Доклад на тему «Глазной кровоток при глаукоме» сделал проф. К. Гуглета. В первой части своего выступления он остановился на особенностях глаукомы нормального давления, подчеркнув, что они касаются как поля зрения, так и ДЗН. Это, прежде всего, большие размеры ЭДЗН, более тонкий нейроретинальный ободок, более часто встречающийся прорыв ЭДЗН и отсутствие корреляций между морфологией ДЗН и дефектами полей зрения. Чем ниже ВГД, тем меньше от него зависимость в прогрессировании глаукомы. Проф. Гуглета подчеркнул, что до сих пор не установлены точные триггерные механизмы глаукомы. Предполагают, что таковыми являются дефицит нейротрофических факторов и оксидативный стресс, а также слабость РМС и низкое ДСМЖ. Докладчиком была высказана еще одна версия: повторяющаяся хроническая ишемия/реперфузия в РМС с формированием ее микроинфарктов также ослабляют мембрану, делая ее восприимчивой к повышению ВГД.
Возвращаясь к градиенту давления РМС, проф. Гуглета подчеркнул, что он вызывает в норме пульсацию центральной вены сетчатки. Следовательно, по этой пульсации можно косвенно оценивать градиент ДСМЖ.
Говоря о перфузионном давлении, автор отметил, что, помимо ВГД и АД, в его формировании важную роль играет диаметр кровеносного сосуда, регуляция которого поддерживается так называемым «нейроваскулярным взаимодействием». Если есть изменения в активности нервной ткани, то это оказывает влияние на сосудистый эндотелий и в норме приводит к вазодилатации. Проф. Гуглета рассказал об интересных исследованиях, которые проводятся в настоящее время в Базеле на ретинальном анализаторе диаметра сосудов с применением световой стимуляции сетчатки. Результаты показали, что ответная реакция сосудов при глаукоме значительно слабее. Васкулярная дисфункция связана с увеличением образования эндотелина, поскольку он делает стенку более слабой и в комбинации с градиентом давления, как говорил профессор Йонас, возможно, влечет за собой увеличение частоты кровоизлияний в форме осколков. Кровоизлияния подобного рода являются фактором риска прогрессирования заболевания, поскольку свободная кровь внутри сетчатки оказывает токсическое действие на нервные волокна.
В заключительной части своего доклада проф. Гуглета остановился на давлении в центральной вене сетчатки, которое при глаукоме повышено. Он также рассказал о подходе, который применяется в клинике Базеля: «Если проблема касается не только высокого внутриглазного давления, мы стараемся выяснить как можно больше аспектов, задействованных в развитии заболевания. Мы госпитализируем больных на 24 часа, измеряем суточное артериальное давление, глазное давление как можно чаще, проводим сосудистые исследования при помощи ЦДК, или цветового допплеровского картирования, выполняем лазерную томографию, а также используем анализатор ретинальных сосудов и анализатор венозного давления». Автор рассмотрел также перспективы лечения глаукомы, целью которого, по его мнению, должен быть поиск нейротрофических факторов и путей их доставки к зрительному нерву. Проф. Гуглета считает, что «при лечении больного глаукомой нужно иметь дело с конкретным больным и его факторами риска, а не с его заболеванием».
Доклад профессора Л. Шметтерера был посвящен методу исследования глазного кровотока. В начале своего выступления проф. Шметтерер, который является президентом EVER и руководителем научной программы, позволяющей пройти 6-месячное обучение для молодых докторов и студентов, пригласил российских ученых к сотрудничеству. Он также отметил доклад проф. Н.И. Курышевой на последнем заседании EVER, который вызвал интерес европейских коллег.
Переходя к научной части своего доклада, проф. Шметтерер остановился на роли РМС в патогенезе глаукомы. Какова степень стрессовой нагрузки, которую может выдержать ткань РМС? Она определяется многими факторами, в том числе анатомией окружающих сосудов. Как любая ткань, РМС требует кислорода и получает его из капилляров, выходящих из артерий. Это — маленькие капилляры, встроенные в экстраклеточную матрицу, вокруг которых находятся астроциты. Однако
(и это очень важно!) строение капилляров и их взаимоотношение с астроцитами в РМС носит особенный характер: капилляры здесь очень отдалены от нервных волокон, проходящих через поры РМС. Следовательно, кислород в капиллярах, попадающий в экстраклеточный матрикс, с трудом достигает астроцитов и нервных волокон. Это может служить причиной механического стресса как для нервных волокон, так и для самих пластин РМС. Недостаточный кровоток в пластинах РМС играет чрезвычайно важную роль. Тогда ганглиозные клетки сетчатки (ГКС) получают меньшее количество энергии, и снижается их митохондриальная активность. И таким образом, эти ГКС являются особенно чувствительными к дефициту кислорода и подвержены вторичному инсульту.
Далее проф. Шметтерер остановился на проблеме измерения перфузионного давления (ПД), подчеркнув, что оно является «неким драйвером кровотока». Очевидно, что низкое ПД является фактором риска в прогрессировании глаукомы, и профессор Волков, как заметил Л. Шметтерер, был пионером в описании низкого давления как фактора риска при глаукоме. Если используется антигипертензивное лечение, то результатом будет увеличение ЭДЗН. Это было обнаружено не у пациентов с глаукомой, а у здоровых людей. Если у пациента с системной гипертензией снизить давление в значительной степени, то это вызывает изменения в зрительном нерве. И также низкое диастолическое перфузионное давление является фактором риска у пациентов, которые проходили лечение системной гипертензии, что было неоднократно описано в литературе. Проф. Шметтерером были проведены исследования, которые показывали, что не только низкое ПД является фактором риска, но и его колебания. Однако возникает вопрос: как измерять ПД? Формула расчета ПД далека от совершенства, и на этом подробно остановился в своем выступлении проф. Шметтерер. Интересное исследование было проведено доктором Кавасаки. Результаты его были опубликованы в прошлом году. Суть работы заключалась в измерении диаметра сосудов, а через 9 лет было проведено офтальмологическое обследование с целью выявления прогрессирования заболевания. Было доказано, что узкие ретинальные артерии являются фактором риска прогрессирования глаукомы. Главная проблема всех технологий по исследованию глазной гемоперфузии состоит в том, что они очень трудозатратны и не могут быть внедрены в рутинную клиническую практику.
Далее докладчик детально остановился на описании метода ОКТ-ангиографии, разработкой которого он занимается с 2003 г. совместно с проф. Лейтгебом из Вены. Это — фактически объединение ОКТ с допплерографией. Важно, что прибор позволяет измерять не только амплитуду, но также и скорость кровотока. Важным его достоинством является способность визуализировать архитектуру ткани в глубину. Но самым большим преимуществом ОКТ-ангиографии является отсутствие потребности во введении контрастного вещества. Учитывая риск, связанный с введением красителей при флуоресцентной ангиографии и значительную трудоемкость этой методики, преимущества неинвазивной ОКТ-ангиографии весьма очевидны. Простота исполнения и небольшое время исследования повышают ее достоинства.
Методом ОКТ-ангиографии уже было установлено, что у пациентов с глаукомой наблюдается пониженный артериальный и венозный кровоток, причем это снижение больше касается скорости кровотока, чем диаметра сосуда. Это говорит о том, что
более мелкие сосуды, например, маленькие капилляры, при глаукоме также поражаются. Возможно, они поражаются в первую очередь. Что происходит раньше: значительное снижение капилляров в РМС или потеря ГКС? На данный вопрос ответа сейчас нет. По мнению Шметтерера, представленные новые технологии скоро будут доступны в клинике и это поможет получить ответ.
Выступление профессора Н.И. Курышевой «Лечение глаукомы: что мы знаем и что мы можем» было посвящено, главным образом, практическим аспектам. В начале своего доклада проф. Н.И. Курышева подчеркнула, что в свете новых знаний, о которых речь шла в предыдущих докладах, становится очевидным, что измерение ВГД не может быть надежным диагностическим критерием, позволяющим выявлять заболевание, оценивать его прогрессирование и подбирать адекватную терапию. Остановившись на некоторых нюансах тонометрии (в частности, влияния времени суток и положения тела на ее результаты), проф. Курышева привела результаты собственных исследований, из которых следует, что наиболее надежными методами тонометрии являются определение роговично-компенсированного давления на анализаторе биомеханических свойств глаза и контурно-динамическая тонометрия, которая, кроме всего прочего, позволяет оценивать величину ВГД в различные фазы сердечного цикла. Однако в практическом плане, по мнению проф. Курышевой, наиболее важными методами диагностики являются морфометрические методы, поскольку даже периметрия в силу выраженной вариабельности получаемых результатов, а также явно отсроченного по времени появления первых дефектов полей зрения (по сравнению с морфометрическими изменениями), не может быть надежным диагностическим инструментом. Н.И. Курышева поделилась результатами собственных наблюдений за больными глаукомой в препериметрическую и периметрическую стадии глаукомы (наблюдение за больными велось в течение 5 лет). Пациентам выполнялись различные методы исследования (от рутинных офтальмологических до исследования глазного кровотока методом цветового допплеровского картирования и определения перфузионного давления). Также у всех больных исследовались параметры ганглиозного комплекса сетчатки и толщина хориоидеи. В общей сложности было изучено 85 клинических параметров. В результате анализа методом вариационной статистики были отобраны 8 показателей, по которым больные с препериметрической глаукомой отличались от пациентов с периметической глаукомой. Среди них наиболее высокую диагностическую ценность имели параметры комплекса ганглиозных клеток сетчатки (прежде всего, FLV), а также показатель толщины слоя нервных волокон сетчатки. Наряду с периметрическими индексами MD, PSD высокую
ценность в диагностике имели показатель CH (корнеальный гистерезис) и толщина хориоидеи. Примечательно, что ВГД не оказалось в числе диагностически важных параметров.
Говоря о лечении глаукомы, Н.И. Курышева подчеркнула, что необходимо тщательно собирать анамнез. В случае прогрессирования заболевания при нормальном офтальмотонусе важно задуматься, чем именно это обусловлено. Сославшись на положительный опыт Университетской клиники Базеля, проф. Курышева подчеркнула, что в Центре офтальмологии ФМБА также проводится тщательное обследование больных. В частности, всем пациентам исследуют брахиоцефальный кровоток и выполняется ЦДК ретробульбарных сосудов, особенно при глаукоме нормального давления, проводится суточное мониторирование АД, и пациенты направляются на консультацию к неврологу. Кроме того, проводятся исследования по выявлению дисфункции сосудистого эндотелия и тромбоцитарного гемостаза. Проф. Н.И. Курышевой и ее группой недавно было установлено, что если у больного имеется дисфункция сосудистого эндотелия (по результатам исследования маркера дисфункции эндотелия фактора Виллебранда), то всегда присутствует снижение скорости кровотока в основных сосудах, питающих зрительный нерв (задних коротких цилиарных артериях). Е.Ю. Иртеговой и Н.И. Курышевой было обнаружено, что при глаукоме, кроме того, имеются нарушения тромбоцитарного гемостаза: повышена спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов — как при ГНД, так и при глаукоме повышенного давления. Это открывает новые перспективы в лечении.
Профессором Шметтерером недавно были опубликованы результаты исследования различных антиглаукомных препаратов с позиции их влияния на глазную гемоперфузию. Проведя анализ этих публикаций, проф. Н.И. Курышева обратила внимание
на тот факт, что, на первый взгляд, все глазные антиглаукомные капли улучшают кровоток, за исключением неселективных бета-блокаторов, которые, как было показано в некоторых работах (в частности, проф. Шметтерера), способны снижать перфузию в зрительном нерве.
Мета-анализ всех исследований по ингибиторам карбоангидразы, выполненный американскими авторами (Сиески, Харрисом), которые отобрали 35 лучших публикаций по этому поводу, показал, что дорзоламид, по данным всех исследователей, улучшает глазную гемоперфузию. Практически то же самое можно сказать о бринзоламиде. Проведя исследования фиксированной комбинации (бринзоламида с тимололом), проф. Курышева и соавт. убедились, что препарат улучшает глазную гемоперфузию, причем он положительно действует, прежде всего, на задние короткие цилиарные артерии. По данным клинических исследований, выполненных Н.И. Курышевой, А.С. Апостоловой (2014), оказалось, что у больных, лечившихся бринзоламид/тимололом, не только улучшились поля зрения, но и сохранились внутренние слои сетчатки (по данным исследования параметров комплекса ганглиозных клеток), что было более выражено, по сравнению с пациентами, лечившимися латанопростом.
Говоря об аналогах простагландинов, Н.И. Курышева подчеркнула, что в литературе опубликовано несколько исследований, в которых удалось определить положительные свойства травопроста: препарат улучшал гемоперфузию в большей степени,
чем другие аналоги простагландинов, причем в таких важных сосудах, как задние короткие цилиарные артерии, и в центральной артерии сетчатки.
Особое внимание в докладе Н.И. Курышевой было уделено бримонидину. Результаты многоцентровых клинических исследований (по данным американской группы по изучению ГНД) показали, что на фоне лечения бримонидином глаукома прогрессировала в три раза реже, чем на фоне лечения тимололом. При этом гипотензивная активность обоих препаратов в этом исследовании была одинакова. Н.И. Курышева обратила внимание офтальмологов на новую форму бримонидина, которая появилась на российском рынке — препарат люксфен.
В заключение проф. Курышева подчеркнула, что лечение глаукомы должно быть не только индивидуальным, но и безопасным. С этих позиций, заслуживает внимание препарат стрикс, который одновременно является антиоксидантом, содержит лютеин и микроэлементы. Препарат показан не только при сочетанной патологии (ВМД+глаукома), но и при глаукоме без ВМД. Не стоит забывать, подчеркнула докладчик, что есть много других рекомендаций из продуктов питания, которые офтальмологи не только не должны запрещать больным глаукомой, но могут рекомендовать (бокал красного вина, чай, горький шоколад, кофе).
В последовавшей дискуссии докладчики и гости обсудили ряд практических вопросов, касающихся того, насколько надо снижать ВГД при глаукоме нормального давления, как лечить больных с низким АД, следует ли назначать нейропротекторное лечение и в каких случаях. На эти и многие другие вопросы ответили ведущие эксперты-глаукоматологи.
В своей заключительной речи проф. Волков выразил глубокое удовлетворение проведенным симпозиумом, подчеркнув, что «проблема градиента давления решетчатой мембраны склеры теперь в надежных руках» (имея в виду профессора Йонаса и его коллег). Проф. Волков отметил, что результаты симпозиума не подтвердили роли сниженной глазной гемоперфузии как пускового фактора при глаукоме, и что этот вопрос требует дальнейших исследований. Он поблагодарил проф. Н.И. Курышеву за инициативу «проведения столь полезного симпозиума и его прекрасную организацию», а также иностранных докладчиков и гостей симпозиума, которые поддержали эту инициативу.
Материал подготовила профессор Н.И. Курышева
Страницы: 1 2
