Сателлитный симпозиум при поддержке компании «Урсафарм»
Председатель: д.м.н., профессор С.Ю. Астахов (Санкт-Петербург)
Одним из мероприятий конгресса «Белые ночи», вызвавших большой интерес практикующих врачей, стал сателлитный симпозиум, организованный компанией «Урсафарм».
Профессор С.Ю. Астахов, академик РАН А.Ф. Бровкина, профессор В.В. Бржеский, д.м.н. Д.Ю Майчук
Открыл работу симпозиума д.м.н. Д.Ю. Майчук (Москва), представивший доклад на тему «Вы вылечили кератит. Что делать дальше?» Трагизм ситуации, по словам докладчика, заключается в том, что после окончания терапии может остаться гиперемия — признак хронического воспаления — отек, помутнение роговицы, лекарственная аллергия, рецидивирующая эрозия, блефарит, повторные герпетические атаки. В качестве средств Д.Ю. Майчук остановился на средствах репаративной и защитной терапии, которые необходимо применять уже после окончания лечения пациента, в частности, на ночных слезозаместительных препаратах. Солкосерил ускоряет миграцию и пролиферацию базальных клеток эпителия роговицы и кератоцитов стромы, активирует биосинтез коллагена, повышает устойчивость тканей к гипоксии, активирует клеточный метаболизм. Однако действия Солкосерила не хватает на всю ночь, поэтому в качестве защиты пациента от рецидивирующей эрозии необходимо использовать ВитА-ПОС — «лучший препарат на отечественном рынке на сегодняшний день». Во всех случаях после вирусных кератитов необходимо проведение длительной слезозаместительной терапии, при этом препарат должен быть гипоаллергенным (без консерванта), не вязким (не препятствующим вымыванию токсинов), замещающим водный слой, пролонгированным, задерживающим водный слой. Этим требованиям отвечают пролонгированные препараты с трансформационным эффектом: гиалуроновая кислота (Хило-), Систейны.
К этой группе относятся препараты с различной концентрацией — от 0,1% (ХИЛО-КОМОД) до 0,3% (ВизМед гель). «Идеальная концентрация — 0,15-0,18%». Гиалуроновая кислота является естественной составляющей тканей организма, одним из лучших натуральных репарантов, способствует миграции эпителия. Несомненным достоинством гиалуроновой кислоты является способность одной ее молекулы удерживать до 1000 молекул воды. Гиалуроновая кислота может различаться по длине молекулы: чем длиннее цепь, тем больше жидкости она абсорбирует; по буферу, отвечающему за стабильность раствора и рН — фосфатный, цитратный. Препараты линейки КОМОДов имеют самую большую молекулярную массу и вязкость; обладают максимальной способностью абсорбировать воду; цитратный буфер при длительном применении препарата обеспечивает минимальную травматизацию роговицы. Далее докладчик остановился на терапии при различных остаточных состояниях. При гиперемии — признаке хронического воспаления: Дексаметазон до 4-х недель; слезозаместители (ХИЛО-КОМОД — 4 раза в день 3-6 месяцев); при отеке, помутнении роговицы: ХИЛОПАРИН-КОМОД — 6-8 раз в день, затем — 4 раза в день 6 месяцев; Дексаметазон до 4-х недель; при рецидивирующей эрозии: монотерапия препаратом ХИЛОПАРИН-КОМОД — 6 раз в день 3 дня; при блефрите: мазь Декса-Гентамицин — 2 раза в день 2 недели или Колбиоцин — 3 раза в день 2 недели; ХИЛО-КОМОД или ХИЛОПАРИН-КОМОД — 3-4 раза в день постоянно; после антибиотиков: Теа-гель с массажем 2 раза в день 4-6 недель; при лекарственной аллергии: Аллергодил — 2 раза в день до 2-х месяцев; слезозаместители (ХИЛО-КОМОД — 4 раза в день 3-6 месяцев); при рецидивирующей эрозии: Дексаметазон разведенный — 1-2 недели; слезозаместители (ХИЛОЗАР-КОМОД, Стиллавит или ХИЛОМАКС-КОМОД — 4 раза в день 1 год; репарант — Солкосерил — 1-3 раза в день 6 мес., Вита-ПОС — на ночь 1 год; при повторных герпетических атаках: Дексаметазон разведенный — 1-2 недели; слезозаместители (ХИЛОЗАР-КОМОД, Стиллавит или ХИЛОМАКС-КОМОД — 4 раза в день 2 года; репарант Солкосерил — 1-3 раза в день 6 мес.; ВитА-ПОС — на ночь 1 год; каждые 3 месяца — Зирган 4 раза в день, Валтрекс 1000 мг в сутки — 3 недели 4 курса.
С докладом «Конъюнктива: синдром «сухого глаза» при опухолях» выступила академик РАН А.Ф. Бровкина (Москва). По заключению ВОЗ, ежегодный прирост кожного рака составляет 3-8%, при этом у каждого 5-10-го возникает рак век. «Рак век — излечим в 100% случаев, и эти 100% излечения целиком и полностью зависят от нас с вами». Опухоли на кожи век растут десятилетиями; на стадии Т1-Т2 опухоли не привлекают внимания ни пациента, ни врача. Пациент жалуется на чувство инородного тела, что врачи сразу ассоциируют с симптомами «сухого глаза». Доктора часто рекомендуют пациентам инстилляции антибиотиков или других антимикробных капель, что принципиально не верно. Пока ведется обследование, необходимо проводить пациенту симптоматическую, заместительную терапию, при этом «я не привязываю больного к частоте закапывания и рекомендую ему капать только при ощущениях дискомфорта», — отметила А.Ф. Бровкина. При раке век страдает интермаргинальное пространство, вызывающее страдание пальпебральной конъюнктивы. Опухоли конъюнктивы подразделяются на доброкачественные, злокачественные. К доброкачественным относятся врожденные гемангиомы, которые находятся в субэпителиальном слое. Жалоб пациент не предъявляет. При папилломатозе происходит эпителиальное повреждение, значительное количество желез не функционирует, что вызывает у пациента неприятные ощущения, при этом «лечебный исход в плане ССГ — хороший». Значительно сложнее обстоит дело со злокачественными опухолями конъюнктивы. 70% опухолей локализуется на бульбарной конъюнктиве. Чаще встречаются меланомы, значительно реже — раки. 10% меланом — беспигментны, сливаются на фоне гиперемированной конъюнктивы, и доктора их не видят. Гематогенные метастазы развиваются в 22-30% случаев. Факторами риска являются: толщина опухоли более 1,5 мм; распространение на слезное мясцо, своды и пальпебральную конъюнктиву; развитие меланомы на фоне ППМ. Чешуйчатоклеточной рак конъюнктивы встречается редко, локализуется на бульбарной конъюнктиве в области глазной щели, клиническая картина часто сопровождается синдромом «сухого глаза». Докладчик обратила внимание, что одной из причин снижения слезопродукции, ведущего к ССГ, являются злокачественные опухоли конъюнктивы. Это важно иметь в виду, т.к. существующие методы лечения, направленные на локальное разрушение опухолей (иссечение электроскальпелем, криодеструкция, брахитерапия, лучевые методы), проводятся при условии захвата здоровых тканей, что ведет к образованию ССГ с пожизненным изменением объема и состава слезы за счет снижения количества вырабатываемых муцинов. Заместительная терапия в этих случаях проводится пожизненно. Стандартом эффективного увлажнения является гиалуроновая кислота. Гиалуроновая кислота способствует клеточной пролиферации, увеличивает миграцию эпителиальных клеток, что ускоряет процесс эпителизации поверхностных повреждений бульбарной конъюнктивы и роговицы. В вопросе выбора слезозаместителей академик А.Ф. Бровкина отметила большую роль индивидуальной переносимости препаратов. Докладчик, основываясь на своем личном мнении, дала положительную оценку препарату ХИЛОМАКС-КОМОД, который обеспечивает большую вязкость и более длительное комфортное состояние пациента. ХИЛОПАРИН-КОМОД также хорошо переносится пациентами, особенно перенесшими брахитерапию кожных раков и злокачественных опухолей конъюнктивы. Химическая структура препарата близка к муцину, ХИЛОПАРИН-КОМОД увеличивает биоадгезию капель; большая анионная формула обладает высокой способностью связывать воду и поддерживать смазывающий эффект гиалуроната натрия.
В заключение доклада А.Ф. Бровкина обратила внимание на удобство использования системы КОМОД.
О возможностях гиалуроновой кислоты в лечении больных с синдромом «сухого глаза» доложил профессор В.В. Бржеский (Санкт-Петербург). Основным направлением в лечении синдрома «сухого глаза» является увлажнение поверхности глазного яблока вне зависимости от этиологии ССГ путем инстилляции препаратов «искусственной слезы». На отечественном рынке присутствует 41 препарат, которые можно классифицировать как препараты низкой, средней и высокой вязкости, а также гелевые. Назначение тех или иных препаратов зависит от тяжести течения роговично-конъюнктивального ксероза, существует разница в переносимости препаратов. Значительным преимуществом обладают, прежде всего, препараты, не содержащие консерванты. Основой наиболее популярных препаратов «искусственной слезы» являются природные мукополисахариды, из них 20 — основаны на гиалуроновой кислоте.
За последние 5 лет в распоряжении офтальмологов появилось 8 новых составов на гиалуроновой кислоте. Далее профессор В.В. Бржеский остановился на истории ее применения в офтальмологии: в частности, в середине ХХ века обсуждалась возможность использования гиалуроновой кислоты в витреоретинальной хирургии и замещении стекловидного тела; в 1979 году появились работы, описывающие ее использование в хирургии катаракты в качестве вискоэластика; с 1982 года натриевая соль гиалуроновой кислоты стала применяться как слезозаменитель. В качестве источника ГК использовали стекловидное тело быка, куриные гребешки.
В настоящее время производится в промышленных масштабах путем биологической ферментации. Гиалуроновая кислота присутствует практически во всех тканях позвоночных животных, структурно близка к муциновому слою прероговичной слезной пленки; 1 г ГК способен удерживать до 6 кг воды. Относится к категории неньютоновских жидкостей, вязкость которых меняется в зависимости от скорости сдвига, т.е. от скорости мигательных движений; обладает репаративными свойствами, противовоспалительным эффектом; способствует заживлению ран. ГК обладает хорошей переносимостью, обеспечивает длительное смачивание глазной поверхности. Мукоадгезивные свойства ГК способствуют стабилизации слезной пленки, позволяют препарату длительное время сохраняться на глазной поверхности, придают препарату вискоэластичные свойства. Далее профессор В.В. Бржеский остановился на свойствах препарата ХИЛОПАРИН-КОМОД. Благодаря большому размеру молекулы гепарин, находящийся в препарате ХИЛОПАРИН-КОМОД не проникает внутрь глаза, не проникает через гемато-офтальмический барьер; нет риска кровотечений. ХИЛОПАРИН-КОМОД, помимо антикоагулирующих свойств, обладает противоотечным, противовоспалительным эффектом, связывает токсины и инфекционные агенты, способствует эпителизации. Большое значение в выборе препарата имеет патогенетический тип «сухого глаза». При легкой форме применяются препараты низкой вязкости без консервантов (ХИЛОЗАР-КОМОД, ХИЛОПАРИН-КОМОД, ХИЛО-КОМОД); средняя тяжесть — препараты высокой вязкости (ХИЛОМАКС-КОМОД, ХИЛОПАРИН-КОМОД); тяжелая форма — высокой вязкости и гелевые препараты (ХИЛОМАКС-КОМОД, Лакропос (гель)); крайне тяжелая форма — препараты низкой вязкости без консервантов (ХИЛОЗАР-КОМОД, ХИЛО-КОМОД). При всех вариантах клинического течения на ночь используется ВитА-ПОС. Показаниями к применению препарата ВитА-ПОС является системная недостаточность витамина А; клинические признаки ксероза бульбарной конъюнктивы; чешуйчатая метаплазия эпителия конъюнктивы; поверхностные язвы роговицы без тенденции к заживлению. Подводя итог своему выступлению, В.В. Бржеский подчеркнул, что в основе успешного слезозамещающего лечения больных с ССГ лежит рациональный выбор препаратов «искусственной слезы», ориентированный на: патогенез ССГ, тяжесть клинического течения роговично-конъюнктивального ксероза, наличие сопутствующих дегенеративных изменений эпителия глазной поверхности.
С заключительным докладом симпозиума «Клинические аспекты ведения пациентов с синдромом «сухого глаза» в офтальмохирургии» выступила к.м.н. Н.В. Ткаченко (Санкт-Петербург). «Основным поставщиком» ССГ в офтальмохирургии является рефракционная хирургия. Любая хирургия повреждает роговицу и нервные окончания, снижает чувствительность роговицы, нарушает состав слезной пленки.
Пациенты предъявляют жалобы на покраснение глаз, ощущение инородного тела в глазу, слезотечение, изменение остроты зрения в течение дня, неприятные ощущения при инстилляции противовоспалительных капель. При этом докладчик отметила, что почти половина пациентов, идущих на катарактальную или гипотензивную хирургию, уже имеют ССГ. При выборе препарата для лечения пост-операционного ССГ необходимо учитывать ряд факторов: препарат должен иметь хороший регенеративный эффект, не должен иметь консервантов, не должен влиять на остроту зрения. Докладчик посоветовала использовать препарат низкой вязкости ХИЛОЗАР-КОМОД. Причинами развития ССГ после гипотензивных вмешательств являются: исходное нарушение стабильности слезной пленки, в т.ч. на фоне предшествующей гипотензивной терапии; интраоперационные факторы; послеоперационное лечение; изменение конгруэнтности глазной поверхности и век. Докладчик отметила, что добавление гиалуроновой кислоты вдвое снижает цитотоксичность БАХ. При проведении гипотензивной операции может появиться кровоизлияние в фильтрационной зоне, в этом случае помогает препарат ХИЛОПАРИН-КОМОД. Препарат безопасен, не проникает глубже эпителия, однако обладает мощным осмотическим эффектом и способствует рассасыванию кровоизлияний. Гепарин, входящий в состав ХИЛОПАРИН-КОМОДа, является прямым антикоагулянтом, эффективно борется с инфекцией, купирует воспаления, нейтрализует токсины, участвует в дифференцировке клеток, их росте и миграции, и действует при этом исключительно топически. В офтальмологии гепарин стимулирует процессы регенерации роговичного эпителия, оказывает противовоспалительное действие, уменьшает неваскуляризацию роговицы. Использовался в профилактике помутнения задней капсулы. Противовоспалительные свойства гепарина: связывание белков; селективный блок клеточной адгезии, блокада нуклеарного каппа-фактора; гепарин препятствует проникновению вируса простого герпеса в роговицу, способствует ускорению репаративных процессов. ХИЛОПАРИН-КОМОД также с успехом применяется в кератопластике. Если после кератопластики эпителизация не наступила, можно применять ХИЛОЗАР-КОМОД. Остановившись на особенностях цитратного буфера, докладчик отметила, что препараты группы КОМОД обладают благоприятными свойствами в послеоперационном периоде благодаря высокой связывающей способности с молекулами воды, хорошей адгезии, а также благодаря способности ингибировать коллагеназу и лейкоцитарную активность. Завершая свое выступление, Н.В. Ткаченко обратила внимание на необходимость осведомлять пациента о возможности появления признаков ССГ в послеоперационном периоде; выявлять группы риска и обеспечить своевременное лечение ССГ, в т.ч. на догоспитальном этапе; назначать лубриканты длительного действия, содержащие менее токсичные консерванты, в послеоперационном периоде на 1 месяц и более; практиковать индивидуальный подход при выборе препарата.
Большое количество слушателей и интерес, с которым были выслушаны доклады, свидетельствовали об актуальности избранной организаторами симпозиума темы.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
