Диагностика и лечение воспалительных заболеваний глаз
В докладе «Современные аспекты лечения синдрома «сухого глаза» к.м.н. Е.В. Яни провела сравнение терапевтической эффективности классического массажа век и IPL-терапии. IPL-терапия проводится с помощью прибора Lumenis M22, оснащенного универсальным модулем IPL, и представляет собой безопасный и эффективный способ лечения ССГ при дисфункции мейбомиевых желез (МЖ). Эффект достигается за счет воздействия на область век полихроматическим светом, который благодаря тепловым импульсам прогревает маргинальный край века и размягчает секрет МЖ и стимулирует их сокращение.
Показаниями для IPL-терапии являются ССГ при дисфункции мейбомиевых желез, блефариты на фоне ДМЖ, демодекозное поражение век, халязионы нижнего века. Противопоказания: фототип кожи IV-VI по Фитцпатрику, нарушение целостности кожи век и лица, прием препаратов, повышающих фоточувствительность, период беременности и лактации, онкологические заболевания, острые воспалительные заболевания ПОГ.
Результаты наблюдений продемонстрировали более высокую клиническую эффективность сеансов IPL-терапии по сравнению с классической методикой массажа век. Процедура фотомодуляции менее инвазивна, чем массаж век, не вызывает явлений дискомфорта у пациентов, обеспечивает более полное опорожнение протоков мейбомиевых желез. Для достижения высокого клинического эффекта достаточно проведения 4 сеансов IPL-терапии (для получения аналогичного результата необходимо провести 10 сеансов массажа век).
Профессор В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) от группы авторов на клинических примерах показал действие различных видов биологического покрытия в хирургическом лечении ксеротической язвы роговицы.
К первой группе этиопатогенетических факторов относятся заболевания системного характера: синдром Съегрена, синдром Стивена-Джонсона, дефицит витамина А, розацеа; вторая группа — последствия заболеваний и повреждений роговицы: герпетический кератит, операционная травма, химический ожог; третья группа — заболевания, связанные с патологией век: паралитический лагофтальм после удаления шванномы мосто-мозжечкового угла, паралитический лагофтальм после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, рубцовый лагофтальм после механического повреждения век.
В хирургическом лечении язвенного дефекта применяются свободные лоскуты амниотической мембраны в два слоя (силиковысушенная или консервированная в 98% растворе глицерина); аутоконъюнктивально-теноновый лоскут «на ножке» с подложкой из амниотической мембраны; свободный склеральный лоскут с подложкой из амниотической мембраны (аутогенный, аллогенный).
Докладчик представил следующие правила покрытия язвы роговицы биологической тканью: пересаженный лоскут должен иметь размер, позволяющий перекрывать края язвы, т.к. они размягчены лизисным процессом и не способны длительно удерживать фиксирующие его швы; укладывать амниотическую и конъюнктивальную ткань на язвенную поверхность роговицы не эпителиальной, а стромальной стороной; глубокий язвенный дефект роговицы необходимо заполнять несколькими лоскутами биологической ткани: двумя лоскутами амниотической мембраны или аутоконъюнктивальным, либо склеральными лоскутами с подложкой из амниотической мембраны.
Профессор В.В. Бржеский продемонстрировал исходы хирургического лечения асептических язв роговицы с применением покрытия глубокой язвы роговицы амниотической мембраной в два слоя у больных с розацеа, с лагофтальмом; отдаленные результаты покрытия перфоративной язвы роговицы свободным склеральным лоскутом с подложкой из амниотической мембраны у больных с розацеа, с синдромом Съегрена, с синдромом Стивена-Джонсона.
С новыми подходами к регенерации роговицы участников форума познакомила профессор М.А. Ковалевская (Воронеж). В РФ насчитывается более 500 тысяч слепых и слабовидящих, из них до 18% приходится на пациентов с патологией роговицы, 30% имеют роговичную слепоты. В связи с этим, подчеркнула докладчик, существует необходимость применения новых высокоэффективных препаратов из высококачественного природного сырья в ранние сроки для лечения пациентов с поверхностной травмой глаза или хроническими заболеваниями глазной поверхности. Достаточно новым перспективным направлением в офтальмологии являются препараты на основе крови оленя. Обогащенная тромбоцитами плазма крови оленя содержит альфа-гранулы тромбоцитов, биоактивные молекулы, фактор роста тромбоцитов, трансформирующий фактор, васкулоэндотелиальный фактор, инсулиноподобный ростовой фактор.
Авторы поставили перед собой следующие задачи: повышение эффективности лечения пациентов с патологией роговицы путем применения препаратов на основе крови оленя, а также сравнение эффективности действия препаратов
на основе крови оленя и лекарственных средств, используемых в стандартных схемах лечения.
В результате клинико-экспериментального исследования впервые было выявлено влияние плазмы пятнистого оленя и аутоплазмы на репаративные процессы в роговице: при травматическом кератите (экспериментальное исследование на животных) и при вирусном поражении роговицы (клиническое исследование) доказано, что плазма крови пятнистого оленя, обогащенная тромбоцитами (ПООТ), и плазма крови оленя (ПО) сокращают время полной эпителизации дефекта роговицы более чем в 2,5 раза. Сроки хранения ПО позволяют создать серийное производство биоматериала на основе метода глубокой заморозки и внедрить его в клиническую практику. ПО может применяться при всех состояниях декомпенсации роговицы, требующих немедленной репарации.
К.м.н. Л.А. Ковалева (Москва) от группы авторов выступила с докладом «Грибковая язва роговицы, осложненная эндофтальмитом. Клинические особенности, эффективность ПЦР-диагностики, прогноз и тактика лечения». Среди клинических признаков грибковой язвы роговицы — агрессивный характер течения; дисковидный инфильтрат до 10 мм в диаметре серовато-белого цвета с отложением коричневого пигмента; ко дну язвы плотно фиксирована губчатая непрозрачная плотная колония белого цвета; инвазивный рост мицелия в глубокие слои стромы через неповрежденную десцеметову оболочку ведет к образованию дисковидных очагов экссудата на эндотелии; гипопион с темно-коричневой пигментацией, плотный слоистый, с нитями мицелия.
В результате проведения ПЦР-диагностики во всех случаях, на любом этапе лечения исследователи находили подтверждение грибковой этиологии заболевания в короткие сроки, что позволяло обоснованно назначать противогрибковую терапию с первых дней лечения. Применялась комплексная противогрибковая терапия с использованием растворов, произведенных ex tempore. Использовался также амфотерицин В, всем пациентам парабульбарно вводился флуконазол, системно применялось сочетание внутривенных и таблетированных препаратов.
В результате применения разработанной авторами тактики лечения значительно снизилась доля неблагоприятных исходов.
О роли моделирования воспалительных заболеваний переднего отдела глаза в разработке алгоритмов лечения от группы авторов доложила В.А. Голикова (Москва). Биологические модели в медицине применяются для воспроизводства на лабораторных животных заболеваний или состояний, встречающихся у человека, что позволяет в эксперименте исследовать механизмы возникновения заболевания, его этиологию, патогенез и особенности течения. Среди воспроизводимых моделей воспалительных заболеваний переднего отдела глаза автор назвала рецидивирующую эрозию роговицы у кроликов; офтальмогерпес у кроликов; аллергический конъюнктивит у мышей, кроликов; модели «сухого глаза» у кроликов; модели бактериальной язвы роговицы; модели дистрофий роговицы у мышей, крыс; аутоиммунный увеит у крыс, мышей, морских свинок, кроликов, обезьян.
На переднем отделе глаза также возможно экспериментальное моделирование травматических повреждений роговицы (эрозий, ожогов).
Далее докладчик подробно остановилась на основных вариантах моделирования бактериальной язвы роговицы, преимуществах, недостатках. Основные направления моделирования: с помощью интрастромальных инъекций бактериальной суспензии; с использованием инфицированных контактных линз; нарушение целостности роговицы. Модель с нарушением целостности роговицы дает ярко выраженную картину язвенного процесса, приближенную к таковой у человека, и учитывает все звенья патогенеза. Эта модель легко, быстро воспроизводима, не дорогостоящая в исполнении.
О глазных проявлениях при ревматических заболеваниях от группы авторов доложила к.м.н. Г.А. Давыдова (Москва). Увеиты, ассоциированные с аутоиммунными и аутовоспалительными ревматическими заболеваниями: спондилоартриты — анкилозирующий спонделит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит, реактивный артрит, болезнь Крона, язвенный колит, недифференцированный спондилоартрит; ревматоидный артрит; васкулиты — болезнь Бехчета, АНЦА-ассоциированные и неассоциированные васкулиты, гепатит В, гепатит С, ВИЧ-ассоциированные васкулиты, васкулиты, ассоциированные со злокачественным заболеванием; другие ревматические болезни — системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит и другие.
При анкилозирующем спонделите (болезни Бехтерева) глаза поражаются при тяжелом течении: развивается двусторонний экссудативный острый ирит или иридоциклит, острый рецидивирующий или (реже) вялотекущий увеит.
В соответствии с рекомендациями ASAS/EULAR/APP по ведению больных с анкилозирующим спонделитом НПВП — препарат первой линии, длительный прием патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения ингибиторами ФНО-α, должны назначаться больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания. При этом системное применение глюкокортикоидов (ГК) (в таблетках) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита не рекомендуется.
При болезни Бехчета со стороны глаз происходит негранулемотозное воспаление; передний увеит: иридоциклит с фибрином и/или гипопионом, характерно образование задних синехий; генерализованный и задний увеит: воспалительные изменения в стекловидном теле и облитерирующий некротизирующий васкулит сетчатки; обострение заднего увеита: геморрагии и мягкий экссудат на сетчатке, папиллит и макулярный отек. Без лечения через 3,3 года у больных наступает слепота. 25-45% пациентов с поражением глаз при ББ до появления ГИБП полностью теряли зрение, несмотря на проводимую стандартную терапию. Ранняя диагностика и адекватное лечение — главные условия, позволяющие уменьшить риск поражения глаз и предотвратить потерю зрения.
«Возможности лазерной фотометрии и ангиографии с индоцианином зеленым в диагностике и мониторинге увеитов» — тема доклада Т.И. Кузнецовой (Санкт-Петербург). Ангиография с и индоцианином зеленым является наиболее точным методом исследования хориоидеи при увеитах. Позволяет выявить минимальное и субклиническое поражение сосудистой оболочки. Сочетание флюоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым позволяет дифференцировать воспалительный процесс в сетчатке и хориоидее.
Среди патологических изменений, выявляемых при ангиографии с индоцианином зеленым, автор отметила раннюю стромальную гиперфлюоресценцию, стушеванность контуров сосудов стромы, темные очаги (отсутствие перфузии в хориокапиллярах), темные пятна (фокусы поражения стромы хориоидеи), гиперфлюоресценцию ДЗН, гиперфлюоресцентные точки, гиперфлюоресценцию с прокрашиванием ткани хориоидеи.
Проведение ангиографии с индоцианином зеленым рекомендовано всем пациентам с увеитом при подозрении на туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, саркоидоз, болезнь Фогта-Коянаги-Харада, ретинохориоидит Birdshot, симпатическую офтальмию или хориокапиллярит. Лазерная фотометрия водянистой влаги рекомендуется всем пациентам при первичном осмотре, всем пациентам для оценки динамики воспалительного процесса, за исключением хориокапилляритов и увеита токсоплазмозной этиологии.
Д.м.н. В.Э. Танковский (Москва) выступил с докладом «Псевдоувеит как проявление интраокулярной лимфомы». Первичная витреоретинальная лимфома — редкое заболевание, но среди интраокулярных лимфом занимает одно из первых мест. Заболевание проявляется передним псевдоувеитом, псевдовитреитом, задним псевдоувеитом, генерализованным псевдоувеитом.
При первичной витреоретинальной лимфоме очаговые изменения на глазном дне напоминают пигментный эпителиит, хориоретинит и его последствия, васкулит сетчатки, острый некроз сетчатки; нередко обнаруживается нейропатия зрительного нерва, неоваскуляризация различных отделов сетчатки, глаукома.
При проведении флюоресцентной ангиографии визуализируются множественные точечные гиперфлюоресцирующие очажки (соответствуют дефектам пигментного эпителия); гипофлюоресцирующие фокусы соответствуют пигментации или экранированию красителя опухолевыми конгломератами; полиморфные фокусы гипер- и гипо-флюоресценции могут напоминать рисунок «шкуры леопарда»; прокрашивание стенок сосудов, экстравазальный выход флюоресцеина (признаки васкулита).
Оптическая когерентная томография позволяет визуализировать друзоподобные образования; появление под нейроэпителием плотного субстрата (соответствует прямой инфильтрации сетчатки клетками лимфомы с очаговой пролиферацией); отслоение нейроэпителия; наличие в стекловидном теле крупных клеточных конгломератов.
Для заболевания, которым обычно страдают лица старше 50 лет, характерно одновременное поражение обоих глаз; относительно медленное прогрессирование; отсутствие положительного ответа на массивную кортикостероидную и противоинфекционную терапию.
Диагностика: тонкоигольная аспирационная биопсия, диагностическая витрэктомия, определение во внутриглазных жидкостях уровня Ил-10 и Ил-6, CD19/CD20/CD22, ПЦР; МРТ головного мозга; присоединение неврологической симптоматики.
К.м.н. Е.В. Денисова (Москва) в своем докладе подробно остановилась на проблеме нейроретинитов у детей: клинике, диагностике, лечении. Нейроретинит — одна из форм оптической нейропатии, характеризующаяся острым односторонним снижением зрения, отеком ДЗН, появлением твердых экссудатов с формированием в макуле характерной фигуры «звезды». Согласно серологическим данным, до 60% случаев нейроретинита обусловлено болезнью «кошачьей царапины», вызываемой гемотропными внутриклеточными бактериями рода Bartonella.
Заболевание чаще возникает у детей и лиц молодого возраста. До 1/3 случаев могут быть двусторонними. Диагноз ставится на основании типичных клинических проявлений.
Для поиска этиологического фактора необходимо комплексное обследование с анализом эпидемиологической ситуации, анамнеза, системных проявлений, целенаправленным серологическим и/или ПЦР-исследованием.
Дифференциальный диагноз нейроретинита включает: папиллит, отек ДЗН на фоне внутричерепной патологии, гипертоническую ретинопатию, остеому сосудистой оболочки, диабетическую ретинопатию, переднюю ишемическую нейропатию, окклюзию вен сетчатки.
Лечение нейроретинита состоит из неспецифической противовоспалительной терапии и при выявлении инфекционного этиологического фактора — этиотропной терапии. Однако, как отметила докладчик, данные о целесообразности терапии противоречивы. Большинство офтальмологов проводят лечение доксициклином без или в сочетании с рифампицином в течение 4-6 недель, особенно в случаях тяжелого внутриглазного воспаления или у иммунокомпрометированных пациентов. Функциональные исходы варьируют от полного восстановления остроты зрения до ее значительного снижения. У взрослых восстановление ОЗ до 1,0 отмечается более чем в 90% случаев. Причины снижения зрения: атрофия ДЗН, изменения в макуле. Рецидивы нейроретинита наблюдаются крайне редко.
Для достижения более высоких функциональных результатов необходимы ранняя диагностика и активное лечение заболевания.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фотографии предоставлены оргкомитетом