С учетом выраженного этиологического полиморфизма ВК для выявления предиктивных маркеров вероятности развития ВК у детей необходима преемственность в работе акушеров-гинекологов, неонатологов, генетиков и офтальмологов.
Подобные высокотехнологичные проекты возможны только при кооперации ведущих клинических и научных институтов между собой в рамках действующих Федеральных программ или научно-технического сотрудничества. Мы приветствуем любые новые идеи и разработки в этой области и готовы их внедрять в практику после проведения соответствующего контроля в рамках действующего законодательства.
— В этом году в программе РООФ особое внимание уделено вопросам диагностики и лечения заболеваний сетчатки, современным аспектам диагностики и лечения глаукомы. Какие основные направления можно выделить в развитии этих направлений?
— Заболевания сетчатки и глаукома имеют огромную социальную и медицинскую значимость, вносят существенный вклад в нозологическую структуру офтальмологической заболеваемости и инвалидности по зрению в нашей стране. Технологии их диагностики и лечения находятся в фокусе внимания офтальмологов во всем мире, а офтальмологический форум является площадкой для эффективного обмена знаниями и новыми методиками.
Технологии визуализации глазного дна постоянно совершенствуются. Сегодня имеется возможность биометрии отдельных слоев сетчатки, количественной оценки микроциркуляции без красителя. Метод ОКТ-ангиографии мы используем в клинической практике с 2014 года. К настоящему времени уже накоплен большой объем знаний о точной локализации и характере нарушений глазного кровотока, что расширило наши возможности диагностики и мониторинга заболеваний сетчатки, глаукомы, патологии зрительного нерва.
Значительно шагнули вперед возможности витреоретинальной хирургии, а объемы витрэктомий за последние 5 лет увеличились почти на треть. Эволюция технологий операции на сетчатке идет по пути повышения безопасности вмешательств, минимизации хирургического доступа. Широко используются многофункциональные витреоретинальные системы с частотой резов до 16 000 в минуту, широкоугольные источники света на основе ксенона и паров ртути, менее токсичные витальные красители, современные силиконовые масла ультравысокой степени очистки. Появились офтальмологические микроскопы с встроенным оптическим когерентным томографом.
Среди гипотензивных вмешательств при глаукоме сохраняет приоритетные позиции операция трабекулэктомии, которой в 2018 году исполнится 50 лет. В то же время разрабатываются другие направления хирургии глаукомы с целью увеличения длительности гипотензивного эффекта, достижения стабильного результата, в том числе в самых сложных клинических случаях. За последние годы резко возросло число вмешательств с применением дренажей. Наряду с изделиями иностранного производства хорошо зарекомендовали себя отечественные дренажи и микрошунты.
Постоянно совершенствуются лазерные технологии лечения. Шагом вперед в технологии лазеркоагуляции сетчатки стали методики паттерн-коагуляции, навигационные автоматические системы.
В прошлом году появилась лазерная система для витреолизиса.
Основные успехи в лечении снижения зрения вследствие сосудистых заболеваний глазного дна, возрастной макулярной дегенерации связаны с внедрением ингибиторов ангиогенеза. Важно то, что значительная часть наших пациентов получают эти дорогостоящие препараты бесплатно, в рамках квот на высокотехнологичное лечение. Показания для антиангиогенной терапии постоянно расширяются. В этом году, на основании результатов многоцентрового рандомизированного исследования, зарегистрировано очередное показание для интравитреального введения ранибизумаба — активная ХНВ любой этиологии. С 2012 года применяется имплантат дексаметазона для интравитреального введения. На сегодняшний день показания для его введения включают диабетический макулярный отек, отек вследствие тромбоза ретинальных вен, неинфекционный увеит.
— Современные тенденции в изменении структуры заболеваемости свидетельствуют о возрастании значения этиопатогенетических особенностей врожденных и наследственных заболеваний глаз у детей. Какие исследования проводятся в данном направлении? Существуют ли эффективные методы лечения наследственной патологии? И какой представляется тактика адекватного лечения таких пациентов?
— Врожденные и наследственные заболевания глаз являются важной медико-социальной проблемой, что обусловлено высокой частотой ранней инвалидизации, развивающейся вследствие тяжести патологического процесса. Наследственная патология выявляется не менее чем у 30% пациентов с заболеваниями глаз, а в структуре слепоты и слабовидения ее доля составляет от 42 до 84%. В последние годы заметны успехи в сфере профилактики наследственных заболеваний, что связано с интенсивным изучением их этиопатогенеза, внедрением в практическое здравоохранение генетического консультирования, молекулярно-генетических исследований, пренатальной диагностики.
Проводятся исследования роли вирусных инфекций, иммунологических и генетических факторов в этиологии, патогенезе и определении лечебной тактики врожденных катаракт, глаукомы, наследственных заболеваний сетчатки и зрительного нерва у детей.
Уточнение диагноза на основании результатов клинико-генетических исследований позволяет прогнозировать развитие и течение заболевания, определять оптимальные сроки медикаментозного, хирургического лечения, назначать адекватную схему послеоперационного ведения пациента, информировать родителей по вопросам организации мероприятий по медицинской и социальной реабилитации ребенка, планировать последующие беременности. Так, ранняя диагностика ретинобластомы (РБ), наиболее частой внутриглазной злокачественной опухоли у детей, необходима для успешного органосохранного лечения, что делает необходимым разработку молекулярно-генетических методов, позволяющих установить причины РБ практически в 100% случаев, подтвердить или исключить терминальный характер мутации и прогнозировать течение заболевания. В случае выявления герминальной мутации у больного с РБ возможна точная оценка риска повторного возникновения опухоли в семье, ранняя диагностика и успешное лечение РБ на ранних этапах ее развития. В случае семейных форм РБ ее выявление относится к показаниям к проведению экстракорпорального оплодотворения с выбором эмбриона — единственного перспективного превентивного метода рождения здорового ребенка.
— Какие новые технологии появились в арсенале врачей, и как это повлияло на возможности снижения развития осложнений после катарактальных и рефракционных операций?
— Действительно, за последнее время в арсенале хирургов переднего отрезка глаза появились передовые технологии, позволяющие достигнуть максимального функционального результата у пациентов с рефракционной патологией и у больных с катарактой.
Новым и при этом отлично освоенным методом, применяемым в крупных офтальмологических клиниках страны, является фемтосекундное лазерное сопровождение хирургии катаракты для проведения тоннельных разрезов, капсулорексиса, фрагментации ядра, что снижает вероятность развития послеоперационного астигматизма, разрывов капсул хрусталика.
При рефракционных, а также при кераторефракционных операциях использование фемтосекундной технологии дает персонализированный, высокоэффективный и безопасный подход к лечению пациентов.
Благодаря современной технологии ОКТ-сопровождения операционных микроскопов и фемтолазеров хирург во время операции полностью контролирует свои манипуляции на структурах переднего отрезка глаза: минимизируются риски интра- и послеоперационных осложнений, сокращаются сроки послеоперационной реабилитации пациентов.
Таким образом, новые формулы расчета ИОЛ, новые модели интраокулярных линз, а также передовые интраоперационные технологии позволяют сегодня хирургам-офтальмологам решить проблему патологии рефракции и помутнения хрусталика персонализировано, максимально эффективно и с минимальными рисками развития осложнений.
— Владимир Владимирович! Вы, как главный специалист офтальмолог Минздрава РФ, уделяете особое место повышению качества и доступности медицинской помощи населению в РФ. Какие проблемы Вас беспокоят? Каких успехов удалось достичь за отчетный период? Расскажите о планах работы на ближайший год.
— Как я отметил в своем докладе, все происходящее в офтальмологической службе напрямую отражает основные этапы реорганизации всей системы здравоохранения страны и связаны с реализацией политики Президента и Правительства Российской Федерации, направленной на построение трехуровневой системы оказания медицинской помощи населению.
Особое место уделяется повышению качества и доступности медицинской помощи населению в РФ. В первую очередь это касается первичной медико-санитарной помощи. С развитием профилактического направления первичная медико-санитарная помощь должна начинаться не с диагностики и лечения заболевания, а с медицинской профилактики, т.е. с выявления заболеваний на ранних стадиях, предотвращая самостоятельные обращения больных с тяжелыми запущенными стадиями заболеваний. В основном это организационные мероприятия, цена которых невелика, а результат — предотвращение тяжелых хронических заболеваний, требующих больших усилий от медиков, связанных с лечением и реабилитацией пациентов.
Немаловажную роль играют ресурсы службы на всех уровнях оказания офтальмологической помощи: практически все офтальмологические медицинские организации оснащены современным оборудованием, позволяющим вовремя диагностировать заболевание, ведущие офтальмологические клиники оснащены медицинским оборудованием в соответствии с мировыми стандартами. Увеличивается число офтальмологических кабинетов, глаукомных кабинетов, растет количество должностей офтальмологов в АПУ, успешно функционируют офтальмологические кабинеты в Центрах здоровья, офтальмологи более трети рабочего времени (37%) уделяют профилактической работе (в целом по врачебным специальностям — 28%). Все это не замедлило сказаться на снижении уровня инвалидности по зрению в стране — с 7,6 в 2011 году до 5,9 на 10 тысяч населения в 2016 году.
Важнейшим показателем роста доступности и качества офтальмологической помощи населению является повышение показателей специализированной помощи, в том числе высокотехнологичной: если в 2008 году медицинская помощь была оказана 878 тыс. пациентов, то в 2016 году — более чем 906 тыс. больным. При этом значительно увеличились объемы ВМП — с 80 тыс. пациентов до 122 тыс. соответственно.
Внедрены современные медицинские технологии, которые позволили сократить срок нахождения в стационаре с 12-14 дней до 5-7 дней. Койки используются гораздо эффективнее: с 2008 года оперативная активность на круглосуточных койках увеличилась почти на 28%. Развиваются стационарозамещающие технологии, число пролеченных в дневных стационарах увеличилось почти на 30%, а оперативная активность в них — более чем в два раза.
Конечно, по многим направлениям деятельности службы еще предстоит большая работа: это и дооснаснащение необходимым оборудованием структурных подразделений первичного звена офтальмологической службы, повышение охвата диспансерным наблюдением больных с тяжелой патологией, улучшение преемственности в работе врачей-специалистов первичного звена в рамках профосмотров и диспансеризации населения. Необходимо продолжить работу по оптимизации стационарных ресурсов, повышению хирургической активности стационаров, развитию стационарзамещающих технологий, освоению и внедрению достижений офтальмологической науки, дальнейшей разработке и внедрению клинических рекомендаций по офтальмологии.
Конечно же, особое внимание стоит уделять совершенствованию кадровой политики: повышению качества профессиональной подготовки врачей-офтальмологов, стимулированию последипломного образования, повышению роли главных внештатных специалистов-офтальмологов субъектов РФ.
— В нашей стране в рамках программы модернизации здравоохранения проведена большая работа по совершенствованию профилактической работы медицинских организаций. Какие вопросы в этом году будут обсуждаться Российским национальным комитетом по ликвидации устранимой слепоты в рамках программы ВОЗ «Зрение – 2020» на конгрессе?
— В этом году заседания Российского национального комитета по ликвидации устранимой слепоты не будет, т.к. в соответствии с планом Программы ВОЗ такие мероприятия проводятся раз в 2 года. В то же время я с уверенностью могу сказать, что в результате совершенствования профилактической деятельности офтальмологической службы в рамках модернизации здравоохранения мы достигли серьезных успехов по снижению количества слепых и слабовидящих россиян.
В настоящее время основным документом, определяющим направление работы, является резолюция ВОЗ 66.4 и новый глобальный план действий ВОЗ «Всеобщее здоровье глаз: всемирный план действий 2014—2019 гг.» Нашей задачей на сегодняшний день является сокращение масштабов распространенности предупреждаемой слепоты и слабовидения к 2019 г. на 25% от показателей 2010 г. и повышение доступности офтальмологической помощи. Об этом мы и будем говорить на очередном заседании Комитета.
— Газета «Поле зрения» выйдет накануне Нового года. Что бы Вы могли пожелать офтальмологам России?
— Здоровья, успехов, семейного благополучия, исполнения всех желаний!
— Владимир Владимирович! Спасибо, что в столь напряженное время Вы нашли возможность ответить на вопросы редакции. Благодарю Вас за интервью.
Беседу вела Лариса Тумар
«Поле зрения. Газета для офтальмологов» №6, 2017
Страницы: 1 2