Российское общество катарактальных и рефракционных хирургов (RSCRS) при поддержке Комитета по науке и наукоемким технологиям Государственной Думы Российской Федерации 8 ноября 2014 года в Москве в «Президент-Отеле» провело научно-теоретическую конференцию «Проблемные вопросы глаукомы: фокус на ВГД, решетчатую мембрану склеры и глазную гемодинамику». Эксклюзивным организатором выступила Международная общественная экологическая организация «ГРИНЛАЙТ».
Председателем конференции был выдающийся, всемирно известный ученый в области офтальмологии, доктор медицинских наук, профессор Вениамин Васильевич Волков.
Президиум
Мероприятие, собравшее около 300 участников, прошло в формате образовательного симпозиума с целью презентации последних достижений в диагностике и лечении глаукомы. В работе конференции приняли участие известные российские и зарубежные ученые и специалисты в области офтальмологии. В рамках конференции была проведена выставка офтальмологического оборудования и лекарственных препаратов от ведущих отечественных и зарубежных фирм-производителей.
Симпозиум открыл председатель Комитета Государственной Думы по науке и наукоемким технологиям, академик Российской академии наук, директор Института иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН Валерий Александрович Черешнев, который в своем выступлении подчеркнул, что международный симпозиум, посвященный проблемам глаукомы, — это важное, интересное образовательное мероприятие. Тот факт, что он проводится ежегодно, не случаен: из года в год проблема глаукомы становится все более актуальной и в смысле вопросов патогенеза, и в смысле вопросов идеологии.
В своем приветственном слове президент Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов, руководитель Центра офтальмологии ФМБА России, заслуженный врач РФ, профессор В.Н. Трубилин отметил, что глаукома, наряду с катарактой, — наиболее распространенные заболевания, которые к тому же нередко сочетаются. В своей практической работе офтальмологи часто сталкиваются с трудностями выбора тактики лечения, включая хирургическое. Знания и возможности отечественных офтальмологов постоянно расширяются и совершенствуются, во многом благодаря общению с зарубежными коллегами, что обусловливает важность проведения международных симпозиумов.
Приветствуя гостей симпозиума, его организатор, профессор Н.И. Курышева (заведующая консультативно-диагностическим отделением Центра офтальмологии ФМБА России, профессор кафедры офтальмологии ИПК ФМБА России), рассказала о том, как возникла идея проведения нынешнего симпозиума.
В последние годы в офтальмологической литературе в Германии, а также в Китае под руководством профессора Йонаса появляется все больше и больше работ, которые приоткрывают завесу над патогенезом, формируя новый взгляд на глаукомную оптиконейропатию и роль решетчатой мембраны склеры в этом процессе. Профессор Йонас постоянно напоминает, что впервые эта идея была высказана в России профессором Вениамином Васильевичем Волковым. Таким образом, отметила Н.И. Курышева, профессор В.В. Волков, председатель симпозиума, и профессор Йонас встретились спустя четверть века с тем, чтобы обсудить проблему, которая сегодня находится на новом витке своего развития.
Представляя докладчиков, профессор Курышева особо подчеркнула заслуги профессора В.В. Волкова в российской офтальмологии. Не существует такой области офтальмологии, в которой бы не работал профессор В.В. Волков: травма, онкология, разработка различных диагностических и лечебных методов. Много было сделано в области физиологии и патофизиологии глаза. Глаукоме профессор Волков верен всю жизнь и продолжает интересоваться этой проблемой. Ему принадлежат 600 публикаций и 50 изобретений, под его руководством защищено 47 кандидатских и 13 докторских диссертаций. В.В. Волков — член многих исследовательских обществ.
Профессор Джост Йонас, представляющий немецкую школу, заведует кафедрой офтальмологии медицинского факультета Гейдельбергского университета. Исследовательские интересы профессора Йонаса весьма широки: от поиска новых препаратов для интравитреального введения до клеточных технологий, включая имплантацию стволовых клеток, от фемтосекундных лазерных операций до разработки методов визуализации зрительного нерва и сетчатки. Именно профессором Йонасом были предложены правила осмотра зрительного нерва, в том числе известное правило «ISNT». Профессор Йонас является почетным членом Азиатско-Тихоокеанского общества витреоретинальных хирургов, Французского офтальмологического общества и Американской Ассоциации научных исследований в офтальмологии (ARVO). Он — лауреат почетных наград за исследования в области глаукомы в Европе, США и Китае.
Константин Гуглета представлял университетскую глазную клинику г. Базеля, известную в нашей стране благодаря профессору Фламмеру, участвовавшему в конференции «Проблемные вопросы глаукомы» два года назад. Эта клиника — ведущее офтальмологическое учреждение по изучению глазного кровотока при глаукоме. В ней исследуются патофизиологические аспекты и разрабатываются новые методы лечения. К. Гуглета внес большой личный вклад в эти исследования.
Имя Леопольда Шметтерера, широко известно во всем мире. Он заведует кафедрой офтальмофармакологии Венского Университета. Ему принадлежит большой вклад в разработку новых препаратов, в том числе для интравитрального введения при ВМД. Он участвует в создании новых методов диагностики и, прежде всего, в области исследования глазного кровотока, включая ОКТ-ангиографию. Профессором Шметтерером опубликовано 260 научных статей и 50 книжных разделов в известных монографиях. Совсем недавно профессором Шметтерером была опубликована монография «Глазной кровоток».
Научную часть симпозиума открыл доклад профессора В.В. Волкова на тему «Роль решетчатой мембраны склеры в патогенезе глаукомы», в котором автор отметил, что с началом XXI века Международным сообществом глаукоматологов приняты «золотые стандарты» диагноза глаукомы: медленная убыль НРП ДЗН (нейро-ретинального пояска диска зрительного нерва) и появление парацентральных скотом в поле зрения. На протяжении всего XX столетия критерии глаукомы были иными, а именно: наличие скотом в ЦПЗ (центральном поле зрения) подкреплялось повышенным ВГД, при этом ДЗН оставался в тени.
В середине ХХ века (1952 г.) в Советском Союзе была принята классификация глаукомы, созданная Б.Л. Поляком и обновленная в 1975 году профессорами А.П. Нестеровым и А.Я. Буниным. ДЗН в ней также не был упомянут, а оценка компенсации по уровню ВГД и стабилизации процесса по зрению проводилась раздельно, что вносило много неясностей.
В ту пору на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии профессором В.В. Волковым совместно с ординатором Т.Я. Ромовой были проанализированы истории болезней 200 больных глаукомой, наблюдавшихся от 2 до 10 лет на предмет роли системного АД. В итоге его низкие значения были признаны менее благоприятными. Это совпало с выводами группы Leske в многоцентровом исследовании «Barbados-study», хотя и расходилось со статистикой Tielschо прямой корреляции в норме между АД и ВГД.
В тот момент весьма важными оказались предположения доктора Friedenwald об индивидуальной толерантности тканей глаза к компрессии. Позже Kass с соавторами показали, что явная офтальмогипертензия при 5-летнем наблюдении только у 1 из 10 приводила к глаукоме. Необходимость наличия офтальмогипертензии в патогенезе заболевания оказывалась сомнительной. Это послужило мотивацией к тому, что профессор В.В. Волков совместно с коллегами в 70-е годы попытался вникнуть в патогенез глаукомы и оценить его с другой стороны, а именно с точки зрения уровня ликворного давления. Так начались эксперименты по исследованию его уровня в зрительном нерве у лабораторных животных.
По совету академика АМН, физиолога В.О. Самойлова Р.И. Коровенков (сотрудник проф. В.В. Волкова) изготовил несложную систему, в которой применялся так называемый компенсаторный метод измерения давления в малых объемах тканевой жидкости. При этом исходили из уровня компрессии, которая требовалась, чтобы возвратить вытекшую жидкость обратно в толщу тканей. По результатам этих исследований родилось понятие градиента P0-Pликв в РМ, используемое в клинической практике до последнего времени. В те же годы для клинической диагностики глаукомы В.В.Волковым и его группой было создано устройство, позволявшее оценивать реакцию фоторецептеров в ЦПЗ на дозируемую компрессионную нагрузку РМ. Так выявляли преглаукому и проверяли эффективность лечения уже диагностированной болезни.
В своем докладе проф. В.В. Волков остановился на экспериментах М. Яблонского (1979) и D. Lius (1998), в которых убедительно показано, что изменение указанного градиента играет важную роль в развитии глаукомной ЭДЗН. Автор также охарактеризовал ценность клинических исследований Ren, Jonas (2010), которые показали, что прирост градиента (ВГД-ЛД) закономерно приводит также к ухудшению зрительных функций, а именно — происходит повышение среднего отклонения MD, определяемого при центральной статической периметрии.
На фоне результатов представленных работ очень актуальной является рекомендация R. Wainreb (сопредседателя WGA — Всемирной Глаукомной Ассоциации) (2011): «Как бы точно мы ни измеряли ВГД — результаты замера всегда следует оценивать путем сопоставления с уровнем церебро-ликворного давления».
Однако, по мнению проф. Волкова, «дело не только и даже не столько в градиенте давления — решающая роль принадлежит биомеханическим качествам самой решетчатой мембраны склеры (РМС)». О них судят, исходя из существующих в биомеханике понятий «stress-strain». Их роль в отношении РМС хорошо описана формулой Burgoyne (1995), включающей как параметры градиента давления на мембране, так и собственные геометрические параметры последней. Далее в своей лекции проф. Волков остановился на различных клинических исследованиях, которые позволили косвенно оценивать состояние РМС.
В конечном счете, как считает проф. В.В. Волков, существуют основания выделять три клинические формы ГОН: офтальмогипертензивную, оптиколикворгипотензивную и мембранодистрофическую. В происхождении последней особое место принадлежит биохимическим нарушениям структуры РМС (наследственным или приобретенным); поиск адекватных способов профилактики и лечения дистрофии РМ представляется весьма актуальным.
Профессор Дж. Йонас выступил с докладом на тему «Давление спинномозговой жидкости — Х фактор при глаукоме». Он высоко оценил исследования проф. В.В. Волкова и подчеркнул, что встреча с ним 25 лет назад была большой удачей: именно она заложила основы для будущих серьезных исследований давления спинномозговой жидкости и градиента давления.
В своем докладе Дж. Йонас охарактеризовал глаукомный ДЗН и привел его отличия от такового при ишемических и компрессионных повреждениях зрительного нерва. Особое внимание было уделено давлению спинномозговой жидкости (ДСМЖ) и градиенту давления в РМС. Внутриглазное давление, по мнению проф. Йонаса, представляющее собой разницу транскорнеального давления, не так важно для зрительного нерва. Для него имеет значение разница между внутриглазным давлением и давлением позади решетчатой мембраны склеры, что ассоциируется с давлением спинномозговой жидкости.
Пациенты с глаукомой нормального давления имеют нормальный показатель ВГД, но более низкое давление спинномозговой жидкости. У пациента с нормальным давлением спинномозговой жидкости, но повышенным ВГД разница трансламинарного давления возрастает. Косвенно ДСМЖ можно оценить методом офтальмодинамометрии, но, к сожалению, этот метод позволяет определять только высокое давление, но не низкое.
Проф. Йонас подробно остановился на результатах своих исследований совместно с китайскими коллегами. Эти работы включали в том числе и те, что проводились на пациентах с глаукомой, которые страдали неврологической патологией и были подвергнуты люмбальной пункции. Исследования показали, что при ГНД (глаукоме нормального давления) градиент трансламинарного давления был выше, чем у лиц, не страдавших глаукомой, поскольку ДСМЖ у них ниже. Интересным и неожиданным оказался тот факт, что в контрольной группе (пациенты с неврологическими заболеваниями без глаукомы) имели ДСМЖ, которое коррелировало с кровяным давлением, но не с внутриглазным давлением.
В прошлом году в Пекине были проведены интересные исследования по определению ширины суб-арахноидального пространства вокруг зрительного нерва в 3, 9 и 15 мм позади глазного яблока методом магнитно-резонансной томографии, был разработан алгоритм определения давления спинномозговой жидкости (ДСМЖ). При расчетах учитывали среднесуточное АД пациентов и их массу тела.
Выведенная формула по расчету ДСМЖ была применена проф. Йонасом и его группой в мультицентровом исследовании, охватившем Центральную Индию, Америку, особенно много больных было обследовано в Пекине. В общей сложности в этом исследовании приняли участие 5 тысяч пациентов. Проф. Йонас проанализировал корреляционную связь АД, ВГД и ДСМЖ при различных формах глаукомы и у здоровых людей. Автор подчеркнул, что, принимая во внимание связь между ДСМЖ и АД, можно предположить, что снижение АД сопровождается снижением ДСМЖ, что особенно актуально в ночные часы, и приводит к повышению градиента РМС и формированию ЭДЗН подобно той, что имеется при глаукоме повышенного давления. Результаты указанного многоцентрового исследования позволили изучить ДСМЖ при диабете, тромбозах ретинальных вен и глаукоме нормального давления. Также определяли толщину хориоидеи (ТХ) в фовеальной зоне. При этом делали коррекцию на возраст и длину глаза, что очень важно. Оказалось, что чем выше ДСМЖ, тем толще хориоидея.
Проф. Йонас подчеркнул важность определения ДСМЖ в динамике и обратил внимание на тот факт, что при «застое» CМЖ оказывается токсичной для зрительного нерва.
Страницы: 1 2
