Сегмент оказывает влияние как на геометрию задней поверхности в виде уменьшения максимального значения элевации в центральной зоне, так и на переднюю поверхность роговицы в виде выраженного снижения элевации в зоне проекции зрачка. Применение градуированного вакуумного кольца при имплантации роговичных сегментов позволяет за счет создания дополнительного вакуума формировать тоннели на заданной глубине. Операция проводится без дополнительной фиксации, сегмент легко входит в сформированный тоннель, что оказывает значительное влияние на эффективность и функциональные результаты оперативного вмешательства. Применение метода позволяет уменьшить складчатость в зоне наибольшей эктазии, снизить риск перфорации роговицы, снизить травматизацию глазного яблока пинцетом. Докладчик посоветовала применять этот метод формирования роговичного тоннеля в повседневной практике в клиниках, где нет фемтолазерного оборудования.
Профессор С.Ю. Анисимов (Москва) выступил с докладом «Место локального кросслинкинга в лечении кератэктазий различного генеза». Основная гипотеза лечебного действия локального кросслинкинга состоит в следующем: чтобы избежать развития эктазии роговицы, следует локально повышать ригидность стромы там, где наблюдается ее ослабление. С помощью расчетной методики, основанной на уравнении Лапласа, можно локально, в каждой точке роговицы, рассчитать уровень механических напряжений, вызывающих внутриглазное давление, и с помощью современных приборов определить кривизну и толщину роговицы в различных точках. В результате получается карта распределения механических нагрузок — кератотензотопограмма. В большинстве случаев снижение ригидности происходит в парацентральных зонах, где обычно имплантируются роговичные сегменты. Укрепление с помощью локального кросслинкинга этой зоны позволяет положительно воздействовать на развитие кератоконуса. Для облучения локальных зон используется стандартный Дрезденский протокол, т.к. только стандартный протокол обеспечивает максимально глубокое облучение, что позволяло получить более высокий рефракционный эффект, чем при тотальном кросслинкинге. Важным моментом является послеоперационное ведение пациентов, поскольку необходимо помнить о том, что антибиотики обладают цитотоксическим действием на эпителиальные клетки, и применять наиболее щадящие препараты: антибактериальная терапия — Флоксал, Л-Оптик; противовоспалительное средство с анальгезирующим действием — Индоколлир; корнеопротекторы без консервантов или с низким содержанием консервантов — ОКВИС, Артелак, Слезин. При развитии длительного Хейза — кортикостероиды. Кроме рефракционного эффекта, локальный кросслинкинг позволяет центрировать геометрические изменения в роговице, что дает возможность с большей эффективностью имплантировать сегменты или укрепляющие кольца. На клинических примерах автор показал, что локальный кросслинкинг дает выраженный эффект миопической коррекции. Необходимо также помнить, что локальный кросслинкинг обеспечивает высокую остроту зрения в раннем послеоперационном периоде, т.к. при вмешательстве не повреждается центр роговицы, за счет чего происходит быстрая реабилитация. Наибольший эффект локальный кросслинкинг обеспечивает при лечении кератоконуса I-II стадий. При III стадии более эффективна комбинированная методика кросслинкинга с сегментами и имплантация в дальнейшем жестких склеральных контактных линз. Еще одной областью применения локального кросслинкинга является лечение гиперметропического сдвига после передней радиальной кератотомии, основными симптомами которого являются появление диурных колебаний рефракции, быстрое развитие пресбиопии, развитие сложного гиперметропического астигматизма. Гиперметропический сдвиг как проявление наведенной кератоэктазии может быть слабой степени, умеренно выраженный, выраженный. При гиперметропическом сдвиге слабой выраженности применялся локальный кросслинкинг в области кератотомических рубцов по стандартному протоколу. При умеренном и выраженном сдвиге необходимо проводить зачистку эпителия в зоне рубцов, наложение укрепляющих шин для исключения зияния насечек, локальный кросслинкинг в зоне кератотомии, ЛАСИК или фемто-ЛАСИК в случае резидуальной аметропии.
Э.Л. Усубов (Уфа) рассказал об опыте, накопленном в Уфимском НИИ глазных болезней, в лечении кератоконуса. Десятилетний опыт применения кросслинкинга по Дрезденскому протоколу показал высокую стабильность методики, однако имеются определенные недостатки: длительность процедуры (суммарно около 80 мин); выраженный роговичный синдром — болезненность в течение 24-48 часов; снижение исходной остроты зрения на 2-4 недели, ухудшение в течение 1 месяца, улучшение наступает к 3-му месяцу; невозможность ношения контактных линз в течение 3-4 недель. При этом применение методики может вызвать следующие осложнения: помутнение и рубцевание роговицы; неинфекционные и инфекционные кератиты; персистирующий отек роговицы; затяжное неконтролируемое уплощение роговицы. При применении методики кросслинкинга суммарная доза облучения не должна превышать 5,4 Дж/см2. Далее докладчик остановился на разработке новых протоколов, направленных на повышение клинической эффективности путем сокращения времени процедуры и увеличения мощности процедуры. Сравнение стандартного и акселерированного протоколов показало, что болезнь может прогрессировать вне зависимости от выбранного протокола. Одним из признаков эффективности кросслинкинга является демаркационная линия роговицы, и при проведении стандартного кросслинкинга демаркационная линия, как правило, оказывается глубже, чем при проведении акселерированного. Методика кросслинкинга с сохранением эпителия рассчитана на снижение количества осложнений и повышение безопасности процедуры, однако, как известно, рибофлавин плохо растворим, и деэпителизация обеспечила бы высокую всасываемость. Эффективность процедуры можно обеспечить с помощью различных модификаций трансэпителиального кросслинкинга, путем многократного применения анестетических капель, создания интрастромального кармана с помощью фемтолазера, насыщения роговицы с помощью ионофореза. Исследования показали, что в более отдаленные сроки эффективность трансэпителиального кросслинкинга оказалась ниже, чем после кросслинкинга, выполненного по стандартному протоколу, хотя по остроте зрения существенных различий выявлено не было. Эволюция процедуры кросслинкинга направлена на сохранение целостности эпителия, обеспечение достаточной концентрации рибофлавина в роговице, сокращение времени процедуры, повышение общей эффективности процедуры. Подводя итог, докладчик отметил, что по отдаленным результатам исследований наиболее эффективным протоколом остается Дрезденский, однако и модифицированные методы показывают достаточную эффективность, и совершенство методики неизбежно. При быстро прогрессирующем течении заболевания целесообразно проводить стандартный кросслинкинг по Дрезденскому протоколу; при тонкой роговице и медленно прогрессирующем течении болезни может быть показано применение модифицированных протоколов; разработка новых растворов, манипуляции с эпителием роговицы, применение новых методов доставки рибофлавина и изменение параметров облучения позволят обеспечить более безопасную и эффективную процедуру кросслинкинга.
С лекцией на тему «Наш опыт применения кросслинкинга и топографически ориентированной ФРК в лечении кератэктазий» выступила Е.С. Бранчевская (Самара). Проведенные исследования позволили авторам сделать вывод о том, что стандартная процедура кросслинкинга позволяет стабилизировать процесс эктазии, а также приводит к уплощению центральной зоны роговицы на 1,0-1,5 дптр. Топографически ориентированная ФРК, проведенная в срок 10-12 месяцев после кросслинкинга, позволяет значительно снизить иррегулярность поверхности роговицы и улучшить зрительные функции. Динамика процесса эктазии может быть оценена по данным элевации задней поверхности роговицы.
Профессор Ю.Ю. Калинников (Москва) рассказал об опыте комбинированного лечения кератоконуса методом кросслинкинга с имплантацией корнеальных сегментов. Пересадка роговицы грозит помутнением трансплантата и прочими проблемами. Одним из путей, позволяющим остановить прогрессирование кератоконуса и улучшить остроту зрения у больных с некоторыми кератэктазиями, является операция по имплантации интрастромальных сегментов и кросслинкинг роговицы. Наиболее оптимальная глубина имплантации — 75-80% с позиции будущего рефракционного эффекта, так и риска протрузии имплантата. Имплантация интрастромальных сегментов производства НЭП «Микрохирургия глаза» дает хороший эффект и позволяет рассчитывать на улучшение зрения. Метод также с успехом используется при эктазиях роговицы, возникающих после операций ЛАСИК. В отдаленный период после пересадки роговицы при кератоконусе в большом проценте случаев может возникнуть астигматизм, смещение роговицы и рубца, что может быть исправлено с помощью интрастромальных сегментов; метод успешно применяется также и при возникновении сильного астигматизма после радиальной кератотомии. При необходимости сегменты могут удаляться, заменяться на другие. Широкую популярность в лечении кератоконуса приобретают интрастромальные кольца. Доктор Ю.Ю. Калинников рассказал о практике применения интрастромальных колец. При их имплантации не происходит расслаивания линии взора, которая бывает несколько изменена, и не изменяется интерфейс. При помощи двух пинцетов кольцо легко имплантируется в широкий тоннель, после чего реабилитационный период значительно сокращается. Важным моментом операции является наложение шва на роговичную насечку, чтобы впоследствии избежать возможных кератитов, возникающих при моргании глаза. Сравнивая методики имплантации полных колец и разомкнутых, докладчик отметил, что функциональные результаты несколько лучше при имплантации разомкнутых колец. Далее докладчик остановился на проблемах, которые могут возникать после процедуры кросслинкинга, связанные с восстановлением роговичного эпителия в ранний послеоперационный период. Как правило, в этих случаях используется контактная линза и различные препараты, отдавая предпочтению Корнерегелю; для контроля воспаления применяется с осторожностью Офтан Дексаметазон; для предупреждения инфекции — Флоксал.
А.Б. Качанов (Санкт-Петербург) в своем докладе представил факторы риска кератэктазий после применения эксимерных и фемтосекундных технологий. Цель исследования заключалась в том, чтобы на основе анализа репрезентативного материала и при длительных сроках наблюдения изучить, с какой частотой, в какие сроки и после каких эксимерных операций может возникать послеоперационная кератэктазия, исследовать факторы риска данного осложнения и предложить основные направления увеличения достоверности его прогнозирования. Анализ репрезентативного материала при длительных сроках наблюдения позволил сделать вывод, что частота развития кератэктазии после лазерного кератомилеза in situ составляет 0,078%. Выявлены следующие достоверные факторы риска развития кератэктазии после лазерного кератомилеза in situ: крутая роговица более 44,0 дптр, фрустрированный кератоконус, ранее перенесенная передняя радиальная кератотомия, наличие кератоконуса у близких родственников, проведение операции по поводу миопии, а также значительное снижение остаточной стромальной толщины (р<0,005). Однако, как отметил докладчик, не существует способов 100% предсказания развития кератэктазии. Наиболее важными факторами развития кератэктазии после эксимерных операций, вероятно, являются генетические.
Профессор К.Б. Першин (Москва) в докладе «Опыт использования кросслинкинга роговицы при лечении эктазий» провел сравнительный анализ последовательности хирургических вмешательств (имплантация интрастромальных роговичных сегментов и кросслинкинг роговичного коллагена) у пациентов с прогрессирующим кератоконусом. Исследования показали, что лечение прогрессирующего кератоконуса и ятрогенных эктазий остается значимой проблемой в офтальмохирургии с учетом среднего возраста и высокой социальной активности пациентов, а также ограничениями доступа к материалам для трансплантации роговицы. Малоинвазивные хирургические подходы при прогрессирующем кератоконусе I-III стадий, включающие кросслинкинг роговичного коллагена и имплантацию интрастромальных сегментов, представляют значительный прогресс для офтальмологов.
При сопоставлении конечных результатов в двух группах статистически значимо большее увеличение максимально корригированной остроты зрения вдаль и снижение цилиндрического компонента рефракции было у группы пациентов, у которых проведению кросслинкинга предшествовала имплантация интрастромальных сегментов.
С.В. Милова (Пушкино, Московская область) представила клинические результаты имплантации колец MyoRing в лечении кератоконуса. Исследования, проведенные автором, показали, что имплантация колец MyoRing эффективна для лечения кератоконуса на различных стадиях. При далеко зашедшем кератоконусе при толщине роговицы более 350 и менее 420 мкм имплантация MyoRing является операцией выбора. Заметное улучшение остроты зрения происходит, как правило, с первого дня после операции. Зрительные функции могут стабилизироваться и улучшаться в течение 6-12 месяцев.
С заключительным докладом выступил К.А. Золотаревский (Москва), в котором были представлены экспериментальные и клинические обоснования метода «локальный кросслинкинг» при лечении больных первичным кератоконусом и вторичными кератэктазиями. Противопоказаниями к проведению локального кросслинкинга являются: толщина роговицы менее 400 мкм; терминальная стадия кератоконуса с помутнениями в центральной зоне роговицы; перфорация роговицы; воспалительные заболевания роговицы, конъюнктивы и слезных путей; соматические патологии, не позволяющие больному находиться в вынужденном положении (лежа на спине) все время, необходимое для выполнения данной операции.
Подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
Страницы: 1 2