Клинический случай микробного кератита тяжелого течения, связанного с ношением силикон-гидрогелевых контактных линз

Л.В. Жежелева, А.С. Обрубов, А.В. Ковалева, Е.В. Ширшова
Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

Контактная коррекция зрения получила широкое распространение в офтальмологии. Однако зачастую возникает ряд осложнений, связанных с ношением мягких контактных линз (МКЛ), причиной которых могут являться механическое повреждение роговицы, токсико-аллергические, гипоксические реакции и инфекционные заболевания.

За последние 10 лет частота кератитов и язв роговицы, связанных с ношением КЛ, увеличилась в 5-7 раз. Доля данной патологии среди всех микробных поражений роговицы колеблется от 20 до 44% [1, 5, 6]. Частота развития микробных кератитов у пользователей МКЛ составляет от 6,9 до 96,4 случаев на 10 000 (чаще при использовании МКЛ длительного ношения) [4]. При этом в каждом из пяти госпитализированных случаев в итоге требуется проведение трансплантации роговицы [2].

Главным фактором профилактики осложнений, связанных с ношением КЛ, является корректное соблюдение рекомендованных правил. В 2007 году P. Morgan анализировал случаи соблюдения режима пользования МКЛ (однодневными и длительного ношения). Оказалось, что все 14 основных правил соблюдали только 3% опрошенных [3].

Цель — проанализировать случай клинического течения глубокого стромального кератита, связанного с ношением силикон-гидрогелевых контактных линз и осложненного токсикодермией век.

Материалы и методы

Пациентка Е., 25 лет, обратилась в филиал №  ГКБ им. С.П. Боткина с жалобами на покраснение, светобоязнь, снижение зрения на правом глазу.

Из анамнеза: с детства — миопия высокой степени, в течение 10 лет носит МКЛ двухнедельной замены. За 3 недели до обращения отметила появление пелены перед правым глазом; пользовалась просроченным раствором для КЛ (более 6 месяцев). В связи с диагностированной эрозией роговицы по месту жительства был проведен курс антибактериальной (тобрекс, офтаквикс, цефазолин, азитромицин внутрь) и корнеопротекторной (корнерегель, баларпан) терапии без существенного эффекта. Без назначения врача закапывала инокаин.

В ходе первичного осмотра получены следующие данные:

VIS OD = 0,01 sph -6,5 D = 0,15; VIS OS = 0,04 sph -6,0 D = 1,0

ВГД (Р0) OU= 16 мм рт.ст.

Status oculorum OD: отек и гиперемия век, выраженная перикорнеальная инъекция. Роговица: отек эпителия, эрозия в центре, концентрично лимбу в 2 мм от него кольцевидный инфильтрат в строме, на эндотелии россыпь преципитатов, организовавшийся сгусток фибрина на 7-8 ч. Передняя камера средней глубины, влага опалесцирует, радужка отечная, зрачок правильной формы, реакция на свет сохранена, глубжележащие среды просматриваются с трудом (рис. 1, 2).

Дифференциальная диагностика проводилась с кератитами акантамебной, бактериальной, грибковой, токсико-аллергической и герпетической этиологии. При диагностике учитывалось, что пациентка уже получала антибактериальную терапию в течение 3 недель без положительной динамики. При наличии токсико-аллергической реакции на контактные линзы прекращение их использования должно было бы привести к относительному облегчению состояния, чего не произошло. Иммуносерологический анализ крови с исследованием титра антител к вирусам герпеса различных типов выявил наличие антител к вирусу опоясывающего герпеса anti-VZV IgG в титре 1:3819, однако признаки активной герпетической инфекции отсутствовали.

С учетом анамнеза и клинической картины была предположена этиология заболевания — акантамебный кератит. Основой терапии выбраны Sol. Fluconasoli (в каплях и инъекциях), Sol. Chlorhexidini 0,02% (в каплях) с использованием местных антибактериальных препаратов (фторхинолоны), при применении которых резко усилилась аллергическая реакция со стороны век, что сразу потребовало их отмены.

На фоне проводимого лечения инфекционно-воспалительный процесс был купирован: роговица стала прозрачнее, на месте кольцевидного инфильтрата стало формироваться помутнение, по периферии с лимба начали врастать глубокие сосуды до 2 мм, явления иридоциклита стихли, организовавшийся фибрин на эндотелии частично рассосался. Это косвенно подтвердило предполагаемую этиологию заболевания (рис. 3).

С целью верификации диагноза (выявление акантамебных трофозоитов и цист в слоях роговицы) в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» была проведена конфокальная биомикроскопия, однако этиологию заболевания установить, подтвердить или опровергнуть не удалось.

Пациентка была выписана на амбулаторное долечивание. Рекомендовано продолжить терапию: Sol. Fluconasoli, Sol. Dexamethasoni (в разведении1:10), глазные гели на основе гиалуроновой кислоты. При повторных посещениях пациентка предъявляла жалобы на выраженную местную аллергическую реакцию в виде гиперемии, отека век и зуда, что значительно затрудняло дальнейшее лечение и вынуждало постепенно отменять местные препараты с оставлением гипоаллергенных гелей с кератопротективным действием. Дерматологом поставлен диагноз: токсикодермия век. Через 2 недели стала отмечаться тенденция к истончению роговицы на 5 ч вдоль внутреннего края кольца помутнения до глубоких слоев стромы, а затем до десцеметовой оболочки; сформировалась кератэктазия в центре (рис. 4). Планировалось плановое проведение эпикератопластики по Пучковской.

Результаты

Через месяц после выписки пациентка вновь была госпитализирована с диагнозом: OD — расплавление роговицы с перфорацией. Сохранялись признаки активной токсикодермии век. Острота зрения правого глаза: светоощущение с правильной проекцией, внутриглазное давление пальпаторно «–». Status oculorum: выраженная гиперемия кожи, «плотный» отек век справа, умеренная смешанная инъекция глазного яблока. Роговица: обширное кольцевидное помутнение с прорастанием глубоких сосудов; поверхностные слои в центре слущены с расслоением стромы; выраженный участок истончения с 4 до 6 ч с перфорацией, тампонированный радужкой, передняя камера щелевидная, глубжележащие среды не просматриваются (рис. 5).

По экстренным показаниям пациентка была переведена в МНИИ ГБ им. Гельмгольца, где проведена сквозная субтотальная кератопластика лиофилизированной донорской роговицей. На 10-е сутки: явления токсикодермии век стихли, правый глаз был почти спокоен, роговичный трансплантат прозрачен, умеренный отек стромы, швы чистые (рис. 6). Острота зрения — 0,1.

Через 1 месяц после кератопластики: роговичный трансплантат прозрачен, прорастание глубоких сосудов по периферии (рис. 7). Острота зрения — 0,1.

Через 3 месяца произведено снятие роговичных швов, трансплантат стал более мутным, прорастание глубоких сосудов до оптической зоны (рис. 8).

Через 2 года после лечебной кератопластики отмечается помутнение трансплантата, глубокая васкуляризация, умеренный отек стромы, передняя камера неравномерная, в нижней половине радужка подпаяна к роговице, зрачок децентрирован, глубжележащие среды не просматриваются (рис. 9).

Острота зрения — 0,01 эксцентрично. Внутриглазное давление в пределах нормы.

В дальнейшем с целью улучшения зрительных функций возможно проведение повторных реконструктивных операций — сквозной субтотальной кератопластики. Ограничивающими факторами являются дефицит донорского материала и высокий риск отторжения роговичного трансплантата, причиной которого может послужить наличие глубоких новообразованных сосудов.

Выводы

1. Пользователям МКЛ необходимо строго соблюдать не только режим ношения и смены КЛ, но и правила ухода за ними, в частности, своевременно заменять растворы и контейнеры, используемые для хранения и обработки МКЛ длительного ношения.
2. Данный клинический пример показывает, как сложно иногда бывает распознать первичного возбудителя даже при наличии лабораторных и инструментальных методов исследования вследствие возможностей присоединения вторичной инфекции и возникновения токсико-аллергической реакции на использование лекарственных препаратов.
3. Своевременно проведенная диагностика с микробиологическими исследованиями повышает вероятность установления этиологии заболевания и эффективности лечения, снижает частоту побочных эффектов и позволяет избежать необходимости оперативных вмешательств по экстренным показаниям.

Литература

1. Fong C.F., Tseng C.H., Hu F.R., Wang I.J., Chen W.L., Hou Y.C. Clinical characteristics of microbial keratitis in a university hospital in Taiwan // Am. J. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 137. – Nо. 2. – P. 329-336.
2. Hoddenbach J.G., Boekhoorn S.S., Wubbels R., Vreugdenhil W., Van Rooij J., Geerards A.J. Clinical presentation and morbidity of contact lens-associated microbial keratitis: a retrospective study // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2014. – Vol. 252. – Nо. 2. – P. 299-306.
3. Morgan P.B. Contact lens compliance and reducing the risk of keratitis // Optician. – 2007. – Vol. 234. – P. 20-25.
4. Morgan P.B., Efron N., Hill E.A., Raynor M.K., Whiting M.A., Tullo A.B. Incidence of keratitis of varying severity among contact lens wearers // Br. J. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 89. – Nо. 4. – P. 430-436.
5. Stapleton F., Keay L., Jalbert I., Cole N. The epidemiology of contact lens related infiltrates // Optom. Vis. Sci. – 2007. – Vol. 84. – Nо. 4. – P. 257-272.
6. Wong T., Ormonde S., Gamble G., McGhee C.N. Severe infective keratitis leading to hospital admission in New Zealand // Br. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 87. – Nо. 9. – P. 1103—1108.

Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.