза), составляющих контрольную группу. Всем пациентам выполнялась swept-source ОКТ-ангиография в макулярной зоне и на ДЗН, а также ОКТ макулярной зоны и ДЗН по протоколу 3D-Wide (классический метод); проводилось измерение толщины сетчатки и ее компонентов в макулярной зоне, зоне ДЗН и вокруг него. В исследовании применялся оптический когерентный томограф Triton производства компании Topcon. Был проведен анализ оптических когерентных томограмм плотности сосудистого русла в режиме ОКТ-А в программе IMAGEnet. Сравнение результатов, полученных в двух группах, показало значительно меньшую плотность микрососудистого русла при первичной глаукоме как в макулярной зоне, так и в перипапиллярной зоне. Была выявлена корреляция средней силы между плотностью микрососудистого русла и средней толщиной слоя волокон макулярной зоны, а также корреляция между плотностью микрососудистого русла и средней толщиной ГКС с плексиформным слоем. Корреляция средней силы была отмечена между плотностью сосудистого русла и средней толщиной перипапиллярного слоя нервных волокон вокруг зрительного нерва. При сопоставлении плотности микрососудистого русла в перипапиллярной и макулярной зонах была зафиксирована значительная корреляция. Клинические случаи ПОУГ продемонстрировали связь между состоянием сетчатки с ослабленной капиллярной перфузией и соответствующим этой зоне участком поля зрения, а также соответствие между скотомами в поле зрения, зонами истончения СНВС и ГКС и зонами сниженной сосудистой плотности.
Завершая свой доклад, профессор В.С. Акопян сделал вывод о том, что при ПОУГ выявлена равномерно сниженная сосудистая плотность в макулярной зоне и вокруг ДЗН; зонам сниженной сосудистой плотности соответствуют характерные для глаукомной оптической нейропатии участки истончения СНВС и ГКС.
Продолжил работу симпозиума доклад, сделанный Н.С. Семеновой от группы авторов, на тему «От традиционной спектральной ОКТ к swept-source ОКТ с целью оценки глаукомной оптической нейропатии». С первых дней появления метода ОКТ его объектом выступала не только сетчатка, но и ДЗН. С развитием оптической когерентной томографии расширялись возможности в оценке толщины перипапиллярного слоя нервных волокон; общей толщины сетчатки в макулярной зоне; толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки; толщины слоя ГК и их дендритов.
Технология swept-source ОКТ обладает рядом преимуществ по сравнению со спектральной ОКТ; благодаря высокой скорости сканирования — 100 000 А-сканов/сек — можно одномоментно получать широкоформатные сканы, способные охватить одновременно зону вокруг ДЗН и всю макулярную зону.
Цель работы — сопоставить результаты ОКТ-измерений, производимых томографами с технологией SD и SS; оценить диагностическую значимость ряда параметров «глаукомной программы» SD и SS томографов. Дизайн исследования: 49 пациентов с ПОУГ; 20 пациентов с офтальмогипертензией; 24 участника без признаков ПОУГ. Сравнивалась толщина перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (ПСНВ) в 4-х секторах, а также средняя толщина по всей окружности; оценивалась толщина комплекса ганглиозных клеток в верхнем и нижнем секторах, а также средняя по всей макулярной зоне; оценивалась общая толщина сетчатки. Сравнение толщины ПСНВ во всех секторах показало значимое отличие, при этом показатели SD-ОКТ были несколько выше, чем показатели, полученные методом SS-ОКТ. Сравнение толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки показало численное превышение показателей SS-ОКТ по отношению к SD-ОКТ. При сравнении общей толщины сетчатки в различных секторах обнаруживается статистически значимая разница между двумя томографами. Возможными причинами различий являются: разные области сканирования; разные протоколы сканирования («шаг» и усреднение); разные границы слоя: у RTVUE-100 — наружная поверхность слоя ПЭС, у DRI OCT Triton — внутренняя поверхность слоя ПЭС; разница в технологии ОКТ.
Докладчик затронула вопрос о важности приближения «к истинным анатомическим значениям» при проведении измерений в глазу. Большое значение для практических врачей имеет возможность отличить больных людей от здоровых. Для этого был проведен ROC-анализ параметров, измеренных двумя томографами: толщина ПСНВ, комплекс ГКС, общая толщина сетчатки; кроме того, были проанализированы параметры, имеющиеся только в одном томографе: для SD-ОКТ — индекс глобальной (GLV) и фокальной потери объема (FLV) комплекса ГКС; для SS-ОКТ — средняя толщина слоя ганглизных клеток сетчатки (GCL+), толщина GCL+ в верхнем и нижнем секторах макулярной зоны (MZ). Исследования показали, что наиболее информативными и диагностически значимыми параметрами, полученными спектральным томографом, являются толщина нижнего сектора ПСНВ и индекс фокальной потери; диагностически значимые параметры SS-ОКТ: средняя толщина ПСНВ, толщина верхнего и нижнего секторов ПСНВ, толщина нижнего сектора GCL+ и GCL++, толщина верхнего сектора GCL+, средняя толщина GCL+.
В заключение Н.С. Семенова отметила, что диагностика глаукомы основывается на комплексном применении целого ряда диагностических методов, однако до сих пор глаукоматологи не знают, почему возникает это заболевание, поэтому на сегодняшний день говорить о преимуществах какого-то одного метода над другими нельзя.
С докладом «Swept-source vs Spectral domain ОКТ. Взгляд физика» выступил А.В. Ларичев. Исследовали зрения всегда мечтали заглянуть в «живой глаз», и большой прорыв в этом направлении был сделан в начале XX века, когда был изобретен безрефлексный офтальмоскоп и появилась возможность наблюдать с хорошим качеством за состоянием глазного дна. За свое изобретение Альвар Гульстранд (Швеция) получил Нобелевскую премию по физиологии. Очередным принципиальным шагом в развитии этих технологий стал лазерный сканирующий офтальмоскоп, работающий на принципе конфокальной фильтрации и позволяющий при наблюдении выделять различные слои сетчатки. Существенным недостатком прибора является ограничение по глубине, что привело к появлению метода, основанного на когерентных свойствах света.
Принцип работы спектральной ОКТ и swept-source ОКТ идентичен: обе методики регистрируют спектр, только при спектральной томографии используется широкополосный источник света и спектр регистрируется при помощи спектрометра; в технологии swept-source регистрация происходит при помощи светодиода, а у источника перестраивается длина волны. Результатом работы данных приборов является получение спектра, при этом создатели стремятся максимально улучшить соотношение «сигнал — шум». Сделать это в глазу путем увеличения подсветки нельзя в силу ограничений по санитарным нормам. Технологии, использованные в swept-source томографах, позволили в 2 раза повысить соотношение «сигнал — шум», гарантируют устранение фона, дают возможность более эффективно использовать диапазон аналого-цифрового преобразователя.
Формат сателлитного симпозиума позволил участникам задавать многочисленные вопросы докладчикам, что явилось свидетельством огромного интереса аудитории к заявленной теме.
Подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара