В исследование включены 18 пациентов с «нижним» рецидивом отслойки сетчатки после первичной хирургии (ВЭ), разделенные на две группы. В первую вошли 8 пациентов, которым проведена ВЭ+РТ с и/о ПФОЖ тампонадой с одномоментной заменой на силиконовое масло, во вторую – 10 пациентов, которым также проведена ВЭ+РТ, но с п/о ПФОЖ тампонадой от 8 до 10 суток. После хирургического лечения прилегание достигнуто во всех случаях, однако в первой группе произошел 1 случай повторного рецидива; во второй группе наблюдалось статистически значимое улучшение ОЗ.
Таким образом, при «нижних» рецидивах ОС на глазах, заполненных силиконовым маслом, проведение как ВЭ с РТ и и/о тампонадой ПФОЖ, так и ВЭ с РТ и п/о тампонадой ПФОЖ, позволяют достичь одинаковых анатомических результатов. По функциональным результатам п/о тампонада ПФОЖ является лучшим выбором.
Тема доклада к.м.н. П.В. Лыскина (Москва) – «Альтернативный подход к хирургии эпиретинального фиброза (предварительное сообщение). Современный подход к хирургии эпиретинальных мембран заключается в удалении ЭРМ вместе с ВПМ. Процедуру пилинга рекомендуется проводить для профилактики рецидивов эпиретинального фиброза. Пилинг ВПМ кроме лечения макулярных отверстий рекомендуют в хирургии отслойки сетчатки и ПДР.
По мнению автора, удаление ВПМ – процедура, приводящая в 100% случаев к «диссоциации» слоя нервных волокон, истончению сетчатки, в 47% ‒ к необратимому снижению светочувствительности сетчатки в зоне пилинга с сохранением исходной ОЗ в отдаленный п/о период.
Цель работы – повышение функциональных результатов хирургического лечения эпиретинального фиброза путем уменьшения и/о травмы, сохранения исходного анатомического состояния сетчатки, исключения снижения зрительных функций в отделенном п/о периоде, возникающих на фоне «диссоциации» слоя нервных волокон сетчатки, развивающихся вследствие удаления ВМП.
Предварительные задачи исследования заключались в следующем: оценить техническую возможность удаления ЭРМ без удаления ВПМ; сравнить светочувствительность и анатомические изменения сетчатки после удаления ЭРМ с сохранением ВПМ с традиционной технологией; определить частоту развития эпиретинального фиброза после хирургии эпиретинального фиброза с сохранением ВПМ.
В исследование вошли 80 пациентов с подтвержденным диагнозом «эпиретинальных фиброз». Всем пациентам проведено хирургическое лечение: ФЭК с имплантацией ИОЛ (на факичных глазах), витрэктомия 25G с последующим окрашиванием ЭРМ и ВПМ, удаление ЭРМ проводилось с возможным сохранением ВПМ, что подтверждалось повторным окрашиванием. В исследование не включались пациенты с тяжелой соматической патологией, аутоиммунными заболеваниями, хроническим увеитом, глаукомой, а также перенесшие предшествующие операции по поводу патологии сетчатки и стекловидного тела, и т.д.
В 32 случаях из 80 (40%) удалось выполнить удаление эпиретинальной мембраны с сохранением ВПМ. В сравнении с традиционной технологией после удаления ЭРМ с сохранением ВПМ ни в одном случае не развилось «диссоциации» слоя нервных волокон, не произошло снижения светочувствительности сетчатки в отдаленном п/о периоде. Ни в одном случае после удаления ЭРМ с сохранением ВПМ не возникло рецидива эпиретинального фиброза в отдаленный п/о период.
Таким образом, делает предварительные выводы П.В. Лыскин, сохранение ВПМ исключает развитие диссоциации слоя нервных волокон сетчатки и снижение светочувствительности центральной сетчатки в отдаленном п/о периоде, что может положительно сказаться на результатах лечения. Развитие рецидива эпиретинального фиброза при сохранении ВПМ в отдаленный п/о период не происходит. Тезис о целесообразности удаления ВПМ для предупреждения пролиферации и рецидива эпиретинального фиброза не подтверждается данным исследованием.
О возможности применения цитостатиков для лечения витреоретинальной патологии доложил профессор А.Н. Самойлов (Казань).
А.Ю. Худяков (Хабаровск) представил клинический случай хирургического лечения тракционно-экссудативной отслойки сетчатки при синдроме Терсона на фоне химиотерапии по поводу острого промиелоцитарного лейкоза. Синдром Терсона представляет собой формирование внутриглазного кровоизлияния различной локализации вследствие внутричерепных геморрагий, причинами которых являются черепно-мозговые травмы, артериальная гипертония, внутричерепные опухоли, разрывы аневризм интракраниальных сосудов, периоперационное внутричерепное кровотечение.
Клинический случай: пациент 22 года; диагноз при поступлении – тракционная ОС, диффузный гемофтальм обоих глаз; снижение зрения внезапно в момент внутривенной инфузии химиотерапевтического препарата 2 месяца назад; острота зрения – правильная светопроекция обоих глаз.
В ходе витрэктомии выявлены массивное субгиалоидное кровоизлияние; кровоизлияние под ВМП в макуле; высокая отслойка нейроэпителия в пределах аркад. Установлен диагноз – синдром Терсона.
Операция: витрэктомия с тампонадой ПФОС, силиконовая тампонада, аналогичное вмешательство на парном глазу через 1 неделю, удаление силикона через 3 месяца на обоих глазах.
Результаты: в течение 1 года сетчатка прилежит; острота зрения на правом глазу – 0,22, острота зрения на левом глазу – 0,1; резидуальный кистозный макулярный отек; заднекапсулярная катаракта. Решение о дальнейшем лечении – по окончании химиотерапии.
К.м.н. С.В. Сдобникова (Москва) от группы авторов выступила с докладом на тему «Связь функциональных нарушений после хирургии тракционного макулярного синдрома с особенностями строения эпиретинальной ткани. Возможен ли дооперационный прогноз?»
Цель исследования: изучить влияние исходного морфофункционального состояния сетчатки и патоморфологического строения эпиретинальной ткани при тракционном макулярном синдроме на функционально-анатомический результат витрэктомии. Определить, имеется ли соответствие между дооперационным строением зоны витреоретинального контакта, выявляемым иммуногистохимическим наличием/характером распределения нейральной и глиальной тканей в эпиретинальных мембранах и изменением светочувствительности сетчатки после витрэктомии при эпиретинальном фиброзе (ЭФ).
В исследование вошло 112 случаев: 55 ‒ с ЭФ, 57 – с идиопатическим макулярным отверстием (ИМО). 27 удаленных в ходе витрэктомии эпиретинальных мембран исследованы методом иммунофлюоресценции: 17 ‒ при ЭФ, 10 – при ИМО.
Результаты клинического исследования показали следующее: сопоставление данных 3D ОКТ, HRI, офтальмоскопии и интраоперационных наблюдений показало, что прочность контакта эпиретинальной мембраны (ЭМ) с внутренней поверхностью сетчатки неравномерна. Зоны выраженной фиксации ЭМ имели воспроизводимую и достаточно уникальную топографию: выглядели в виде зазубренного гребня, имеющего форму вогнутого или выгнутого фрагмента окружности. Предлагаемое рабочее название – «гребень фиксации». Исследование показало, что отделение ЭМ в зоне «гребня фиксации» могло быть затруднительным, и в ряде случаев приводило к повреждению внутренних слоев сетчатки, которое офтальмоскопически проявлялось в виде мелких локальных интраретинальных кровоизлияний.
Частота встречаемости «гребня фиксации» в группе с ЭФ составила 34% (19 случаев из 55). Между частотой наличия «гребня фиксации» и частотой образования скотом после хирургии выявлена статистически значимая корреляция. «Гребень фиксации» был выявлен в 91% случаев (у 11 человек) среди пациентов с обнаруженными абсолютными скотомами в п/о периоде. Имелось топографическое соответствие расположения выявляемых абсолютных скотом после операции и зон выраженной фиксации эпимакулярной ткани к внутренней поверхности сетчатки.
Результаты патоморфологического исследования ЭМ показали следующее: фибрилы, иммунопозитивные к антителам нейрофиламентов 200 kD (нервные волокна) встречались во всех исследованных случаях ЭФ. В настоящем исследовании выявлено, что в 82% случаев нейрофиламенты располагались рядом со скоплением глиальных клеток (GFAP+). Возможно, нейроглия сопровождает нервные волокна во время роста нейритов, поскольку усиливает нейропротекцию и нейрогенез.
Несмотря на то, что проекция глиальных клеток и зон скопления нервных волокон совпадали, локализация GFAP-позитивных клеток и нейрофиламентов была не полностью идентичной; число отростков нейронов превышало количество глиальных клеток, в ряде случаев глиальная и нейральная ткань были расположены в разных зонах или разных плоскостях одной мембраны, при этом отростки нейронов имели характерную структуру. Тем не менее, отметила к.м.н. С.В. Сдобникова, нельзя исключить коэкспрессию анти-GFAP и маркеров нейрофиламентов некоторым глиальными клетками.
В 71% случаев были выявлены обрывки нервных волокон, которые располагались в случайном порядке, вероятно вырванные с поверхности сетчатки; в 29% случаев (5 из 17) нервные волокна образовывали пучки разных размеров. Пучки нейритов состояли из отдельных волокон, расходящихся из одной зоны. Во всех случаях выявления пучков определялись признаки врастания нейритов: булавовидные утолщения на концах нервного волокна (колбы Кахаля), петли различной конфигурации, а также точечные скопления иммунопозитивного материала за пределами отростков. По современным представлениям, булововидные утолщения являются конусами роста аксонов нейронов.
У всех пациентов с обнаруженными дефектами полей зрения клинически был выявлен «гребень фиксации». В 60% случаев с послеоперационными дефектами полей зрения были морфологически выявлены пучки врастающих нервных волокон. В группе без выпадения полей зрения в 1 случае (8%) был обнаружен пучок нервных волокон. Между частотой появления дефектов полей зрения и частотой наличия пучков нервных волокон выявлена статистически значимая корреляция.
Таким образом, частота абсолютных парацентральных скотом после удаления эпиретинальной мембраны находилась в прямой зависимости от наличия пучков нейрофиламентов.
Анализ результатов исследования взаимосвязи между топографией нейроглиальной ткани в эпиретинальных мембранах и изменением макулярной светочувствительности после витрэктомии при ЭФ показал: 1. Нервные волокна присутствуют в эпиретинальной ткани в 100% случаев вне зависимости от стадии фиброза; 2. Наличие пучков нервных волокон и дефекты поле зрения в послеоперационном периоде совпадали в 60% случаев. Между частотой появления дефектов полей зрения и частотой наличия пучков нервных волокон существует статистически значимая корреляция.
Подводя итог, автор отметила, что риск развития дефектов полей зрения зависит от стадии эпиретинального фиброза; наличие «гребня фиксации» может свидетельствовать о врастании нервных волокон, что увеличивает вероятность локального нарушения светочувствительности в зоне их врастания.
К.м.н. О.В. Унгурьянов (Москва) от группы авторов, основываясь на клинических примерах, рассказал о хирургическом лечении такого редкого заболевания, как синдром увеальной эффузии. Патогенез заболевания до конца не выявлен, возможными причинами являются сдавление вортикозных вен, снижение гидравлической проницаемости сосудов хориоидеи, хроническое воспаление хориоидеи.
Клиническая картина: серозная отслойка сосудистой оболочки, отслойка сетчатки вплоть до закрытой воронки, «леопардовые пятна» на глазном дне, миграция ретинального пигмента в субретинальное пространство. Изменение радужки по типу хронического иридоциклита. В некоторых случаях может сопровождаться гипотонией.
Консервативные методы безрезультатны. Заболевание хорошо лечится хирургическими методами. Метод перманентного субретинального дренирования, представленный авторами, показал высокую эффективность с целью полной эвакуации субретинальной жидкости. В лечении увеальной эффузии могут применяться комбинированные методы лечения.
С заключительным докладом секции от группы авторов выступил к.м.н. В.О. Пономарев (Екатеринбург). Тема его доклада – «Лечение резистентного эндофтальмита с помощью конъюгатов на основе наночастиц (квантовых точек). Экспериментальной исследование».
Материал подготовил Сергей Тумар
Фотографии предоставлены оргкомитетом
Страницы: 1 2