Лекция имени К. Бинхорста на конгрессе Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии (ASCRS) 2017 года, Лос Анджелес, Калифорния, США
Лектор Борис Малюгин
Язык английский
Дамы и господа!
Для меня огромная честь выступать сегодня перед вами. Когда я получил письмо от ASCRS с предложением выступить с Почетной лекцией, я на время потерял дар речи. К счастью, это состояние прошло, и сегодня я готов говорить. Не думаю, что двадцать минут тишины было бы хорошим вариантом представления Лекции имени Бинхорста, хотя она в корне отличалась бы от предыдущих выступлений.
В начале своего выступления я хотел бы отдать дань уважения выдающемуся голландскому офтальмологу Корнелиусу Бинхорсту, внесшему фундаментальный вклад в разработку интраокулярных линз. Предложенный им метод фиксации ирис-клипс линзы стал принципиально новым подходом в хирургии первой половины шестидесятых годов и обладал рядом преимуществ при плановой экстракапсулярной экстракции катаракты. Полагаю, что некоторые из присутствующих знают, что мне принадлежит авторство в разработке одного из устройств, предназначенного для фиксации к радужке, чем, по-видимому, я и заслужил честь выступать сегодня в этой аудитории.
Бинхорст являлся одним из основателей Клуба интраокулярных имплантологов и Европейского совета по имплантации интраокулярных линз. Позднее обе эти организации переросли в очень авторитетные сообщества – Международный клуб имплантологов (IIIC) и Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS).
Бинхорст и мой учитель Святослав Федоров присутствовали на первой встрече Клуба интраокулярных имплантологов в Лондоне и были хорошо знакомы. Федоров модифицировал линзу Бинхорста, и создал свою модель, широко известную в то время под названием «Спутник». Святослав Федоров также известен разработкой радиальной кератотомии. В то время эта операция была революционной, она в корне поменяла взгляд офтальмологов на миопию, которые стали рассматривать её как заболевание, требующее хирургической коррекции. На видео представлена кератотомия, проводимая лично Федоровым. Как вы помните, в ходе операции в области средней периферии роговицы наносили радиальные надрезы. В самом начале осуществляли разметку роговицы, регулировку вылета алмазного лезвия в соответствии с необходимой глубиной, затем наносили сами насечки (в России было принято нанесение от периферии к центру) и, наконец, промывание насечек сбалансированным солевым раствором. На этом операцию, в среднем продолжавшуюся несколько минут, заканчивали.
В 1977 году Федоров основал Институт микрохирургии глаза в Москве. Так этот институт выглядит сегодня – комплекс зданий, расположенный в северной части города. С 1986 года были открыты одиннадцать филиалов института, принимающие пациентов практически во всех регионах России (слайды с общим видом МНТК в г. Москве и картой России, на которой обозначена локализация филиалов).
Исаак Ньютон однажды сказал: «Если я видел дальше других, то потому, что стоял на плечах гигантов». Но бывают и такие гиганты, которые воспитывают в учениках способность стоять и на ногах, и на руках, притом собственных (на слайде фотографии Святослава Федорова, в том числе на руках ногами вверх).
Человеческая история всегда напоминала течение неспокойной реки. Теперь мы с вами погрузимся в неспокойные воды катарактальной хирургии. Многие века хирургия катаракты при узком зрачке оставалась сложной проблемой. Порой единственным выходом при удалении мутного хрусталика была полная иридотомия.
Несколько столетий назад женщины использовали капли сока растения Беладонна для расширения зрачков. Это делало их более привлекательными. Думаю, все со мной согласятся, что расположенный в левой части слайда зрачок гораздо менее привлекателен для катарактальных хирургов (на слайде ‒ фотографии двух глаз, справа с широким зрачком, слева – с узким). А этот зрачок не узкий (на слайде ‒ фотография переднего отрезка глаза с интраоперационным синдромом «трепещущей радужки», сделанная в процессе факоэмульсификации. Зрачок неправильной формы, радужка подтянута к тоннельному разрезу роговицы), но мы узнали от Дэвида Чанга, что в подобной ситуации нас во время операции ждет немало сложностей. Негативные последствия могут быть весьма печальными (на слайде ‒ примеры постоперационной секторальной атрофии радужки и дислокации зрачка).
Известно, что плохой мидриаз свидетельствует о наличии различных системных или местных сопутствующих заболеваний, в том числе поражения связочного аппарата хрусталика, нарушения гематоофтальмического барьера и повышения внутриглазного давления. Как правило, он сопровождается большей частотой осложнений, таких как травма радужки, разрыв капсулы, потеря стекловидного тела и воспаление.
Существует несколько хирургических технологий, доказавших свою эффективность в ходе хирургии катаракты при узком зрачке. Давайте посмотрим, как нам превратить чудовище в красавицу (на слайде ‒ изображение чудовища, сменяемое изображением молодой женщины).
Одним из предпочтительных вариантов представляется введение мидриатика непосредственно в переднюю камеру глаза и, как вы видите на представленном видео, непосредственный контакт лекарственного препарата с тканью радужки обеспечивает хороший стойкий мидриаз. Тем не менее, этот вариант эффективен не во всех случаях, например, у данного пациента с псевдоэксфолиативным синдромом: на видео мы видим, что зрачок начинает расширяться, но в какой-то момент останавливается, так что в этом случае нам определенно требуется прибегнуть к другой стратегии.
Задние синехии можно разделить шпателем или другим аналогичным инструментом. Как правило, они слабо фиксированы к передней капсуле хрусталика и даже в данном случае (на слайде ‒ интраоперационно сделанная видеозапись: глаз пациента с большим количеством задних синехий, разделяемых инструментом с вилкообразным кончиком), где задние синехии выражены, все же их было возможно разделить с помощью данного инструмента и добиться адекватного мидриаза, достаточного для проведения экстракции катаракты. В некоторых случаях подобраться к хрусталику достаточно сложно. У этого пациента, несмотря на разрыв задних синехий, добиться мидриаза не удалось. В подобной ситуации может помочь техника растягивание зрачка двумя микрокрючками, двигающимися в противоположном направлении.
Здесь вы видите удаление фиксированной к задней части радужки фиброзной ткани с помощью пинцета. Такой способ удаления перипапиллярной мембраны весьма эффективен. Микропинцет можно вводить под разными углами через разные парацентезы, а удаление мембраны обеспечивает расширение зрачка, достаточное для осуществления последующих этапов хирургического вмешательства. Для дополнительного расширения зрачка в его просвет можно ввести вискоэластик повышенной вязкости.
Порой хирургу сложно добраться до зрачка, как в данном случае, когда спайки между фиброзной тканью и зрачковым краем очень плотные. Для поддержания стабильного положения радужки и профилактики ее отрывов в области корня применяется бимануальная техника удаления мембраны (показана в видео на слайде).
Микросфинктеротомия с помощью ножниц в ряде случаев может ослабить силы контракции, удерживающие зрачок. В фильме показано надсечение тонкой мембраны, фиксирующей зрачок ножницами 25G, что иногда позволяет добиться адекватного мидриаза и продолжить операцию.
При выраженном фиброзе радужки также возможно использование микроножниц. В представленном случае по зрачковому краю расположено фиброзное кольцо, которое невозможно разорвать или отделить от ткани радужки. Поэтому здесь необходимо сделать надрезы сквозь всю толщу фиброзной ткани до средней периферии радужки, где она сохраняет свою эластичность. Подобная манипуляция позволяет расширить зрачок и получить мидриаз требуемой величины. Здесь я делаю множественные разнонаправленные надрезы мембраны микроножницами 25G. Конечно, эта манипуляция может сопровождаться небольшим кровотечением, которое может быть остановлено введением вискоэластика, повышением внутриглазного давления или коагуляцией.
Первым приспособлением, применяемым в хирургии катаракты для расширения зрачка, были ирис-ретракторы. Однако я предпочитаю использовать специально разработанные ирис-капсуло-ретракторы. Они очень удобны в случае сочетания нестабильности капсульной сумки и узкого зрачка, поскольку предупреждают избыточную нагрузку на край переднего капсулорексиса и предотвращают формирование радиальных разрывов капсулы.
Основной недостаток применения ирис-ретракторов – геометрическая форма зрачка, который из круглого становится квадратным. При одинаковом диаметре круга и квадрата, периметр последнего больше, следовательно ткань подвергается большему стрессу и травматизации.
И тут мы подходим вплотную к истории колец и властелина колец (на слайде кадр из фильма «Властелин колец»). На слайде представлены некоторые модели, которые стоит упомянуть первыми с исторической точки зрения (на слайде модели Perfect Pupil /Milvella Ltd./, 5S Ring /Morcher GmbH/, Graether Ring /Eagle Vision Inc./ и Clarke Ring).
Меня много раз спрашивали, как мне пришла в голову идея создания кольца Малюгина. Закон сохранения энергии гласит, что в закрытой системе общая энергия системы сохраняется. Офтальмология в определенном смысле закрытая система, в которой идеи движутся и побуждают друг друга к развитию. Это относится и к разработке ирис-клипс линзы, придуманной Бинхорстом, а затем развитой Федоровым, а также к идее фиксации зрачка, на которую навели петлеобразные гаптические элементы ИОЛ (на слайде ‒ видеозапись имплантации ИОЛ Т-26), ранее применявшейся при экстракапсулярной экстракции катаракты. Захватывающий ткани механизм в дальнейшем был применен в дизайне ИОЛ, фиксируемой к краю капсулорексиса и имплантируемой в тех случаях, когда при разрыве задней капсулы сохранялся интактным передний капсулорексис. Эта же идея далее трансформировалась и была использована при разработке расширяющего зрачок кольца. Одним из главных преимуществ этого кольца является число точек фиксации радужки при контролируемом расширении зрачка и минимальной травматизации ее ткани, а также сохранение круглой формы зрачка.
Вернемся к неспокойным водам истории и предадимся воспоминаниям о видео фестивале на конгрессе ASCRS 2006 года. Давайте посмотрим.
На экране ‒ видеозапись награждения на кинофестивале. Голос комментатора: «Добро пожаловать на награждение участников кинофестиваля ASCRS — 2006! Лучшим фильмом признан «Русское решение при факоэмульсификации с узким зрачком и при тамсулозин-ассоциированном синдроме трепещущей радужки» — автор Борис Э. Малюгин! (играет гимн РФ, Б.Э. Малюгин выходит на трибуну). Демонстрируется отрывок видео, голос за кадром: «В Институте микрохирургии глаза имени Федорова в Москве разработан новый имплант квадратной формы с четырьмя круглыми петлями, фиксирующий радужку в нескольких равноудаленных точках. Петли импланта надежно и безопасно фиксируют радужку». Аплодисменты. Б. Малюгин: «Большое спасибо! Для меня это большая честь! Большое спасибо жюри. Я понимаю, что решение было непростым, поскольку на конкурс было подано множество хороших фильмов. Но это решение было верным!» (смех в зале, аплодисменты).
И знаете, спустя все эти годы я готов это повторить: я по-прежнему думаю, что это решение было верным. Я бы хотел поблагодарить председателя жюри Билла Фишкинда и других членов жюри за принятое ими решение, а также отдать должное ASCRS за предоставление не только всем нам этой замечательной возможности собраться вместе и поделиться своими знаниями. Я горжусь принадлежностью и тем, что являюсь частью этого великолепного профессионального сообщества.
Отношения между офтальмологической индустрией и нами, врачами, в течение последних лет выставляются в неприглядном свете. Да, определенное напряжение в этих отношениях существует. Кстати, на всякий случай поясню, что на представленной картинке сильный опасный медведь представляет индустрию, а явно подвергающийся опасности дружелюбный парень в ковбойке – нас, наивных и доверчивых врачей, которые просто хотят сделать мир лучше (на слайде ‒ видео, в котором человек позволяет медведю взять свою голову в пасть). Тем не менее, история знает и много положительных примеров. Я верю, что плодотворное, заинтересованное взаимодействие между врачами и производителями не только возможно, но даже необходимо для внедрения инноваций в системе здравоохранения и вывод их на рынок. Ведь только в этом случае пациент сможет получить все преимущества от разработанных инноваций.
Идея кольца, расширяющего зрачок, в итоге была внедрена в практику как идеальный хирургический инструмент, весь процесс и качество производства которого строго контролировались.
Многие из вас знают кольцо Малюгина и, полагаю, используют в своей клинической практике. Вот как оно имплантируется с помощью инжектора (на экране ‒ видеозапись введения кольца Малюгина и установка его в просвете зрачка): оно вводится в переднюю камеру, дистальная и обе боковые петли фиксируют радужку, после чего проксимальная петля высвобождается из крючка инжектора. Далее я использую манипулятор, введенный через боковой парацентез, чтобы установить в необходимое положение последнюю петлю и центрировать кольцо. В конце хирургического вмешательства сначала освобождается дистальная петля, затем проксимальная, расположенная рядом с тоннельным разрезом, через который вводится инжектор. Проксимальная петля захватывается инжекторным крючком, после чего кольцо удаляется из глаза. Как правило, после этой процедуры и вымывания вискоэластика зрачок самопроизвольно суживается, на чем и завершается операция.
Впервые в научной периодике это кольцо упомянул Дэвид Чанг. В статье, опубликованной в 2008 году, были наглядно показаны преимущества использования кольца Малюгина у пациентов с интраоперационным синдромом «трепещущей» радужки.
Со временем проведена серия усовершенствований и модификаций дизайна инжектора и инструментов, используемых для манипуляции кольцом. Немало нововведений было предложено Бобби Ошером – это манипулятор для установки кольца, усовершенствованный инжектор.
В результате, в 2014 году количество имплантированных колец Малюгина превысило миллион, обеспечив возможность хирургам в ходе хирургии катаракты избежать осложнения, а прооперированным пациентам – получить высокие зрительные функции (на слайде ‒ надпись «спасибо 1.000.000 раз» с нулями, стилизованными под кольца Малюгина).
История показала, что инновационная деятельность циклична. И действительно нужные и ценные нововведения ведут к появлению дальнейших модификаций и инноваций. Это продемонстрировано на данном слайде (на слайде ‒ различные варианты модификаций зрачковых колец).
В прошлом году появилось второе поколение кольца Малюгина. Теперь полипропиленовая нить, из которого оно изготовлено, тоньше (5.0), чем в классической версии (4.0), повышенная эластичность позволяет осуществлять имплантацию более деликатно. Полностью изменен дизайн держателя и инжектора. Новую версию кольца гораздо проще имплантировать и удалять. И, конечно, возможность его использования при технологии малых разрезов расширяет спектр применения в различных клинических ситуациях, как, например, на этом видео у пациента с синдромом «трепещущей» радужки (на слайде ‒ видео, демонстрирующее введение и удаление новой версии кольцо Малюгина).
Узкий зрачок может вызывать сложности при проведении операции даже с использованием современных технологий, таких как фемтолазер ассистированная хирургия катаракты.
Существуют два возможных варианта: исходно узкий зрачок или сужение последнего во время операции. В обоих случаях кольцо поможет вам завершить хирургическое вмешательство без осложнений. Так что теперь в море катарактальной хирургии больше не будет штормов, а пациенты и хирурги будут наслаждаться прекрасной, не предвещающей опасности погодой (на первом слайде бурное море в шторм с высокими волнами около набережной, на второй – освещенная солнцем уютная набережная на фоне спокойного моря).
И, наконец, что не менее важно, я бы хотел поблагодарить мою жену Наталью и моих детей. На сегодняшний день моя семья не такая большая, как на этом слайде (на слайде семейная пара с шестью детьми), но это ‒ вопрос времени.
Благодарю за внимание!
Перевод к.м.н. А. Е. Дугиной
