Секция «Интересные клинические случаи из практики рефракционного хирурга»
Открыла работу секции О.Ф. Зиятдинова (Казань), выступившая с докладом «Интрастромальная экстракция лентикулы малым разрезом по технологии ReLex SMILE для коррекции миопии и прямого сложного миопического астигматизма после передней послойной пересадки роговицы».
Лазерная коррекция аметропии выполнялась по технологии ReLex SMILE через 2 года с момента проведения глубокой передней послойной кератопластики. ОКТ роговицы показала полную адгезию донорской стромы и десцеметовой мембраны. Кератотопограмма, карты элеваций роговицы находились в пределах допустимых значений для проведения ReLex SMILE. Минимальная толщина трансплантата составляла 551 мкм. В первый день после процедуры НКОЗ составила 0,5; остаточная толщина роговицы по ОКТ составила 450 мкм. Через 6 мес. после лазерной коррекции НКОЗ правого глаза составила 0,7; послеоперационный сферический эквивалент стабилен в течение полугода динамического наблюдения — 0,9 Д.
С.В. Милова (Москва) представила клинический случай травматического смещения роговичного клапана в позднем послеоперационном периоде (9 лет после ЛАСИК).
После успешной репозиции лоскута в одной из московских клиник в интрфейсе наблюдалось большое количество эпителиальных клеток, что привело к снижению ОЗ до 0,2. При повторном хирургическом вмешательстве с передней поверхности стромы и внутренней поверхности клапана с помощью скребка было удалено большое количество эпителиальных клеток; операция была завершена наложением шва. Острота зрения составила 0,5-0,6, однако через несколько недель после операции было отмечено формирование двух локальных эпителиальных кист, для борьбы с которыми была проведена YAG-лазерная деструкция. После трех сеансов получена хорошая прозрачность роговицы, ОЗ восстановилась до уровня 0,7-0,8.
«Помутнение роговицы + смешанный астигматизм: случай успешной реабилитации методами корнеальной хирургии» — сообщение, которое сделала Н.В. Майчук (Москва). Традиционно выбор тактики лечения помутнения роговицы зависит от глубины помутнения. Если глубина помутнения составляет до 2/3 толщины роговицы с максимумом плотности в поверхностных слоях, хорошие клинико-функциональные результаты дает топографическая ФРК. Методика хорошо работает на миопической рефракции. Проблема сочетания гиперметропической рефракции с центральным помутнением роговицы заключается в высоком риске регресса рефракционного эффекта за счет развития субэпителиальной фиброплазии ввиду отсутствия Митомицина-С, а также в периферической локализации лазерного воздействия при коррекции гиперметропии. В МНТК «Микрохирургия глаза» разработана двухэтапная технология зрительно-функциональной реабилитации, включающая удаление прозрачного хрусталика с расчетом на миопическую рефракцию и после стабилизации зрительных функций выполнение топографически ориентированной ФРК для коррекции миопии с одновременным устранением центрального помутнения роговицы. Далее автор представила клинический случай молодой активной пациентки с постинфекционным помутнением роговицы в парацентральной зоне с вовлечением оптической зоны роговицы и смешанным астигматизмом.
На первом этапе была проведена инвертированная топографически ориентированная ФРК с целью регуляризации глазной поверхности и устранения помутнения роговицы. Острота зрения повысилась до 1,0. На втором этапе пациентке был выполнен фемтоЛАЗИК с формированием стандартного роговичного клапана 110 мкм. Через 9 месяцев ОЗ составляет 0,9-1,0.
Л.Т. Шамсетдинова (Москва) представила клинический случай астенопического синдрома у пациента после фемтоЛАСИК. Автор представила клинический случай пациента 20 лет, миопия с детства, хотел избавиться от очков, которые носит с детства; коррекция неполная; при попытке подобрать адекватную возникает чувство дискомфорта, головная боль; МКЛ не пользуется — субъективный дискомфорт. В первые сутки после проведения фемтоЛАЗИК достигнута некорригированная ОЗ, равная максимально корригированной до операции. На восьмые сутки пациент предъявил жалобы на головные боли и бинокулярное двоение на средних и дальних расстояниях и, как следствие, на невозможность переносить зрительные нагрузки, связанные с работой и учебой. Расширенное исследование аккомодационных функций показало неустойчивость аккомодации, повышение микрофлюктуации, значительное снижение показателей абсолютной аккомодации по сравнению с возрастными нормами; характер зрения с/к и б/к с 5 м одновременный; инофория до +5 +7; сниженные фузионные резервы; количество баллов CISS равно 22. Пациенту были предложены методы функциональной терапии: лечение нарушений аккомодационной способности на приборе «ОКСИС», диплопическое лечение на лазерном аппарате «Спекл-М»; для расширения фузионных резервов использовались призменный компенсатор ОКП-20 и лазерный «Спекл-М». В результате лечения произошла нормализация зрительных функций: были достигнуты нормальные показатели объема аккомодации, фузионных резервов; зрение стало бинокулярным; снизилось количество баллов по шкале астенопии. В заключение докладчик отметила, что отсутствие адекватно корригированной аметропии и нерегулярное ношение средств оптической коррекции может приводить к нарушению зрительного восприятия, дисбалансу в работе аккомодационной и бинокулярной систем, к возникновению астенопических жалоб после КРО, снижению удовлетворенности пациента результатами операции. Аппаратное лечение на начальном этапе функциональных нарушений является эффективным способом терапии послеоперационного астенопического синдрома.
М.А. Ковалевская (Воронеж) сделала сообщение на тему «Коррекция результата повторной рефракционной хирургии склеральными линзами (СКЛ)». Причинами иррегулярного астигматизма являются последствия воспалительных процессов, травмы, эктазия. Преимуществами СКЛ являются комфортность ношения, восстановление роговичной поверхности, достижение максимально возможной остроты зрения, компенсация астигматизма любой этиологии, отсутствие механических повреждений роговицы и век, уменьшение риска аллергической реакции. Основными показаниями для подбора СКЛ являются нерегулярные поверхности роговицы: эктазии, трансплантаты, импланты, посттравматические рубцы роговицы, дистрофии роговицы, аметропии высокой степени. Противопоказания: некоторые анатомические особенности, высокая иррегулярность роговицы и индивидуальные параметры склеры, отсутствие мотивации. Пациентка в результате нескольких последовательных рефракционных этапов отмечает постепенное снижение остроты зрения до 0,3-0,5; прямой гиперметропический астигматизм; амблиопия слабой степени правого глаза. Пациентке было предложено подобрать склеральные линзы. В результате корригированная ОЗ повысилась до 1,0 на обоих глазах.
В сообщении «Неочевидные моменты диагностического поиска у пациентов с рефракционными нарушениями» А.В. Кулик (Москва) представил клинический случай молодой пациентки с жалобами на снижение зрения левого глаза в течение последних двух лет; у пациентки гиперметропия обоих глаз с детства; коррекция зрения МКЛ; ранее консультирована в двух офтальмологических центрах — рекомендовано проведение LASIK. Предварительный диагноз: ОД — гиперметропия II степени; ОС — гиперметропия III степени, амблиопия. После проведения ОКТ поставлен заключительный диагноз: ОС — осложненная катаракта, гиперметропия III степени, амблиопия. Рекомендовано проведение ФЭК с мультифокальной ИОЛ на левом глазу. Пациентка наблюдается в течение 3 лет; зрение правого глаз с МКЛ — 1,0; левого — 0,8.
В сообщении «SMILE: чтобы улыбаться, нужно постараться» А.В. Титов (Санкт-Петербург) коснулся трудностей, которые могут подстерегать хирурга во время проведения операции по методике SMILE, в частности, выделение лентикула в результате образования пузырькового слоя. При образовании OBL границы лентикул нечеткие, поэтому хирург столкнулся с трудностями в разделении слоев. Лентикул очень тонкий, т.к. у пациента была близорукость слабой степени (-1,5). Хирург использовал запасную инцизию; для удобства в правую инцизию был сделан туннель, и для более деликатного разделения слоев дальнейшая работа проводилась через нее. При операции использовался цанговый пинцет.
Е.В. Тургенева (Владивосток) представила сообщение «Топо-ориентированное рефракционное ремоделирование нативной асимметричной роговицы». Формирование лоскута для LASIK может индуцировать роговичные аберрации высокого порядка (АВП), ухудшающие качество зрения. Фемтолазер разделяет роговичную ткань более прецизионно, уменьшая вероятность образования новых АВП. Цель исследования заключалась в сравнении изменения в АВП передней поверхности роговицы до и после FemtoLasik при стандартном (Wavefront-optimized) и топо-ориентированном (Contoura vision) алгоритмах абляции на нативных асимметричных роговицах. В результате проведенных исследований авторы пришли к выводу о том, что индуцирование АВП асимметричной передней поверхности роговицы, особенно СА после FemtoLASIK на анализируемых миопических глазах, было значимо меньше при использовании топо-ориентированной технологии. Обнаруженные тенденции позволяют предположить, что топо-ориентированная абляция позволяет не только избежать индуцирования горизонтальной и вертикальной комы, но и успешно уменьшить их количество в глазах с изначально высокими показателями вследствие природной асимметрии передней поверхности роговицы. Таким образом, данный алгоритм предпочтителен для FemtoLASIK на нативных асимметричных роговицах для предотвращения негативных послеоперационных эффектов, снижающих контрастную чувствительность, что позволит максимизировать визуальные результаты и удовлетворенность пациентов, однако, несомненно, требуется дальнейшее изучение и более тщательный анализ данных.
Е.С. Блинкова (Волгоград) выступила с сообщением на тему «К вопросу о тактике лечения врастания эпителия после ЛАЗИК. Клинический случай из практики рефракционного хирурга». Цель исследования — анализ результата лечения врастания эпителия после операции ЛАЗИК методом брахитерапии. Комбинированное лечение: 1 этап — брахитерапия в проекции зоны эпителиальных образований, 4-5 ежедневных сеансов брахитерапии офтальмоаппликаторами закрытого типа с радионуклеидами стронций-90 и иттрий-90; разовая доза — 5-10 Грей с суммарной дозой 20-50 Грей; 2 этап — рассасывающая терапия — электрофорез с коллализином 10 ежедневных сеансов или инстилляции раствора лидазы 64 ед. в 1 мл 0,5% раствора новокаина каждые 15 мин. в течение часа с закапыванием 0,1% дексаметазона и повторением закапывания раствора лидазы через 4 часа в течение часа каждые 15 мин, 10 сеансов через день.
В результате воздействия брахтерапии и электрофореза с коллализином происходит остановка роста и элиминация клеток эпителия в интрастромальном пространстве без механического удаления. Здоровые ткани остаются неповрежденными. За 10 лет использования метода проведено 11 случаев лечения врастания эпителия по типу изолированных гнезд: после первичного ЛАЗИК — 3 случая, после второго этапа ЛАЗИК — 6 случаев, после операции SMILE — 1 случай. В 5 случаях брахитерапия проводилась по поводу рецидивов врастания эпителия после промывания интерфейса. Наблюдался один случай прорастания эпителия от края травматически смещенного роговичного лоскута. В этом случае отмечено продолжение роста эпителиальных клеток, что потребовало промывания и тщательного удаления эпителия из интрастромального пространства. Алгоритм лечения: при врастании эпителия по типу изолированных гнезд, расположенных на периферии и не снижающих остроту зрения, проводится курс брахитерапии с последующим курсом рассасывающей терапии; при врастании эпителиальных клеток от края роговичного лоскута в интрастромальное пространство без снижения остроты зрения проводится тщательное удаление эпителия, промывание, при необходимости наложение роговичного шва с последующим курсом брахитерапии и проведением рассасывающей терапии по показаниям.
Тему вросшего эпителия после проведения рефракционных операций продолжил М.В. Пшеничников (Хабаровск), который рассказал об опыте применения Nd:YAG-лазера после фемтолазерных рефракционных операций при миопии. Среди недостатков существующих способов устранения вросшего эпителия — необходимость поднятия флэпа при традиционном, механическом способе после Femto-LASIK, после ReLex SMILE — необходимо выполнить процедуру Circle, которая полностью меняет биомеханические свойства роговицы, при этом существует риск рецидива и высока вероятность не получить запланированный рефракционный эффект. По мнению авторов, Nd:Yag-лазерное воздействие на зоны вросшего эпителия роговицы позволяет избежать повторного хирургического вмешательства; эффективно разрушить клетки вросшего эпителия; сохранить достигнутые при технологии ReLex SMILE биомеханические преимущества для прооперированной роговицы. Цель работы заключалась в оценке клинической эффективности устранения вросшего эпителия после ReLex SMILE (2 глаза) и Femto-LASIK (3 глаза) со сроками от 7 дней до 1 года с помощью Nd:Yag-лазера. Особенности врастания роговичного эпителия после ReLex SMILE: рост от края разреза к центру роговицы; серые непрозрачные островки неправильной формы (1-3 х 1-2,5 мм); вросший эпителий в виде плотного белого слоя под «кэпом» толщиной от 50 до 208 мкм. После методики Femto-LASIK врастания роговичного эпителия наблюдались вдоль края клапана в различных меридианах с четкой тенденцией от края клапана к центру роговицы; площадь — до 2,5 х 4 мм; вросший эпителий локализуется под «флэпом» от края, представляет белесоватую плотную структуру толщиной 50-198 мкм. YAG-лазерное воздействие проводилось на всю площадь врастания эпителия до образования сливного парогазового пузыря. В течение первых суток после воздействия у пациентов наблюдалась легкая светобоязнь и слезотечение, которые были купированы на фоне терапии слезозаместителями, противовоспалительными и репаративными препаратами. В результате проведения 3-4 сеансов с интервалом 2-4 недели наблюдалось постепенное уменьшение площади и толщины участков вросшего эпителия; в одном случае эпителий сохранялся после трех сеансов, но значительно уменьшилась его площадь; через 6-8 месяцев острота зрения — до 1,0, во всех 5 глазах — отсутствие признаков рецидива врастания эпителия. Таким образом, использование методики оказалось эффективным во всех случаях; во всех случаях была сохранена биомеханическая целостность роговицы, что крайне важно для сохранения оптических параметров оперированной роговицы.
О.А. Клокова (Краснодар) представила нестандартный подход к лечению рецидивирующего врастания эпителия под клапан роговицы. Риск развития врастания эпителия значительно увеличивается (10-20% случаев) при повторных вмешательствах. Автор привела клинический случай пациентки, ранее оперированной по поводу миопии высокой степени по методике стандартного LASIK, поступившей в клинику с низкой остротой зрения и гипертензией. Ранее пациентке дважды проводилось поднятие клапана с удалением эпителия по стандартной методике. По данным ОКТ под клапаном наблюдалась щель в пределах 300 мкм; биомикроскопия показала выраженный отек роговицы и клапана. Операция включала поднятие роговичного клапана, удаление эпителия единым лоскутом с помощью скребца и пинцета, проведение ФТК, репозизицию клапана, наложение швов. На следующий день после операции ОЗ повысилась до 0,3, ВГД нормализовалось, при этом гипертензия была расценена как стероидная. После выписки: ОЗ — 0,45, полное прилегание клапана после снятия швов. Через 3 месяца у пациентки ОЗ — 0,45, ВГД — 20 мм рт.ст.
Завершил работу секции доклад А.Е. Красновой (Ярославль) на тему «Топографически ориентированная ФРК у пациента с посттравматическим рубцом роговицы». Показанием для индивидуализированной абляции на основе кератотопографии является наличие у пациентов нерегулярностей поверхности роговицы, клинически проявляющихся в форме неправильного астигматизма. Нерегулярности могут быть вызваны травмой, заболеванием, оперативным или лазерным вмешательством. Автор представила клинический случай пациента, обратившегося в клинику с жалобами на снижение зрения. В 2011 году перенес ФРК по поводу миопии слабой степени, в 2017 году — проникающее ранение роговицы правого глаза с формированием рубца в оптической зоне. ОЗ правого глаза без коррекции — 0,3, с коррекцией — 0,9. При осмотре визуализируется рубец в оптической зоне роговицы, наложение пигмента на эндотелий и на передней капсуле хрусталика, посттравматический умеренный мидриаз, нерегулярная поверхность роговицы. Пациенту была выполнена трансэпителиальная топографически ориентированная ФРК; после операции проводилось стандартное медикаментозное сопровождение. На четвертый день наблюдалась полная эпителизация, снята МКЛ, проведен курс стероидной терапии. Через 4 месяца острота зрения — 0,8; нерегулярность в зоне рубца практически исчезла.
Продолжение отчета о работе 19-го Всероссийского конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» смотрите в следующих номерах газеты.
Подготовил Сергей Тумар
Фотографии Сергея Тумара
Страницы: 1 2