20-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
31 марта – 1 апреля 2023 г.
г. Казань
Организаторы: ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»
Заседание «Инновационные технологии в лечении витреоретинальной патологии»
К.м.н. Е.А. Крупина (Москва) представила доклад на тему «Гравитационная дислокация субмакулярных кровоизлияний у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией». Субмакулярное кровоизлияние (СМК) – скопление крови между нейросенсорной сетчаткой и пигментным эпителием, локализующееся в макулярной области. Факторами риска являются экссудативная форма ВМД, миопия высокой степени, разрывы ретинальных макроаневризм, друзы диска зрительного нерва, окклюзия центральной вены сетчатки, некоторые заболевания крови и др.
Заместитель генерального директора МНТК «Микрохирургия глаза» по научной работе профессор Б.Э. Малюгин
Отрицательной действие СМК: механический барьер между ПЭС и нейросенсорной сетчаткой препятствует нормальному течению метаболических процессов; ионы железа, освобождающиеся при распаде гемоглобина излившейся крови, оказывают токсическое влияние на наружные сегменты фоторецепторов; контракция сгустка крови вызывает механическое повреждение фоторецепторов; некроз сетчатки, за исключением ВПМ. На обеих поверхностях ВПМ при ее микроскопическом исследовании остаются фрагменты эритроцитов.
Лечение СМК: консервативная терапия (неэффективна); дренирующая ретинотомия с удалением СМК (1987); с/р введение тканевого активатора плазминогена (1991); пневмодислокация (1996); создание макулярной отслойки (2004); субретинальное введение анти-VEGF препаратов (2005, 2009); пересадка ПЭС, транслокация макулы (2015); субретинальное введение пузырька газа или воздуха (2020).
Докладчик отметила, что субретинальные инъекции вызывают отслойку макулярной сетчатки.
Цель исследования – оценка эффективности и анатомические результаты гравитационной дислокации СМК у пациентов с ВМД.
В исследование включены 4 пациента (3 женщины, 1 мужчина) средний возраст – 71 год, острота зрения 0,02, ВГД – 19,4.
Техника хирургического лечения включает субтотальную витрэктомию, удаление ЗГМ, с/р введение Гемазы, ИВВ анти-VEGF, положение на спине в течение 1 часа, затем в течение 3 суток. Лизирование сгустка происходило через 2 недели; острота зрения на 6-е сутки составила 0,23.
В заключение Е.А. Крупина обратила внимание на то, что смещение СМК может быть достигнуто без использования газовоздушной тампонады, за счет силы гравитации при создании макулярной отслойки; метод позволяет в более короткие сроки восстановить зрительные функции с более «легким» позиционированием после операции.
К.м.н. А.В. Миронов (Москва) выступил с сообщением «Аспекты макулярной хирургии у пациентов с патологической миопией». Особенности миопического глаза: увеличение размеров осевой длины глаза свыше 26 мм; истончение и деформация склеры, задняя стафилома; уменьшение толщины хориоидеи; атрофия пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя, уменьшение толщины сетчатки; гемодинамические нарушения в ЦАС, ЗКЦА; изменение головки ЗН, истончение решетчатой пластинки ДЗН; миопическая деструкция СТ, ЗОСТ, витреошизис.
Цель работы – оптимизировать технику витреоретинальной хирургии у пациентов с патологической миопией. Под наблюдение находились 14 пациентов с тракционной миопической макулопатией. Сферический эквивалент клинической рефракции колебался от -10,0 до -26,0 дптр.
Технические приемы при патологической миопии: использование контактной роговичной линзы (улучшается визуализация, доступ); удаление одного из рабочих портов; использование удлиненных инструментов 37 мм; применение витальных красителей, использование светофильтров хирургического комбайна; сниженные параметры инфузионного давления и мощности эндоосвещения; интраоперационное применение ПФОС.
Во всех случаях хирургическое лечение прошло планово, интраоперационных и послеоперационных осложнений за период наблюдения не зарегистрировано, у всех пациентов удалось добиться анатомического восстановления макулярной зоны. Послеоперационная МКОЗ составила в среднем 0,51 со слабой миопической коррекцией; ВГД оставалось компенсированным в течение всего срока наблюдения.
Полученные положительные анатомические и функциональные результаты продемонстрировали их эффективность и безопасность, что позволило выработать определенный алгоритм хирургических манипуляций при макулярной хирургии у пациентов с патологической миопией.
Докладчик обратил внимание на следующие аспекты: индуцированная интраоперационная гипотония позволяет уменьшить переднезаднюю ось, что упрощает проведение хирургических манипуляций в макулярной области, увеличивает кровенаполнение сосудов хориоидеи, что способствует лучшему контрастированию и визуализации эпиретинальных структур, минимизирует риски развития гемодинамических нарушений в ЦАС, ЗКЦА, гидродинамических нарушений в головке зрительного нерва; использование удлиненных до 37 мм миопических витреоретинальных инструментов облегчает доступ и проведение манипуляций в макулярной области; снижение интенсивности светового потока минимизирует фототоксическое воздействие на рецептурные клетки макулярной области, уменьшает общий засвет сетчатки, повышая контрастность эпиретинальных структур при их прокрашивании витальными красителями; отказ от использования фронтальной линзы и применение контактной роговичной линзы исключает воздействие сред с различными коэффициентами преломления за счет отсутствия вертексного расстояния и, как следствие, минимизирует роговичные аберрации высших порядков, повышает разрешающую способность и визуализацию структур макулярной зоны.
Профессор А.А. Кожухов (Москва) от группы авторов выступил с докладом на тему «Многоэтапное хирургическое лечение сложной сочетанной патологии заднего и переднего отрезка глаза». Был представлен сложный клинический случай хирургического лечения пациентки с осложненной катарактой, рецидивом отслойки сетчатки, отслойкой хориоидеи с разрывом, макулярным отеком. Пациентке на левом глазу проведена ФЭК, ревизия витреальной полости, круговая ретинотомия, подшивание хориоидеи, ЭЛКС, тампонада силиконовым маслом. На первые сутки наблюдалась выраженная кератопатия. Продолжительное консервативное лечение включало противовоспалительную, противоотечную терапию и препараты, стимулирующие регенеративные процессы в роговице. В конце 4-го месяца острота зрения OS = 0,16-0,2 н/к. В связи со стойким отеком в макулярной области пациентке проведен курс эндовитреального введения анти-VEGF препаратов, продолжено динамическое наблюдение за состоянием роговицы с целью определения дальнейшей тактики хирургического лечения и решения вопроса об удалении силикона.
По результатам анти-VEGF терапии уменьшения отека не наблюдалось. По данным ОКТ роговицы и результатам ПЭК сформировалась эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы. Проведена сочетанной операции – удаление силикона, тампонада газовоздушной смесью + ДМЕК. Итоги: острота зрения = 0,25, роговица гладкая, блестящая, прозрачная, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована по зрачку, однако линза частично помутнела в центре; авитрия; макулярный рефлекс сглажен, по данным ОКТ сетчатки отсутствует динамика прогрессирования макулярного отека; на периферии сетчатка прилежит на всем протяжении, хориоидея подшита, прилежит.
Таким образом, предложенные хирургические техники позволили успешно провести лечение и сохранить удовлетворительные зрительные функции. Применение сочетанного хирургического лечения переднего и заднего отрезка глаза позволило добиться наиболее безопасной и быстрой реабилитации в сложившейся ситуации.
А.С. Головин (Санкт-Петербург) сделал доклад «Место одномоментной факоэмульсификации и витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии в комплексной профилактике неоваскулярной глаукомы». Цель работы заключалась в оценке частоты развития неоваскулярной глаукомы (НВГ) у пациентов с сахарным диабетом I типа и пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР) после комбинированной ленсвитрэктомии и витрэктомии с сохранением нативного хрусталика, а также в изучении преимущества одномоментной хирургии.
Под наблюдением находились 47 пациентов с СД I типа. 25 пациентам была проведена комбинированная ленсвитрэктомия, 22 пациентам – витрэктомия с сохранением нативного хрусталика. Период наблюдения – от 4 месяцев до 5 лет.
Во всех случаях выполнена витрэктомия 25 G, применялись «щадящий подход при работе с ФВТ, газовоздушная тампонада, эндолазеркоагуляция.
Частота встречаемости НВГ в группе комбинированной ленсвитрэктомии составила 8% (2 пациента), в группе витрэктомии – 9% (2 пациента). По мнению докладчика, давать оценку результатам достаточной сложно, так как у каждого витреоретинального хирурга есть свои подходы к оперативному вмешательству; результат зависит от вида тампонады стекловидной камеры, поскольку силиконовое масло во многих случаях провоцирует развитие глаукомы, от соматического статуса пациентов в п/о периоде.
Преимущества комбинированной ленсвитрэктомии: доступ к крайней периферии сетчатки, возможность санации базального витреума, минимизация последствий мелкой передней камеры, оптимальная визуализация всех отделов глазного дна на протяжении всего вмешательства, отсутствие необходимости дополнительного вмешательства.
Среди недостатков комбинированной ленсвитрэктомии автор указал на длительность вмешательства, потерю аккомодации, миграцию провоспалительных факторов и VEGF во влагу передней камеры.
В заключение А.С. Головин выразил мнение, что одномоментная факоэмульсификация и витрэктомия при пролиферативной диабетической ретинопатии может рассматриваться как метод профилактики развития неоваскулярной глаукомы за счет интраоперационной лазеркоагуляции периферических отделов сетчатки. Факоэмульсификация способствует увеличению глубины передней камеры, что актуально для пациентов с сахарным диабетом I типа и склонностью к гиперметропии.
Т.Н. Шевалова (Санкт-Петербург) от группы авторов в своем докладе познакомила с результатами хирургического лечения «нижних» рецидивов отслоек сетчатки с применением кратковременной тампонады перфторорганической жидкостью (ПФОЖ). В витреоретинальной хирургии крайне актуальна кратковременная послеоперационная тампонада ПФОЖ при операциях по поводу отслоек сетчатки. В 2019 году в России была зарегистрирована и разрешена для длительного применения ПФОЖ «Пфокалин» (не более 14 дней) в качестве средства для механической фиксации и расправления сетчатки.
Цель исследования заключалась в оценке эффективности хирургического лечения «нижних» рецидивов отслойки сетчатки с применением только интраоперационной и кратковременной послеоперационной тампонады витреальной полости ПФОЖ «Пфокалин».
Страницы: 1 2
