Интервью с главным внештатным специалистом-офтальмологом Минздрава России, директором ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, заслуженным деятелем науки РФ, заслуженным врачом РФ, президентом Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов», заведующим кафедрой глазных болезней факультета последипломного образования Московского медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, председателем профильной комиссии по офтальмологии Экспертного Совета в сфере здравоохранения Минздрава России, координатором «Российского национального комитета по предупреждению слепоты», членом-корреспондентом РАН, доктором медицинских наук, профессором В.В. Нероевым.
— Уважаемый Владимир Владимирович! В 2017 году Российскому общенациональному офтальмологическому форуму исполнилось 10 лет. РООФ стал важной частью жизни офтальмологического сообщества. Вы как организатор, как можете оценить его успех? Какие задачи ставились 10 лет назад и какие текущие достижения, на Ваш взгляд, приведут к новым значимым результатам?
— РООФ задумывался и создавался как офтальмологический форум, объединяющий всех офтальмологов страны, независимо от их статуса, региона проживания и интересов. 10 лет назад в этом была насущная необходимость в связи с разобщенностью офтальмологического сообщества, множеством мелких узкотематических конференций, нередко дублирующих друг друга. Но с учетом нашей огромной территории проведение подобных всероссийских мероприятий оправдано лишь в том случае, если конференция представляет реальный интерес для большинства офтальмологов, проводится на высоком уровне, если во время ее работы обсуждаются насущные текущие вопросы.
Думаю, что Форум как объединительное мероприятие страны состоялся. В этом большая заслуга Ассоциации врачей-офтальмологов России, руководителей региональных офтальмологических служб и всех его активных участников.
Мы надеемся и впредь соответствовать заявленным задачам и целям. Обсуждение новых и перспективных методов диагностики и лечения заболеваний глаз, новых данных о патогенезе различной офтальмопатологии, вопросов организации офтальмологической помощи — все это позволит нам повысить качество оказания офтальмологической помощи, сделать ее более доступной для всех граждан нашей страны.
— Какие ключевые вопросы стояли в повестке «РООФ – 2017»?
— Основными ключевыми вопросами повестки юбилейной конференции были: современные аспекты диагностики и лечения глаукомы, заболеваний сетчатки, подходы к выявлению и лечению врожденных и наследственных заболеваний глаз у детей. Большое внимание уделялось обсуждению вопросов современных технологий в офтальмологии как наиболее высокотехнологичной отрасли медицины. Традиционно на Форуме были представлены доклады по фундаментально-прикладным исследованиям в офтальмологии, что вызвало несомненный интерес у аудитории, а обсуждение наиболее острых и интересных аспектов продолжилось и в кулуарах конференции. Впервые отдельное пленарное заседание было посвящено офтальмологической помощи в рамках концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины, в связи с актуальностью и перспективностью данного направления.
— Применение новейших технологий в офтальмологии, инновационных терапевтических препаратов и микрохирургических устройств должно быть направлено на развитие медицины новой эры, персонализированной офтальмологической помощи. Каким образом можно оптимизировать и персонализировать профилактику и лечение? Какие шаги необходимо предпринять в разработке эффективных предиктивных методов прогноза заболевания на ранней доклинической стадии?
— Обеспечение персонализированной офтальмологической помощью пациентов является одной из ключевых задач в развитии нашей специальности в XXI веке.
Одним из наиболее перспективных направлений в области применения новых технологий для персонализированной медицины является офтальмоонкология — субспециальность, находящаяся на стыке нескольких специальностей: офтальмологии, онкологии, молекулярной генетики и других. Наиболее актуальным представляется ранняя диагностика на доклинической стадии и разработка методов персонализированной (таргетной) терапии внутриглазных опухолей (ретинобластомы и увеальной меланомы), а также эндокринной офтальмопатии.
По данным разных авторов, поражение органа зрения (эндокринная офтальмопатия, ЭОП) развивается у 60-70% больных, страдающих аутоиммунным тиреоидитом или диффузным токсическим зобом, что требует выявления предикторов развития ЭОП: определить генетическую предрасположенность к возникновению ЭОП, определить биомаркеры резистентных к глюкокортикоидной терапии форм ЭОП, на латентной стадии выявлять развитие оптической нейропатии — грозного осложнения течения ЭОП, приводящего к безвозвратной потере зрения.
В настоящее время ведется поиск молекулярно-генетических маркеров, позволяющих прогнозировать вероятность развития увеальной меланомы (УМ) как у здоровых лиц, так и проводить персонифицированную селективную (таргетную) терапию опухоли. Одним из предиктивных маркеров вероятности развития УМ является полиморфизм гена ABCB1/MDR1. В зависимости от генотипа (ТТ, СТ или СС) прогнозируют вероятность развития увеальной меланомы у здоровых лиц. Данный способ позволяет проводить прогностический скрининг по УМ в популяции с целью определения лиц, находящихся в группе высокого риска по данному заболеванию. Поиск таргетного блокатора генов GNAQ/GNA11 позволит использовать полученные данные для создания новой селективной терапии УМ, дополняющей традиционные хирургические и радиологические вмешательства. Особенно актуальной персонифицированная селективная терапия представляется для лечения метастатической болезни у пациентов с УМ на стадии микрометастазов. Все полученные данные молекулярно-генетических исследований и их ассоциация с клиническими и патогистологическими данными должны быть включены в генетический паспорт пациента.
Помимо офтальмоонкологии, существует ряд направлений в офтальмологии, в которых современные технологии позволяют осуществлять персонализированную помощь пациентам. Хирургия катаракты с применением энергии ультразвука давно стала рутинной операцией в нашей стране, однако в ряде случаев, включая необходимость одновременной коррекции катаракты и роговичного астигматизма и соответствующей имплантации торических интраокулярных линз (ТИОЛ), возникают определенные технические трудности.
В последние годы, помимо традиционной мануальной разметки ТИОЛ, разработаны и внедрены в клиническую практику цифровые методики разметки ИОЛ, к которым относятся Callisto Eye© с Z-Align (CarlZeiss, ФРГ), iTrace© с Zaldivar Toric Caliper (Tracey Technologies, США), True Guide©software (TrueVision, США) и VERION© DigitalMarker (Alcon Labo-ratories, США). Во время операции лимбальный протрактор и расчетные оси ТИОЛ проецируют на внешний монитор в режиме реального времени, что позволяет проводить «наложение» цифровой и фактической разметки ТИОЛ. Таким образом, в результате применения данных технологий возможен персонифицированный подход к пред- и интраоперационному обследованию пациентов, что существенным образом влияет на результаты лечения. В дальнейшем планируется активное использование новых цифровых технологий и в других областях офтальмологии.
К хирургии катаракты относится и другое направление, призванное оптимизировать оказываемую пациентам офтальмологическую помощь. Так, при некоторых клинических состояниях (длинные и короткие глаза, предшествующие рефракционные и витреоретинальные вмешательства) необходим персонализированный подход к расчету оптической силы ИОЛ. В данном случае проводится так называемая «кастомизация» (оптимизация) константы ИОЛ, исходя из метода биометрии (контактный ультразвук, иммерсионная или оптическая биометрия), биометрических параметров глаза, анамнеза пациента и даже особенностей конкретного хирурга. Все это позволяет достичь оптимального рефракционного результата за счет персонализации получаемой пациентом офтальмохирургической помощи.
Другим перспективным направлением является применение генно-инженерных подходов, так называемой «векторной терапии», для лечения тяжелой врожденной и наследственной патологии сетчатки и зрительного нерва. В настоящее время имеются данные о разработке перспективных подходов к векторному лечению таких заболеваний, как пигментный ретинит, X-сцепленный ретиношизис, амавроз Лебера, дистрофия Штаргардта, ахроматопсия и другие. Глазное яблоко является одним из наиболее подходящих органов для ген-заместительной терапии, так как его структуры характеризуются хирургической доступностью, иммунологической толерантностью, небольшими размерами, компарт-ментализацией и возможностью контралатерального управления. Разработка и внедрение в широкую клиническую практику указанных подходов позволит коренным образом изменить тактику лечения и прогноз зрительных функций у этой категории пациентов, и я убежден, что это вопрос ближайших лет.
Персонифицированный подход, безусловно, активно развивается при лечении травм глаза и их последствий, ведь в каждом отдельном случае повреждаются разные оболочки и структуры глаза. В хирургии травм глаза активно используются все последние научно-практические разработки — это замена поврежденной роговицы с помощью фемтосекундного лазера, имлантация новых специальных моделей ИОЛ и блоков «радужка-хрусталик» (иридохрусталиковая диафрагма) при отсутствии радужки и хрусталика в травмированном глазу, причем подбор цвета радужки осуществляется строго индивидуально по цвету другого глаза, а также новые микроинвазивные способы удаления инородных тел из глаза с помощью современных витреоретинальных установок.
В последние годы в связи с широким внедрением в офтальмологическую практику новых технологий, включая кросслинкинг роговичного коллагена, стал возможен персонализированный подход к ведению пациентов с язвой роговицы. Это обусловлено индивидуальным выбором режима лечения (сочетание кросслинкинга с трансплантацией амниотической мембраны и/или блефарорафией) и антибактериальными (бактерицидными и бактериостатическими) свойствами ультрафиолетовой обработки роговицы с рибофлавином, в зависимости от толщины роговицы по данным ОКТ переднего отдела глаза.
Применение модификаций кросслинкинга роговичного коллагена, имплантация интрастромальных колец с использованием фемтосекундного лазера, а также передняя послойная и глубокая кератопластика с фемтолазерным сопровождением — все эти методы позволяют персонализировать лечение пациентов с патологией роговицы, включая кератоконус, посттравматическое поражение, ЭЭД и другие.
Особое значение персонализированная офтальмологическая помощь имеет в педиатрии. Наиболее актуальным является предупреждение развития, своевременная диагностика и дифференцированные подходы к лечению врожденных и приобретенных заболеваний глаз у детей.
Персонализированный подход в разработке алгоритмов диагностики различных форм врожденной глаукомы, включающий комплекс высокоинформативных и объективных методов визуализации и получения изображения структур переднего и заднего отрезков глаза, включающих применение ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), оптической когерентной томографии (ОКТ) Гайдельбергского ретинального томографа (НРТ), позволяет оперативно ставить диагноз и определять стадию глаукоматозного процесса, контролировать ход лечения, объективно точно оценивать динамику изменений при повторных консультациях и динамическом наблюдении, а также прогнозировать функциональные исходы заболевания. Кроме того, разработанные объективные критерии диагностики нарушений пространственных соотношений и структур переднего отрезка глаза при различных аномалиях развития глаза (аномалия Петерса, синдром Аксенфельда-Ригера, врожденная аниридия, мегалокорнеа и др.) явились предиктивными маркерами вероятности развития глаукоматозного процесса.
В последние годы, благодаря интенсивным научным исследованиям в совершенствовании хирургии врожденных катаракт (ВК), связанных с внедрением технологии малых разрезов, факоаспирации, лазерных вмешательств, появлению современных гибких моделей ИОЛ, не требующих увеличения операционных разрезов и хорошо переносимых детским глазом, достигнуты значительные успехи в лечении ВК. Вместе с тем необходим персонализированный подход к разработке алгоритма диагностики и лечения ВК у детей с первых месяцев жизни ребенка с учетом выраженного этиологического и клинического полиморфизма ВК и особенностей детского глаза, а также требуется дифференцированный подход к срокам операции и методу коррекции афакии.
Страницы: 1 2