Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии

19-й Всероссийский конгресс с международным участием

18-20 октября 2018 года, Москва

Место проведения: ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», Бескудниковский бульвар, 59а; Конгресс-парк гостиницы «Рэдиссон Ройал», Кутузовский проспект, 2/1, стр. 1.
Организаторы: ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; Общество офтальмологов России; При поддержке Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В приветственном слове к участникам и гостям 19-го Всероссийского конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» обратился председатель Общества офтальмологов России, заместитель генерального директора ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по научной работе, доктор медицинских наук, профессор Б.Э. Малюгин: «Это замечательное событие, которое имеет долгую историю, надеюсь, и светлое будущее, собирает специалистов в этих двух важных и актуальных областях — катарактальная и рефракционная хирургия — не только из России, стран СНГ, но и таких далеких стран, как Индия, Израиль, страны Европы». От имени организаторов, от имени Общества офтальмологов России, МНТК «Микрохирургия глаза» профессор Б.Э. Малюгин поблагодарил аудиторию за то, что, несмотря на плотный график работы, доктора смогли найти возможность приехать в Москву, и выразил уверенность в том, что время, проведенное участниками на форуме, пройдет не зря. «Вы не пожалеете об этом времени, вы уедете с новыми знаниями, которые, несомненно, помогут вашим пациентам, дадут им новые возможности по восстановлению зрения».

Генеральный директор ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», доктор медицинских наук, профессор А.М. Чухраёв, обращаясь к собравшимся, сказал: «Хозяин, когда приглашает гостей, всегда волнуется: «А вдруг придет мало людей?»

Первый день конгресса, который прошел в МНТК «Микрохирургия глаза», показал, что вы с удовольствием приезжаете к нам, а мы готовы вас принимать и всегда рады это делать. То, что вы делаете в своей повседневной практике, могут оценить только ваши пациенты. Дай вам бог благодарных пациентов, прекрасных результатов. Вчера в аудитории, где обсуждалась серьезная проблема, в подавляющем большинстве собрались молодые доктора. Это говорит о том, что наши конференции нужны, а ваш опыт востребован».

С почетной лекцией имени академика С.Н. Федорова на тему «Хирургия катаракты — путь от зрительной реабилитации до рефракционного вмешательства» выступил профессор Р. Паккард (Великобритания).

Симпозиум «Травматическая катаракта — проблемы и решения»

Заместитель директора Чебоксарского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по научной работе, доктор медицинских наук Н.А. Поздеева, открывая симпозиум, отметила, что в его работе будет отражен не только личный опыт работы в этой области авторов докладов, но и будет сделано некое обобщение подходов к этой проблеме, которые существуют не только в России, но и в мире.

М.А. Шантурова (Иркутск) представила доклад «Полноценная до-операционная диагностика травмированного глаза — ключ на пути к успеху хирургии». По результатам глобального исследования ВОЗ, ежегодно происходит 55 млн травм глаза, которые приводят к нетрудоспособности на срок более 1 дня; ежегодно происходит более 750 000 травм глаза, требующих госпитализации; ежегодно происходит 200 000 открытых травм глаза; 19 млн человек потеряли зрение на один глаз; 2,3 млн имеют двустороннее снижение зрения; 1,6 млн потеряли зрение на оба глаза.

Цель дооперационной диагностики заключается в определении, является ли травма глаза открытой или закрытой, что требует принятия решения об экстренной операции или о наблюдении, о необходимости консервативного лечения. В случае принятия решения об операции диагностическое обследование позволяет определить объем хирургического вмешательства и возможный функциональный прогноз операции.

Дооперационная подготовка включает тщательный сбор анамнеза, полный диагностический осмотр с дополнительными методами визуализации — В-сканирование, УБМ, ОКТ, ОКТ-А, R-графия, МСКТ, МРТ; электрофизиологические методы исследования — ЭРГ, ЗВП. Среди наиболее современных методов визуального контроля М.А. Шантурова выделила МСКТ и МРТ. При мультипланарной реконструкции в костном окне метод МСКТ позволяет четко определить костные структуры, наличие переломов, смещение, переломов орбиты, стенок орбиты и сопряженных с ней костных структур; мультипланарная реконструкция в мягкотканном окне позволяет определить наличие инородных тел в мягких тканях, гемофтальма, сублюксации хрусталика, отслойки сетчатки; объемная реконструкция представляет картину костного скелета, стенок орбиты, на которой можно четко визуализировать места переломов и планировать возможные реконструктивные операции. Показаниями к выполнению МРТ являются: проникающее ранение глаза, орбиты с подозрением на наличие неметаллического инородного тела, которое не удалось визуализировать методами В-сканирования или КТ; повреждение экстракапсулярных мышц, зрительного нерва. Противопоказания: металлическое инородное тело в глазу, орбите, черепе травматического происхождения; различные импланты — титановые минипластины, кохлеарные импланты, интракраниальные сосудистые клипсы, зубные протезы; беременность и период лактации.

Д.м.н. Е.С. Милюдин (Самара) выступил с докладом «Травма роговицы и хрусталика. Планы и реальность». Доклад был посвящен одномоментным повреждениям роговицы и хрусталика. Одномоментная тройная процедура с проникающей кератопластикой и одновременной экстракцией катаракты с имплантацией ИОЛ обычно предпочтительнее вследствие быстрой реабилитации пациентов, особенно возрастных, несмотря на то что визуальная реабилитация оказывается не такой эффективной. Низкая визуальная реабилитация связана с недостаточно четким расчетом ИОЛ и непредсказуемым развитием приживления донорского трансплантата роговицы.

Е.С. Милюдин обратил внимание на характер повреждений роговицы, при которых происходит развитие травматической катаракты, это — непроникающее ранение роговицы с последующим развитием кератита, с внедрением множества инородных тел; проникающее ранение роговицы, а именно: колотое, линейное, с дефектом ткани, с разрывом по кератотомическому рубцу; проникающее ранение роговицы с инородным телом внутри глаза. По данным Э.Ф. Левкоевой (1951), К.И. Голубевой (1957), бурные воспалительные и реактивные процессы, часто наблюдаемые при травме как реакция на механическое и токсическое воздействие, приводят к развитию травматической катаракты и дополнительному повреждению заднего эпителия роговицы.

По мнению докладчика, наиболее информативным методом диагностики является ОКТ роговицы, позволяющая выработать тактику дальнейшего лечения. При непроникающем ранении роговицы с последующим развитием кератита первым этапом выполняется послойная кератопластика, т.к. после реабилитации пациента, снятия роговичных швов и восстановления эпителиальной поверхности роговицы возможно более точно рассчитать силу ИОЛ. Вторым этапом производится факоэмульсификация с учетом рефракционных изменений. При значительных патологических изменениях роговицы — большой по площади лизис роговицы, перфорация, разрыв передней капсулы, набухающая катаракта — с целью подготовки к реконструктивной операции предлагается биологическое покрытие консервированной роговицей, амниотической мембраной, покрытие конъюнктивой по Кунту. В последующем, после выполнения противовоспалительных мероприятий, проводится тройная процедура — ЭК+ИОЛ+СКП. Тяжелое течение кератита, с распространением процесса на все слои роговицы и лизисом, обычно сопровождается развитием набухающей катаракты либо лизисом капсулы хрусталика. В таких случаях выполняется тотальная сквозная кератопластика и экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ, рассчитанной по параметрам здорового глаза. Крайнюю сложность представляют пациенты с разрывом по кератотомическому рубцу. Если разрыв происходит по одному кератотомическому рубцу, проводится ушивание рубца, наложение узловых швов, противовоспалительная терапия; в спокойном периоде — реконструкция методом сквозной кератопластики, либо сквозной кератопластики с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ, при этом диаметр трансплантата должен быть не менее 10 мм.

Одной из актуальных в современной офтальмологии, отметил докладчик, является проблема реконструктивной хирургии посттравматического роговичного астигматизма и повреждений хрусталика, поскольку применение существующих хирургических методик лечения и математических программ расчета параметров операции затруднено из-за выраженных изменений биомеханики и топографии роговицы.

В послеоперационный период, подчеркнул Е.С. Милюдин, необходимо применять антибиотики и комбинированные антибиотики, кератопротекторные препараты, а также препараты «искусственной слезы».

«Травма и нестабильность связочного аппарата хрусталика» — тема лекции, с которой выступил профессор Б.Э. Малюгин. Травма глаза, особенно проникающая, нередко и тупая, сопровождается нестабильностью связочного аппарата хрусталика. Врожденными факторами риска зонулярной недостаточности являются синдром Марфана, синдром Вейля-Марчезани, микросферофакия, гомоцистинурия, врожденная колобома сосудистой оболочки; приобретенные факторы риска — травма, ятрогенные факторы, сопутствующая патология (ПЭС, пигментный ретинит, миопия высокой степени, глаукома). Симптомокомплекс — подвывих хрусталика, дефект цинновых связок, неравномерная глубина передней камеры, наличие иридо- и факодонеза, грыжа стекловидного тела, аномалии формы и положения зрачка и т.д. При планировании операции хирург должен определить локализацию дефекта, продолжительность дефекта (в градусах/часах), состояние сохранных связок. Ультразвуковая микроскопия позволяет определить наклон хрусталика, перерастяжение связок, изменение формы хрусталика, локальный дефект связочного аппарата. В ряде случаев нарушения связочного аппарата являются интраоперационной находкой. Тактика оперативного лечения должна быть направлена на сохранение капсулы (капсульного мешка), поскольку капсульная сумка является оптимальным ложем для ИОЛ; на предупреждение поздней дислокации комплекса «ИОЛ-капсульный мешок», которая может развиваться в результате прогрессирования изменений связочного аппарата хрусталика. В случае наличия в передней камере волокон стекловидного тела хирургическая техника предполагает проведение передней витрэктомии. При недостаточном натяжении связочного аппарата хрусталика капсулэктомия может представлять определенные сложности, в ряде случаев, например, при мобильности хрусталика, применяется бимануальная техника.

Профессор Б.Э. Малюгин коснулся устройств, применяемых при вмешательствах, это — сегмент Ахмеда, ирис-ретракторы для изменения положения хрусталика, при использовании которых следует проявлять осторожность, чтобы не допустить разрыва края капсулы; капсульные ретракторы; при значительном отрыве цинновой связки могут применяться капсульные кольца. Модифицированное капсульное кольцо Малюгина имеет следующие преимущества: полная ретракция кольца внутрь инжектора; может быть имплантировано через микроразрез; плавное скольжение вдоль экватора в ходе инжекции (без риска разрыва капсулы); подшивается к склере; дупликатура кольца в зоне дефекта ЦС.

В заключение докладчик отметил, что патология связочного аппарата представляет существенные технические трудности при хирургии хрусталика; успешное оперативное лечение данной категории пациентов основано на тщательной предоперационной диагностике, правильном планировании хирургической тактики и корректном выполнении всех этапов операции. Наилучшие результаты достигаются при использовании устройств, позволяющих восстановить циркулярную форму экватора капсульного мешка и одновременно создать «синтетические» зонулярные волокна.

Д.м.н. Н.А. Поздеева (Чебоксары) представила техники реконструкции различных по площади и протяженности дефектов радужной оболочки (РО). Последствиями нарушения диафрагмальной функции радужной оболочки являются косметический дефект, снижение остроты зрения, функциональные дефекты (фотофобия, засветы, монокулярная диплопия), вторичная глаукома. Дефекты РО, требующие реконструкции, — иридодиализ, колобома, травматический мидриаз, аниридия. Среди техник по реконструкции РО при иридодиализе Н.А. Поздеева выделила технику «швейной машинки» и технику «подвешивания»; при ушивании колобом и мидриаза применяется техника «скользящего угла»; для центрации зрачка и придания ему правильной формы применяется диатермокоагуляция, техника «кисетный шов». При хирургической коррекции аниридии в основном применяются 7 моделей искусственных иридохрусталиковых диафрагм и иридопротезов: ИХД Репер-НН, НЭП «Микрохирургия глаза», ИРИСТЭКС, Morcher, Ophtec, Human Optics, NewIris.

Е.Н. Батьков (Чебоксары) в своем докладе остановился на выборе ИОЛ и техники фиксации при травматической катаракте. Основные принципы выбора ИОЛ: максимальное использование доступной капсульной поддержки; минимальный контакт с увеальной частью, особенно гаптики с острыми краями (монолитные ИОЛ); максимальная удаленность от эндотелия; соответствие прочности фиксации возрасту пациента. Докладчик представил различные варианты фиксации ИОЛ: в передней камере — в углу, в зрачке, энклавация в радужке; в задней камере: в мешке — стандартное КК +/- подшивание, модифицированное КК (Cionni, Малюгин), шовная фиксация к радужке, сегменты Ахмеда, якорь Ассиа, крючки Ягучи и др.; вне мешка — на капсулу, шовная фиксация к радужке, ретро-энклавация, транссклеральная фиксация, интрасклеральная фиксация.

Д.В. Петрачков (Москва) в докладе «Когда приглашать витреоретинального хирурга?» представил случаи витреоретинальной хирургии у пациентов с травматической катарактой. Классификация механической травмы глаза: открытая травма глаза (разрыв, пенетрация, ВГИТ, перфорация; закрытая травма глаза (контузия, несквозное ранение). Выделяются 3 зоны повреждения: I зона — роговица, II зона — лимб и склера до 5 мм; III зона — склера далее 5 мм, при которой возникает необходимость применения витреоретинальной хирургии. Травматическая катаракта в 46% возникает при внутриглазном инородном теле, в 34% — при пенетрации, в 29% — при перфорации. В 34% случаев травма хрусталика связана с пролапсом стекловидного тела в переднюю камеру; 48% прооперированных по поводу травматической катаракты пациентов имели сопутствующую патологию заднего отрезка, из них 79% — подверглись витрэктомии. Докладчик указал на достоверную связь травматической катаракты с эндофтальмитом, гемотальмом, отслойкой сетчатки, значительным снижением остроты зрения в отдаленном периоде. Витреоретинального вмешательства требуют следующие состояния: травматические изменения хрусталика — дислокация нативного хрусталика в стекловидное тело, разрыв задней капсулы с фрагментами ядра в стекловидном теле, ятрогенная травма хрусталика; сочетание травматической катаракты с эндофтальмитом, с внутриглазным инородным телом в заднем отрезке, с отслойкой сетчатки, с геморрагической отслойкой сосудистой оболочки, с гемофтальмом. Среди травм хрусталика, требующих витреоретинальной хирургии, автор указал на дислокацию в СТ, разрыв капсулы, фрагментацию, ятрогенные повреждения хрусталика. При люксации и сублюксации хрусталика в СТ для снижения риска развития разрывов и регматогенной отслойки сетчатки рекомендуется сначала выполнить витрэктомию в максимальном объеме, возможно проведение витреоленсэктомии при катаракте с мягким ядром, ПФОС — подъем хрусталика до уровня радужки, затем — ФЭК; имплантация ИОЛ возможна в большинстве случаев; при использовании факофрагментации перистальтический тип помпы дает преимущество в виде снижения турбулентности жидкости в глазу и лучшего контроля фрагментов. Разрыв задней капсулы и смещение фрагментов в СТ увеличивает риск пролиферации в 2,4 раза; для снижения риска развития осложнений требуется максимально быстрое удаление фрагментов хрусталика, а также проведение интенсивной противовоспалительной терапии. Ятрогенные повреждения хрусталика связаны с разрывом задней капсулы (3,2% случаев); могут возникать во время проведения витреоретинальной хирургии, а также интравитреальных инъекций и введения имплантов.