Доклад «Различные методы объективной аккомодометрии: поиск общего знаменателя» представила профессор Е.П. Тарутта (руководитель отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва). Объективные методы аккомодометрии основываются на измерении динамической рефракции в ответ на решение аккомодационной задачи, которой является расфокусировка изображения. Расфокусировка изображения может быть достигнута путем приближения объекта к глазу (дистантный метод), при этом объект может быть реальным или виртуальным, а также путем смены отрицательных рассеивающих линз при взгляде вдаль (ленсиндуцированный метод). Существуют работы, показывающие, что ленсидуцированный ответ всегда меньше, чем дистантный ответ, т.к. миопические глаза менее чувствительны к затуманиваю, как сигналу аккомодации, чем к приближению объектов, поскольку приближение стимулирует проксимальную аккомодацию в одинаковой степени у миопов и эмметропов. Предполагаемая низкая чувствительность к расфокусировке изображения объясняется возможной оптической аберрацией или нейрональной недостаточностью.
На сегодняшний день существуют три основных прибора для объективной аккомодометрии. Докладчик отметила их дороговизну и невозможность иметь все три одновременно. При этом исследователям «трудно понимать друг друга», т.к. при проведении исследования приборы позволяют получать разные параметры аккомодации.
Авторами разработан способ объективной многофакторной оценки параметров аккомодации, включая ее устойчивость и микрофлуктуации, в реальном времени и пространстве.
Было проведено сравнительное исследование трех приборов: авторефрактометра «открытого поля» Gr. Seiko, автоматического рефкератотонометра NIDEK, рефкератотонометра Acomoref Righton Speedy-K2.
Авторефрактометр «открытого поля» Gr-Seiko: объект предъявляется в реальном пространстве в реальном времени. Прибор позволяет использовать как дистантный, так и ленсиндуцированный метод. Прибор выдает статический, динамический, монокулярный и бинокулярный аккомодационный ответ.
Автоматический рефкератотонометр NIDEK использует виртуальное движение объекта из дальнейшей точки ясного видения, что соответствует рефракции, в ближайшую точку, в результате исследователи получают амплитуду аккомодации.
Аккомотограф Acomoref Righton Speedy-K2 использует виртуальный объект дистантным способом, выдает аккомодационный ответ и коэффициент микрофлуктуаций (КМФ). Аналогичные приборы не имеют подобной опции.
Результаты проведенного исследования позволили авторам прийти к выводу о том, что наиболее информативной в диагностике состояния аккомодации является комплексная оценка предложенных параметров и их сочетаний. Корреляционный анализ показал положительную связь величин аккомодационных ответов, полученных на разных приборах, между собой; положительная корреляция средней степени установлена между КМФ Righton Speedy-K2 и тонусом покоя аккомодации (ТПА) на Gr-Seiko. Выявленные, на первый взгляд, парадоксальные корреляции некоторых параметров аккомодации оказались синхронными на всех приборах. Повышение аккомодационного ответа под действием Тропикамида+Фенилэфрина сопровождается повышением и микрофлуктуаций Gr-Seiko, и КМФ Righton Speedy-K2.
К.м.н. Н.С. Измайлова (руководитель отдела патологической анатомии и гистологии ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва) от группы авторов выступила с докладом на тему «Динамика патоморфологических изменений ретинального пигментного эпителия при его повреждении и репарации (экспериментальное исследование)». Цель исследования заключалась в изучении морфологических изменений ретинального пигментного эпителия на разных сроках модельного повреждения и трансплантационной репарации и определении их роли в патогенезе этих процессов. В задачи исследования входило сравнение морфологических методов, обеспечивающих наиболее эффективную микроскопическую визуализацию РПЭ; морфологический анализ клеток РПЭ человека, полученных из индуцированных плюрипотентных стволовых клеток (ИПСК) в посттрансплантационном периоде, и экспериментальных животных; морфологическое сравнение трансплантации ИПСК РПЭ в виде суспензии и на подложке.
В лабораторных условиях проводилось выделение фибробластов человека, их репрограммирование, в результате получали ИПСК РПЭ, из которых либо готовили суспензию, либо их высеивали на мембране. Параллельно проводилось фармакологическое повреждение РПЭ кролика с использованием бевацизумаба. Через 30 суток, после формирования повреждения зоны РПЭ, вводился трансплантат. На 14 и 30-е сутки проводилось патоморфологическое исследования глазного яблока.
Исследование проведено на 200 кроликах породы новозеландский альбинос в возрасте 2,5-3,0 месяцев и массой 2,0-2,5 кг. Впервые морфологическое исследование РПЭ проводилось на плоскостных препаратах путем комбинированной окраски ядер гематоксилином Гарриса и импрегнации границ клеток слабым раствором азотнокислого серебра.
Наиболее распространенными методами изучения РПЭ являются люминесцентная микроскопия плоскостных препаратов и микроскопическое исследование поперечных срезов РПЭ, окрашенных гематоксилином и эозином в проходящем свете. Первый метод основан на раздельном изучении (в разных спектрах возбуждения) люминесценции клеточных структур: ядер клеток, цитоплазматической мембраны, меланина в цитоплазме, что является недостатком метода. Недостатком второго метода являются малоинформативные поперечные срезы слоя РПЭ.
Авторами был подготовлен плоскостной препарат, позволяющий четко видеть клетку и клеточную структуру в проходящем свете и использовать привычные критерии изучения повреждения клетки: исследуется форма клетки, изменения цитоплазмы, наличие включений в цитоплазме, форма и размер ядер, распределение хроматина и т.д.
После введения бевацизумаба исследовалось повреждение РПЭ. На вторые сутки наблюдался острый клеточный отек: потеря межклеточных связей, утрата клетками шестигранной формы, перераспределение меланина, выход части меланина за пределы клеточного пространства, а также гибель части клеток за счет некроза.
На 14-е сутки наступает следующая фаза клеточного повреждения – фаза субкомпенсации. В этой фазе выжившие клетки адаптировались и продолжают выполнять свою функцию, о чем свидетельствует накопление липофусцина в клетке. Очаг поражения при малом увеличении идентифицируется за счет крупных клеток, нагруженных липофусцином.
На 30-е сутки наступает фаза декомпенсации: площадь повреждения РПЭ значительно расширяется, продолжается процесс гибели клеток, обусловленный токсическим действием липофусцина за счет апоптоза, вследствие этого на отдельных участках происходит обнажение мембраны Бруха. Параллельно происходит собственная регенерация РПЭ с образованием кластеров «молодых клеток», обладающих способностью к делению. В итоге получен мозаичный характер повреждения, состоящий из кластеров регенерации созревающих клеток, клеток в состоянии декомпенсации и апоптоза. По мнению авторов, такая картина соответствует возрастной макулярной дегенерации, для которой также характерен мозаичный характер повреждения. Единственное отличие заключается в том, что при ВМД повреждение фоторецепторов является вторичным относительно повреждения РПЭ.
Следующим этапом проводилась репарация РПЭ либо путем введения суспензии клеток в субретинальное пространство, либо путем введения в субретинальное пространство ИПСК РПЭ на подложке.
На 14-е сутки от момента введения суспензии ИПСК РПЭ репарации клетки заполняют участки обнажения мембраны Бруха, формируя монослой.
После введении подложки происходит повторное повреждение слоя РПЭ, при этом к подложке устремляются клетки собственной регенерации и образуют вал из клеток собственной регенерации. На более поздних сроках наблюдались в разной степени выраженности признаки частичной деградации, резкой деформации и кальциноза имплантированной мембраны. В подлежащей сосудистой оболочке регистрировались выраженные склеротические изменения с формированием гигантских многоядерных клеток типа клеток «рассасывания инородных тел». Сетчатка над мембраной была истончена, с выраженным нарушением гистоархитектоники за счет различной степени глиоза с утратой фоторецепторного слоя и дегенерации ядерных слоев, что еще раз подтверждает необходимость усовершенствования этого способа введения клеток и разработки более тонкой подложки.
Таким образом, в результате исследования выявлено, что диффузная трансплантация ИПСК РПЭ в виде суспензии имеет большие перспективы в сравнении с вариантом когезивной трансплантации на положке.
Профессор Э.В. Бойко (директор Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России) в своем докладе остановился на вопросе, касающемся разработки отечественных лазерных технологий в Санкт-Петербурге.
Профессор М.М. Бикбов (директор Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России) от группы авторов представил доклад на тему «Высокая миопия и глаукома: гистология и клинические аспекты». Автор представил результаты проведенного популяционного исследования «Ural Children Eye Study», в котором приняли участие 100% учеников, обучающихся в различный районах г. Уфы. Распространенность миопии среди школьников составляет более 46%, при этом миопия высокой степени выявлена у почти 5% учащихся моложе 18 лет. Среди причин нарушения зрения миопическая макулопатия при близорукости высокой степени занимает третье ранговое место после катаракты и возрастной макулярной дегенерации.
По данным литературы, причиной глаукомной оптической нейропатии (ГОН) нередко является миопия высокой степени: чем больше значения длины переднезадней оси глаза, тем выше вероятность возникновения ГОН. По мере роста глазного яблока возникает мозаичное глазное дно по причине разряжения хориокапиллярного слоя, затем происходит диффузная хориоретинальная атрофия, характеризующаяся отсутствием хориокапилляров, возникают гамма- и дельта-зоны; для этапа хориоретинальной атрофии характерно отсутствие пигментного эпителия сетчатки; в последующем очаги хориоретинальной атрофии возникают в макулярной области, появляются лаковые трещины, представляющие собой разрывы мембраны Бруха.
Для гамма-зоны характерно отсутствие мембраны Бруха, фоторецепторов, пигментного эпителия сетчатки, хориокапилляров; дельта-зона представляет собой истонченный склеральный ободок, возникающий при миопии высокой степени. С течением времени у пациентов с миопией высокой степени гамма-зона расширяется, ДЗН вытягивается, происходит сдвиг мембраны Бруха к макуле, что постепенно приводит к изменениям в макулярной области.
Известно, что при близорукости высокой степени можно наблюдать вторичное увеличение диска зрительного нерва (ДЗН), приводящее к растяжению и истончению решетчатой пластинки, что, в свою очередь, создает градиент давления. Градиент давления служит одним из факторов развития глаукомы.
В заключение профессор М.М. Бикбов подчеркнул, что в рутинной практике офтальмологи должны предполагать, что у всех пациентов с близорукостью высокой степени имеется глаукома, пока не будет доказано обратное.
Д.м.н. А.Н. Куликов (начальник кафедры офтальмологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург) от группы авторов выступил с сообщением «Особенности сквозной кератопластики как элемента комбинированной оптико-реконструктивной хирургии в лечении боевой травмы глаза».
В своем докладе «Отдаленные результаты межслойной кератопластики по данным ОКТ» профессор М.А. Фролов (директор Офтальмологического центра РУДН, Москва) отметил, что достоинством данной методики вмешательства является, в первую очередь, сохранение оптической зоны в пределах 6 мм, т.е. в пределах «вечернего зрачка», а также управляемость операции, что обеспечивает возможность при возникновении гиперэффекта проведения повторного вмешательства с заменой имплантированного аутотрансплантата. Автор обратил внимание на то, что имплантированная роговица находится «в идеальных условиях», в которых исключается воздействие слезной жидкости, а также механическое воздействие век.