Современные тенденции в диагностике и лечении глаукомы и глаукомной оптической нейропатии
Доклад на тему «Сохранение зрительных функций при глаукоме в отдаленном периоде» сделала профессор Н.И. Курышева (Москва). При раннем выявлении заболевания необходимо в каждом конкретном случае как можно раньше определить скорость его прогрессирования. При этом нельзя ограничиваться анализом протоколов периметрии, ОКТ, необходимо пользоваться специально созданными алгоритмами, такими как анализ событий, анализ тенденций периметрии, оптической когерентной томографии.
При продвинутых стадиях глаукомы алгоритмы меняются — применяются специальные модификации периметрии, при этом метод ОКТ слоя нервных волокон сетчатки для определения прогрессирования становится малоинформативным вследствие действия так называемого «floor effect» в зонах выраженной потери нервной ткани.
Профессор Н.И. Курышева высказала предположение о том, что ведущим методом определения прогрессирования глаукомной оптической нейропатии в продвинутые стадии заболевания может стать ОКТ-А ввиду отсутствия «floor effect».
Исследования последнего времени продемонстрировали, что наряду с другими параметрами показатели микроциркуляции глаза могут прогнозировать прогрессирование заболевания в каждом конкретном случае. Подчеркивается важность сохранения нормальной микроциркуляции ДЗН и нейропротекторного лечения.
Основные звенья патогенеза нейродегенеративного процесса: феномен эксайтотоксичности; митохондрии/аутофагия, их дисфункции; окислительный стресс; протеиновый мисфолдинг; воспаление; нейротрофины, нейрорегенерация.
Препараты, предупреждающие митохондриальную дисфункцию: гингко билоба, вит. Д/вит. В3, аспирин, мелатонин, ресвератрол, зеленый чай.
В качестве препарата, защищающего митохондрии, в многоцентровых исследованиях по глаукоме был проверен цитиколин. Исследования показали, что препарат способствует повышению амплитуды ПЭРГ и ПЗВП.
Исследование на животных бримонидина в качестве антиоксиданта показало, что препарат в виде глазных капель снижает уровень MDA и повышает уровень глутатиона и каталазы, активируя Alpha-2 адренорецепторы.
При болезни Альцгеймера в головном мозге происходит отложение бляшек из амилоида-β. Формирование белковых агрегатов связано с активацией матриксных металлопротеиназ (ММР-9) и подавлением синтеза белка ламинина, а также накоплением прекурсора амилоида-β (АРР).
Бримонидин активирует синтез ламинина и снижает образование АРР. Показано также, что Бримонидин защищает аксоны зрительного нерва от дегенерации.
По данным литературы, Бримонидин (вводили подкожно за час до лазеркоагуляции эписклеральных вен) повышает регенерацию аксонов ГКС при поражении зрительного нерва путем активации рецепторов ГКС, чувствительных к нейротрофическим факторам.
Исследование LoGTS продемонстрировало способность Бримонидина снижать прогрессирование глаукомы. Это исследование признано единственным достоверным исследованием по нейропротекции при глаукоме из всех, что проводились ранее.
Из экспериментов с животными исследователями сделан вывод о том, что если Бримонидин применяли до повреждения нервных клеток сетчатки, он демонстрировал наибольший нейропротекторный эффект; если Бримонидин применяли через несколько часов после повреждения или позже, нейропротекторный эффект был слабый или умеренный.
Перспективными направлениями в местном гипотензивном лечении глаукомы являются применение фиксированных комбинаций (ФК), включающих более двух ингредиентов (биматопрост/тимолол/бринзоламид — III фаза клинических исследований); применение новых ФК (ингибиторы Rho-киназ/латанопрост — уже в клинике), (бринзоламид/бримонидин — уже в клинике и проч.); применение препаратов-цитопротекторов (ингибиторы Rho-киназ и их ФК и проч.); применение капель с нейропротекторным действием (ингибиторы Rho-киназ и их ФК и проч.).
Д.м.н. А.В. Золотарев (Самара) представил сообщение на тему «Влияние приверженности лечению на прогрессирование глаукомы». Цель исследования заключалась в изучении причины низкой приверженности пациентов терапии глаукомы; роли побочных эффектов препаратов; роли консервантов в глазных каплях; в изучении взаимосвязи комплаентности с динамикой клинических показаний; в определении возможных путей повышения комплаентности.
Проведенные исследования позволили авторам прийти к выводу о том, что только 47% пациентов привержены терапии в той или иной степени, 53% — некомплаентны; доля пациентов, делающих перерывы в лечении, вдвое выше среди получающих препараты с консервантами; уровень комплаентности влияет на гипотензивный эффект: недостижение целевого ВГД среди высококомплаентных пациентов составляет 7%, среди некомплаентных — 22%; частота неприятных ощущений при использовании препаратов с консервантами более чем вдвое превышает частоту при закапывании препаратов без консервантов, 35% и 14% соответственно; 90% пациентов получают терапию препаратами с консервантами, препараты без консервантов назначаются только 8% пациентов с ПОУГ, несмотря на то что терапия с консервантами в 3 раза менее эффективна (по ВГД), чем терапия препаратами без консервантов.
В качестве выводов автор указал на то, что высокая комплаентность пациентов в 2,5-3 раза повышает вероятность стабилизации глаукомы; повышение комплаентности не менее важно, чем адекватные назначения; уменьшение побочных эффектов за счет отказа от препаратов с консервантами может привести к кратному (2-3 раза?) увеличению шансов стабилизации глаукомы.
«Морфометрические характеристики глазного дна при остром приступе глаукомы (ОПГ)» — тема доклада профессора А.А. Рябцевой (Москва). Авторами были изучены показатели частоты выявления острого приступа глаукомы (ОПГ) в Московской области в течение 15 лет. Статистические исследования включали ретроспективный анализ годовых отчетов, включавших сведения о больных глаукомой на территории Московской области, и сравнительный анализ характеристик пациентов, получивших лечение в условиях офтальмологического отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ
им. М.Ф. Владимирского».
Эффективность лечения: медикаментозное — 1,9%; хирургическое — 11,1%; лазерное — 1,9%; комбинированное медикаментозное и хирургическое — 37%; комбинированное медикаментозное, лазерное и хирургическое — 14,8%; комбинированное медикаментозное и лазерное — 25,9%. Высокую эффективность продемонстрировала лазерная непроникающая гипотензивная склеротомия: при ОПГ позволяет полностью купировать болевой синдром при сохранении глазного яблока во всех случаях; метод рекомендован для использования в случаях подготовки к более обширным проникающим противоглаукомным операциям как первый этап для создания безопасного уровня ВГД до проведения фильтрующей операции.
Д.м.н. А.Ж. Фурсова (Новосибирск) выступила с сообщением «Лечение увеальной глаукомы. Критерии успеха». Увеальная или постувеальная глаукома определяется как повышенное ВГД у пациента с увеитом при наличии типичных структурных и функциональных изменений сетчатки и зрительного нерва. Показаниями к хирургическому лечению являются значительное повреждение зрительного нерва из-за хронического повышения ВГД, требующего максимальной медицинской помощи; значительное повышение ВГД, несмотря на максимальное лечение, при высоком риске повреждения зрительного нерва вне зависимости от текущей степени зрительной невропатии.
Критерии успеха хирургии увеальной глаукомы: адекватная предоперационная подготовка; соблюдение хирургической техники; коррекция послеоперационного воспаления; комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на стимуляцию оттока ВГЖ.
Адекватная предоперационная подготовка: срок ремиссии — не менее 3 месяцев; базисная терапия в соответствии с этиологией заболевания — ГКС перорально, цитостатики; НПВС — местно длительно, возможно субтеноновое введение пролонгированных ГКС.
Выбор метода оперативного лечения при постувеальной глаукоме: лазерная трабекулопластика не применяется при увеальной глаукоме, но может быть эффективна при стероидной глаукоме; СТЭ должна выполняться с использованием антипролиферативных агентов; дренажная хирургия имеет расширенные показания в особенности в случаях реопераций.
Об особенностях ведения пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ) доложил от группы авторов д.м.н. А.М. Бессмертный (Москва). Ведение пациентов с ПЭГ включает медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение, при этом стартовое лечение зависит от уровня ВГД и стадии процесса. При умеренно повышенном ВГД на I и II стадиях применяются препараты первого выбора, включающие простагландины и ФК с простагландинами; при высоком уровне ВГД вне зависимости от стадии, на III стадии вне зависимости от уровня ВГД проводится гипотензивная терапия как подготовка к оперативному лечению с применением ингибиторов карбоангидразы, β-блокаторов, α-агонистов и их ФК.
Вариантами хирургического лечения являются фистулизирующая хирургия с более стойким гипотензивным эффектом, но высоким риском интра- и послеоперационных осложнений; непроникающая хирургия с менее выраженным и менее стойким гипотензивным эффектом при незначительном риске интра- и послеоперационных осложнений.
Лазерное лечение (СЛТ) показано только на начальных стадиях ПОУГ при умеренно повышенном ВГД.
Ведение больных с ПЭГ должно быть более агрессивным, чем пациентов с ПОУГ: применение нескольких препаратов или ФК уже на старте лечения; быстрый переход к фистулизирующей хирургии.
К.м.н. С.М. Косакян (Москва) в своем докладе кратко остановилась на истории развития тонометрии, а также представила преимущества и недостатки различных методов измерения внутриглазного давления.
«Эволюция представлений о суточных колебаниях ВГД как факторе риска прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы» — тема доклада, представленного к.м.н. Т.Н. Малишевской (Москва). В многочисленных исследованиях достоверно установлено, что повышение ВГД с возрастом происходит даже в здоровых глазах и составляет 21 мм рт.ст. и выше в здоровой популяции. Вариабельность циркадных ритмов офтальмотонуса изучалась многими отечественными и зарубежными авторами. Было доказано, что длительность периодов колебаний ВГД отличается большой индивидуальной изменчивостью.
У пациентов с ПОУГ повышается суточная вариабельность ВГД, при этом особенное значение имеют ночные вариации офтальмотонуса.
Цель работы заключалась в анализе суточной динамики и параметров циркадного ритма ВГД (стабильная и прогрессирующая формы) в сопоставлении с группой контроля, а также в установлении хронобиологических закономерностей прогрессирования глаукомы в зависимости от характера перестройки суточной динамики циркадного ритма ВГД и температуры тела.
Проведенные исследования показали, что циркадные паттерны ВГД в группах стабильной ПОУГ и прогрессирующей ПОУГ отчетливо различаются. Прогрессирующее увеличение вариабельности ВГД (2-кратное увеличение СД) ассоциируется со снижением суточного процентного ритма в обеих группах ПОУГ («экстрациркадная диссеминация»). Значение глобального индекса потери ганглиозных клеток сетчатки 10-15% (по ОКТ) может определять порог для нарушения фазового равновесия циркадного ритма ВГД.
Поскольку точные измерения и контроль ВГД являются основными параметрами терапии и прогрессирования глаукомы, необходимо использование новых устройств для 24-часового мониторинга и измерения ВГД без пробуждения испытуемого. Непрерывный мониторинг показал, что ВГД во время быстрой фазы сна повышается и постепенно понижается при переходе в глубокий сон. Таким образом, связь флуктуаций суточного ВГД и циркадных ритмов человека остается неоспоримой.
Профессор О.А. Киселева (Москва) сделала доклад «Биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза при ПОУГ и возможности их коррекции».
Докладчик обратила внимание на то, что существующие методики оценки биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы — дифференциальная тонометрия, тонография, исследования с помощью анализатора биомеханических свойств глаза (ORA) и другие — не являются достаточно точными и надежными, кроме того, они дают возможность получить только интегральные показатели, не позволяя раздельно оценить соответствующие показатели роговой и склеральной оболочки и дифференцировать их вклад в общее нарушение биомеханического статуса.
Цель исследования заключалась в изучении влияния аналогов простагландинов на биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза при ПОУГ.
Анализ полученных предварительных результатов показывает, что аналоги простагландинов, очевидно, оказывают воздействие на биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза, особенно у пациентов со II стадией ПОУГ, снижая риск прогрессирования глаукомного поражения, связанный с нарушением метаболизма соединительнотканных структур роговицы и, особенно, склеры.
К.м.н. Е.В. Яни (Москва) выступила с докладом «Офтальмоаллергозы на фоне глаукомы. Тактика лечения». Как отметила докладчик, местные аллергические реакции при применении гипотензивных препаратов возникают более чем в 37% случаев; при смене гипотензивного препарата повторная аллергическая реакция возникает в 62% случаев; в 12% случаев использование гипотензивных препаратов невозможно по причине возникновения аллергических реакций.
Требования к гипотензивному препарату: эффективное снижение ВГД; стабильный контроль ВГД в течение 24 часов с минимальными суточными колебаниями; отсутствие «эффекта ускользания»; высокая безопасность, хорошая переносимость, удобный и простой режим дозирования.
Этапы возникновения аллергической реакции замедленного типа (IV тип): аллерген — распознавание аллергена, кооперация макрофагов и лимфоцитов — образование сенсибилизированных Т-лимфоцитов и их взаимодействие с клетками-мишенями — образование и высвобождение цитокинов сенсибилизированными Т-лимфоцитами; повреждение клеток и тканей конъюнктивы с развитием аллергического воспаления.
Принципы лечения офтальмоаллергозов: элиминация аллергена, купирование обострения заболевания, контроль за состоянием аллергического воспаления (базисная терапия: местная и системная), коррекция сопутствующих заболеваний, дополнительная местная терапия.
Защита глазной поверхности включает нормализацию состояния век, создание стабильной слезной пленки, уменьшение токсического влияния гипотензивных препаратов на передний отрезок глаза. Гигиена век направлена на снижение аквадефицита, липидодефицита, мукодефицита и включает использование репаративных препаратов, противоаллергических препаратов, противовоспалительных препаратов.
Алгоритм терапии офтальмоаллергозов: глюкокортикостероиды в инстилляциях — 1-3 р/д; антисептические средства в инстилляциях — 2-3 р/д; антиаллергические глазные капли — антигистаминные препараты в инстилляциях — 2 р/д, препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток (кромоны) в инстилляциях — 2 р/д, препараты, сочетающие антигистаминный и ТДТК-эффекты в инстилляциях — 2 р/д; репаративные и слезозаместительные препараты в инстилляциях — 2-6 р/д; иммунотропные препараты в инстилляциях — 2 р/д; системные противоаллергические препараты.
Второй этап терапии при офтальмоаллергозах: обработка век; антиаллергические глазные капли — препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток (кромоны) в инстилляциях — 2 р/д, препараты, сочетающие антигистаминный и ТДТК-эффекты в инстилляциях — 2 р/д; репаративные и слезозаместительные препараты в инстилляциях — 2-6 р/д.
Так как наиболее эффективная терапия аллергических реакций предполагает элиминацию аллергена, т.е. отмену гипотензивного режима, лечение офтальмоаллергозов осуществляется под строгим контролем внутриглазного давления; препаратами первого выбора в лечении аллергических реакций при глаукоме являются препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток (кромоны) и препараты, сочетающие антигистаминный и ТДТК-эффекты; при возникновении выраженной аллергической реакции необходимо назначение более интенсивного лечения, включающего использование глюкокортикостероидов, однако «скорая помощь» не может проводиться длительно.
В заключение докладчик подчеркнула, что от состояния глазной поверхности зависит переносимость гипотензивных глазных капель и эффективность лечения глаукомы.
Д.м.н. Н.Н. Арестова (Москва) от группы авторов выступила с докладом на тему «ИАГ-лазерная коррекция внутренней фистулы после синустрабекулэктомии у детей». Целью работы явилось представление разработанной методики ИАГ-лазерной рефистулизации при блокаде внутренней фистулы после СТЭ у детей с постувеальной глаукомой, оценка ее реконструктивной эффективности, определение показаний и оптимальных сроков ее проведения.
В результате ИАГ-лазерных операций, проведенных в различные сроки после СТЭ, во всех случаях удалось устранить сращения, закрывавшие на различном протяжении внутреннюю фистулу. Достигнута цель рефистулицации — «очистить» внутреннюю фистулу для ее нормального функционирования и профилактики вторичного (восходящего) рубцевания созданных в ходе СТЭ путей оттоков ВГЖ.
Разработанный авторами новый способ рефистулизации, сочетающий дефокусированное и фокусированное излучение, повысил реконструктивную эффективность до 100% сразу после операции и до 91% — в отдаленные сроки наблюдения (от 6 до 90 месяцев).
Как отметила д.м.н. Н.Н. Арестова, способ в значительной мере уменьшает суммарную энергию лазерной операции, что снижает возможность реактивного синдрома и риск осложнений. Отсутствие реактивного постлазерного синдрома и редкость осложнений и рецидивов сращений даже после ранних рефистулицаций (до 1 месяца) после СТЭ является доказательством атравматичности и эффективности разработанной методики.