Девятый обучающий курс по глаукоме для молодых специалистов был организован Европейским глаукомным обществом в Медицинском университете города Женевы, Швейцария 16-17 января 2015 года.
Для участия в этом курсе были приглашены исключительно интерны, ординаторы и аспиранты (резиденты) из разных стран.
Курс был спонсирован для участников грантами, что позволило молодым специалистам из различных уголков мира принять в нем участие и погрузиться в атмосферу научной среды и профессионального общения. Из России были направлены пять молодых специалистов, один из Иркутска, один из Санкт-Петербурга и трое из Москвы.
Профессора Карло Траверсо из Италии, Анья Туулонен из Финляндии, Антон Гоммер из Австрии, Андре Мермуд из Швейцарии, Роджер Хитчинс из Великобритании и еще 35 ведущих специалистов в области глаукомы, представляющие разные страны, проводили этот двухдневный курс. Каждый цикл лекций был строго регламентирован, происходила постоянная смена докладчиков в течение всех лекций. Профессора преподносили материал максимально доступно с предоставлением клинических примеров из личной практики, одновременно общаясь с аудиторией и проводя дискуссии по спорным вопросам.
Около 140 молодых специалистов были разделены на несколько смешанных интернациональных групп, которые после прослушивания каждой лекции отвечали в интерактивном режиме на вопросы, которые затрагивались как в основном материале, так и при представлении клинических примеров.
Время для ответов на вопросы было ограничено 20 секундами, в течение которого каждый участник в обсуждении с группой мог принять решение и ответить с помощью специального пульта. После голосования показывали результат, и коротко разбирался правильный ответ. По итогам голосования были выбраны две лучшие группы. Участники группы, занявшей первое место, поедут на конгресс Европейского глаукомного общества в Праге (в 2016 году).
Открытие Европейского глаукомного курса резидентов
Представители группы, занявшей второе место, получили швейцарские часы, среди которых был и представитель из России, ординатор 2-го года кафедры глазных болезней МГМСУ им. Евдокимова.
Программа научного курса включала обсуждение современных теорий патогенеза глаукоматозного процесса, сложности в диагностике глаукомы, проблему существования большого процента ошибок при постановке диагноза, низкого процента выявляемости глаукомы. Было отмечено, что эта проблема универсальна и является актуальной во всем мире. Были детально разобраны самые распространенные хирургические техники, включая различные лазерные вмешательства, операции фильтрующего и нефильтрующего типа с использованием различных дренажных устройств, особенности послеоперационного ведения пациентов.
Ингеборгой Стальманс из Бельгии было представлено многообразие лазерной хирургии глаукомы. Были даны рекомендации в применении настроек при аргон-лазерной трабекулопластики, селективной лазерной трабекулопластики (рис. 1). Разобраны возможности лазерной техники разрушения швов (suturelysis), наложенных на поверхностный склеральный лоскут для купирования ранней послеоперационной гипертензии после трабекулэктомии. Предпочтение отдается следующим настройкам аргонового лазера: мощность — 300-400 мВт, время экспозиции — 0,1 с, диаметр пятна — 50-100 мкм. Возможны повреждения конъюнктивы, тем не менее методика считается безопасной. Ингеборга рекомендовала проводить удаление швов таким способом в сроки от 2-х до 5-ти дней (рис. 2, 3). Начиная с первой недели, при неэффективности лизирования швов лазерным методом профессор Стальманс предлагает переходить на методику нидлинга для активации оттока внутриглазной жидкости по хирургически сформированным путям (рис. 4).
Во время обсуждений после каждого доклада лектор просил аудиторию проголосовать, чтобы оценить опыт участников. Интересно, что наиболее часто молодые участники отвечали, что из всех хирургических техник ими уже освоена на практике селективная лазерная трабекулопластика, к более редким манипуляциям относили гониопунктуру как более радикальное вмешательство, сопряженное с риском возникновения некоторых нежелательных осложнений.
Тарек Шаравей, профессор из Женевы, показал, как дефекты поля зрения воспринимаются больными и почему глаукома может незаметно для самого пациента дойти до стадии туннельного зрения. Данный дефект зрения называется “filling in”, когда у пациента на месте скотом в поле зрения имеется лишь отсутствие предметного зрения (отрицательная скотома), а не черные пятна (положительные скотомы редкое состояние для глаукомы). Это эффект коркового достраивания картинки, который влечет к низкой обращаемости пациентов к врачам и низкому уровню выявляемости глаукомы, особенно на начальных стадиях и при глаукоме псевдонормального давления.
Ветлаб по проведению проникающего и непроникающего типов антиглаукоматозных операций
Были обсуждены факторы риска развития глаукомы. Профессор Джон Тигесен из Дании отметил, что по многочисленным исследованиям в популяции у пациентов с более тонкой роговицей (на каждые 40 мкм центральной толщины роговицы) увеличивается риск возникновения глаукомы на 30-40% (Leske M.C., 2008). Также апноэ во время ночного сна служит фактором риска возникновения глаукомы, что часто не выявляется при первичном приеме пациента. Заподозрить подобную ситуацию можно при опросе пациента и связать ночные апноэ с привычной утренней головной болью.
Профессор из Финляндии Анья Туулолон обобщила наиболее значимые исследования по прогрессированию открытоугольной глаукомы, где наиболее важными прогностическими признаками агрессивности глаукоматозного процесса являются возраст пациента, наличие псевдоэксфолиативного синдрома и величина ВГД. Тем не менее до сих пор обсуждается роль флюктуации ВГД в течение дня. При анализе обзоров за период времени с 1950 до 2013 года было обнаружено, что у пациентов с наличием геморрагий на диске зрительного нерва (ДЗН) отмечалась более быстрое прогрессирование глаукомы, а отсутствие таких геморрагий не связано ни с какими диагностическими особенностями. Профессор отметила важность настороженности при постановке диагноза глаукомы и обратила внимание на то, что в Финляндии около 50% пациентов, находящихся ранее на антиглаукоматозном лечении, при ретроспективной оценке течения заболевания расценивались как здоровые и диагноз глаукомы ставился под сомнение (рис. 5).
Профессор Карло Траверсо из Италии доложил о проблеме первичной врожденной глаукомы и глаукоме, ассоциируемой с врожденными синдромами и системными заболеваниями (рис. 6).
Диагноз первичной врожденной глаукомы ставится в сроки от рождения до двух лет и включает множество форм, манифестирующих в различные сроки. Наиболее частые формы: синдром Аксенфельда-Ригера (рис. 7), аномалия Петерса. Этиология этого вида глаукомы — дисгенез угла передней камеры в результате несовершенно сформированной трабекулярной сети и других структур дренажной зоны с сильным влиянием генетических факторов на развитие данного заболевания с различной пенетрантностью и рецессивным наследованием или возникающие спорадически.
В 2013 году были опубликованы исследования, показывающие нарушения в строении хромосом 1p36 и 2q21 (Weinreb R.N. et al.). Профессор Траверсо отметил, что в большинстве случаев медикаментозная терапия обречена на неэффективность лечения такого вида глаукомы, в большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство с постановкой дренажных устройств. Необходимо учитывать также, что у данной категории пациентов имеются анатомические особенности, с которыми сталкивается хирург при выполнении антиглаукоматозной операции — это относительно большой глаз в маленькой орбите (рис. 8), узкая глазная щель, тонкая склера, мягкий коллаген, отсутствие пигментации трабекулы (сложности определения локализации шлеммова канала). Также необходимо помнить, что тщательное послеоперационное обследование может потребовать общую анестезию.
Профессор Траверсо затронул отдельно эффекты длительного консервативного лечения антиглаукомными препаратами на глазную поверхность. Воспалительные изменения, возникающие на фоне применения препаратов с консервантами, в частности содержащие бензалконий хлорид, ведут к нарушению состава слезной пленки, избыточной пролиферации соединительной ткани и даже к метаплазии (Martone G., 2009). В то же время это не только эффект воздействия препаратов на глазную поверхность, как отмечает профессор, но и сама глаукома часто сопровождается синдромом «сухого глаза».
Все это в совокупности снижает приверженность пациента к лечению. Во многом, на сегодняшний день, эта проблема решаема, и в таких случаях особенно важно назначать препараты, не содержащие консерванты, к примеру, глазные капли тафлотан (фторированный аналог простагландина F2 — тафлупрост). По многочисленным исследованиям, синдром «сухого глаза» присутствует у 50% пациентов, страдающих глаукомой, поэтому также важен тщательный подбор слезозаменителей и кератопротекторов, не содержащих консерванты.
Профессор Антон Хоммер из Австрии рассмотрел некоторые формы вторичной закрытоугольной глаукомы. Наиболее часто такой вид глаукомы ассоциируется со зрачковым блоком, процессами, происходящими в заднем отрезке (злокачественная глаукома), состоянием переднего отрезка глаза (неоваскуляризации, иридокорнеальный эндотелиальный синдром, изменение структуры УПК после аргон-лазерной трабекулопластики) (рис. 9).
Делегация молодых специалистов с медицинским директором компании Santen Н.В. Муратовой
После завершения курса лекций участников ждала серия семинаров, проводимых без перерыва, и каждый из них длился около полутора часов. Каждый участник получал индивидуальную программу и переходил, следуя ей, из одной аудитории в другую, где шли различные обучающие семинары. Один из них был на тему ретроспективного анализа картины глазного дна на клинических примерах, по которым были тщательно разобраны особенности изменения диска зрительного нерва и сетчатки и обсуждены признаки прогрессирования глаукомы, которые можно выявить, опираясь исключительно только на данные офтальмоскопии. В серию семинаров был включен диагностический ветлаб по HRT в режиме онлайн с несколькими супервайзерами и приборами HRT, а также хирургический ветлаб по отработке техники трабекулэктомии и склерэктомии на свиных глазах. Во время ветлаба каждый участник получал отдельное рабочее место с микроскопом и всеми необходимыми инструментами. Одновременно 10 профессоров присутствовали на ветлабе и контролировали процесс выполнения хирургии. У каждого из участников был шанс задать вопросы, возникающие при проведении антиглаукоматозных операций.
Помимо конференции, участникам была предоставлена возможность познакомиться друг с другом, создать профессиональные контакты для дальнейшего общения, обмена опытом по обучению и карьерного роста в различных уголках мира, от Перу до Китая.
Материал подготовила Н.С. Анисимова, ординатор 2-го года кафедры глазных болезней МГМСУ им. Евдокимова
Фото автора статьи
