На «РООФ – 2018» с программным докладом на тему «Ретинопатия недоношенных: достижения, проблемы, перспективы» выступила главный детский специалист офтальмолог Министерства здравоохранения РФ, заместитель директора ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» по научной работе, доктор медицинских наук, профессор Л.А. Катаргина.
профессор Л.А. Катаргина
«Ретинопатия недоношенных (РН), — отметила профессор Л.А. Катаргина, — является одной из центральных и динамично развивающихся отраслей детской офтальмологии. Стремительное развитие технологий выхаживания недоношенных, внедрение их в практику ведет к тому, что перед детскими офтальмологами встают все новые задачи. Не будет преувеличением сказать, что ситуация в области диагностики и лечения РН и в мире, и в нашей стране радикально меняется каждые 10-15 лет».
Докладчик напомнила базовое понятие о РН. В основе клинических проявлений заболевания лежит нарушение нормального ангиогенеза сетчатки недоношенных детей, которые рождаются с незавершенной васкуляризацией и незрелостью сетчатки и аномальной вазопролиферацией. Важно четко помнить и знать, что чем меньше гестационный возраст ребенка на момент рождения, тем больше площадь аваскулярных зон и тем ближе к центральной зоне глазного дна в области заднего полюса развивается процесс. Важно также отметить, что для РН характерна стадийность течения, патологический процесс имеет четко очерченные временные рамки: дети не рождаются с этим заболеванием — РН развивается в разные сроки после рождения в зависимости от гестационного возраста ребенка, и сроки развития заболевания лежат в основе организации скрининга РН.
В своем течении РН проходит 5 стадий: первые две стадии характеризуются появлением демаркационной линии, затем — вала на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки. Эти стадии представляют собой фазы интраретинального роста с высокой частотой спонтанного регресса (до 70-80% случаев) и не требуют лечения. Самой сложной для офтальмолога является 3 стадия, характеризующаяся появлением экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области вала. В зависимости от особенностей клинического течения ретинопатии появляется необходимость в проведении лазеркоагуляции. 4 стадия характеризуется частичной отслойкой сетчатки, 5 стадия — тотальной отслойкой сетчатки. Представляют собой терминальные стадии, при которых проведение лазеркоагуляции неэффективно и решается вопрос проведения витреоретинальной хирургии.
Необходимо четко помнить, подчеркнула профессор Л.А. Катаргина, что и частота, и тяжесть РН определяется степенью недоношенности, негативными факторами течения беременности и условиями выхаживания недоношенного ребенка, т.е. это — процесс, на который офтальмологи не могут повлиять. Устранение факторов риска развития и тяжелого течения РН — задача акушеров-гинекологов, неонатологов и матери будущего ребенка.
На сегодняшний день в целом выявление, лечение РН, лечение относительно доношенных детей можно считать успешно решенным вопросом, который зависит только от правильной организации мониторинга, выявления, лечения, не представляет собой научную и лечебную проблему. При соблюдении рекомендованных протоколов выхаживания недоношенных детей, правильной тактики выявления и лечения РН сохранить зрение удается подавляющему большинству детей (95-98%).
За последние годы увеличилось число глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении (менее 1000 г) и суперЭНМТ (менее 500 г), что привело к повышению частоты тяжелых и атипичных форм РН, резистентных к традиционной терапии.
Особенностями РН у детей с ЭНМТ являются высокий удельный вес РН 1 зоны глазного дна и ЗАРН — 17-18% (при средней частоте — 3,3-7%); вариабельность сроков дебюта заболевания; частое отсутствие характерной стадийности течения; вероятность двухволнового течения; резистентность к традиционным методикам лечения (лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки).
«Золотым стандартом» лечения активной РН является лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки, однако при «современной» РН она зачастую не обеспечивает надежной стабилизации процесса и приводит к грубым изменениям глазного дна с потерей функциональной активности сетчатки в обширной зоне коагуляции.
Недостаточная эффективность лечения РН у детей с ЭНМТ и плохие функциональные исходы послужили толчком к изучению особенностей патогенеза РН в этой группе детей и поиску альтернативных методов лечения. Активизировались исследования по изучению патогенеза РН в эксперименте и в клинике (полиморфизм VEGF, экспрессия VEGF на различных структурах развивающейся сетчатки, новые подходы к ингибированию ангиогенеза, широкий спектр цитокинов, продукты ПОЛ, антиоксидантная защита и др.)
В арсенале детских офтальмологов пока не появились радикально новые препараты для лечения РН, поэтому учитывая важную роль ангиогенных факторов как в нормальном, так и патологическом ангиогенезе и наличие современных препаратов широкого спектра, применяемых при вазопролиферативных заболеваниях у взрослых больных, детские офтальмологи пришли к целесообразности апробирования методов лечения РН с применением этих препаратов. Однако, подчеркнула профессор Л.А. Катаргина, при РН в отличие от вазопролиферативных процессов у взрослых факторы ангиогенеза участвуют не только в патологическом ангиогенезе, но и в нормальном. Таким образом, проблема применения антиангиогенных препаратов в лечении РН остается на сегодняшний день нерешенной. Несмотря на большое количество публикаций, имеются только предварительные данные о возможности использования этих препаратов в клинической практике. Результаты исследования BEAT-ROP, проведенного с целью изучения эффективности применения бевацизумаба в лечении РН, предварительные результаты еще незавершенного исследования применения ранибизумаба в лечении РН, доложенные на конгрессе EURETINA, а также многочисленные публикации позволяют прийти к выводу, что анти-VEGF терапия в лечении РН имеет свои достоинства и недостатки. К достоинствам относятся: относительная простота и быстрота процедуры; более быстрое развитие первичного эффекта; отсутствие «блокады» периферической сетчатки с возможностью продолжения роста сосудов и созревания сетчатки; меньшая частота развития и степень миопии. К недостаткам можно отнести: частоту рецидивов и длительный период их возможного появления (до 70 недель), что требует длительного наблюдения и частых осмотров; возможность развития тракционных фиброваскулярных мембран; риск побочных системных эффектов. Таким образом, проблема безопасности анти-VEGF препаратов активно обсуждается офтальмологами и неонатологами.
Профессор Л.А. Катаргина подчеркнула, что, несмотря на почти десятилетний опыт использования этих препаратов, они по-прежнему во всем мире применяются off-label, и на основании многоцентровых исследований разработаны показания к применению, носящие предварительный характер. Это — ретинопатия 1-й зоны (ретинопатия, при лечении которой лазеркоагуляция неэффективна), ЗАРН, при технической невозможности проведения лазеркоагуляции.
Остается нерешенным целый ряд вопросов, касающихся анти-VEGF терапии при РН, а именно: сроки введения препаратов (обсуждается вопрос введения на допороговой и постпороговой стадиях); дозировка (½ взрослой дозы?); выбор препарата (ранибизумаб, бевацизумаб, афлиберцепт); сочетание с лазеркоагуляцией (необходимость, последовательность); риск побочного влияния на развитие незрелых органов и систем недоношенных детей.
«Ранняя» витреальная хирургия применяется при лечении «постпороговой» 3 стадии и 4 стадии активной фазы РН, однако вариабельность показаний, отсутствие контролируемых многоцентровых исследований не позволяют четко определить показания и тактику ранней хирургии для внедрения в широкую практику, хотя это направление активно развивается. Эффективность лечения рубцовой РН в терминальной, 5 стадии, по-прежнему невелика, и в настоящее время лишь незначительное число хирургов-офтальмологов проводят лечение детей в этой стадии заболевания.
Еще одна проблема, связанная с РН, заключается в том, что сейчас у каждого офтальмолога накопился «пул» пациентов, перенесших заболевание много лет назад, и у этих детей могут развиваться поздние осложнения, в том числе при первичных благоприятных исходах заболевания.
У каждого пятого пациента может развиться осложнение в позднем, отсроченном, периоде, которое проявляется в усилении и развитии пре- и интраретинального фиброза; в развитии периферических ретинальных дистрофий и ретиношизиса; в поздних отслойках сетчатки.
С учетом стоящих на сегодняшний день перед офтальмологами задач возникает целый ряд организационных вопросов. Было уже сказано о возможности спонтанного регресса ретинопатии, особенно у детей весом 1000—1200 г при рождении, и поскольку, по данным статистики, в разных странах в среднем только у 8-15% детей возникает необходимость в проведении лечения (развивается 3 стадия заболевания, требующая лазеркоагуляции или введения анти-VEGF препарата), актуальным становится вопрос об оптимизации скрининга РН. В соответствии с методическими рекомендациями, необходимо осматривать всех детей, родившихся с массой тела менее 2,5 кг, со сроками гестации менее 32 недель. Кроме того, возможность «отсроченного» повторного нарастания пролиферативной активности после введения ингибиторов ангиогенеза ставит вопрос о необходимости изменения системы мониторинга таких детей после лечения. Целью оптимизации скрининга и мониторинга РН является снижение экономических затрат и рабочей загруженности офтальмологов.
Активно внедряются в практику телемедицинские технологии. Были проведены два крупных многоцентровых исследования, результаты которых обсуждались на последних конгрессах по РН. Исследования показали высокую чувствительность и специфичность телемедицинской диагностики (свыше 82%), определены методические приемы осуществления телемедицинских консультаций, разработано программное обеспечение анализа снимков. Для практического внедрения телемедицинских технологий необходимо оснастить отделения для выхаживания недоношенных детей широкоугольными цифровыми педиатрическими камерами; внедрить методики регистрации и программного обеспечения; подготовить специалистов из числа среднего медицинского персонала; создать консультативные центры, обеспечивающие анализ полученной информации.
Подводя итог своему выступлению, главный детский специалист офтальмолог Минздрава РФ, профессор Л.А. Катаргина отметила, что в РФ на сегодняшний день создана нормативная база, разработаны регламентирующие документы, позволяющие систематизировать работу по организации офтальмологической помощи недоношенным детям; перинатальные центры и отделения выхаживания недоношенных детей оснащены необходимым оборудованием; разработан и утвержден Национальный протокол (клинические рекомендации) по диагностике и лечению РН; внедрена система скрининга РН. Но в связи с изменившейся ситуацией на сегодняшний день очевидной предстает необходимость совершенствования системы мониторинга и лечения активной РН у детей с ЭНМТ; повышения эффективности лечения терминальных стадий РН; оптимизации системы диспансеризации детей и профилактики поздних осложнений; активного внедрения в практику телемедицинских технологий.
