Наличие неоваскуляризации и «жидкости» не всегда указывает на неоваскулярную ВМД. Хориоидальная неоваскуляризация может быть ассоциирована с ВМД, патологической миопией, наследственными хориоретинальными дистрофиями, увеитом, центральной серозной хориоретинопатией, внутриглазными опухолями, ангиоидными полосами сетчатки, макулярной телеангиоэктазией 2 типа. Хориоидальная неоваскуляризация может быть идиопатического генеза.
«Жидкость» по данным ОКТ может определяться при различных патологических состояниях: не-неоваскулярной ВМД, неоваскулярной ВМД, миопической ХНВ, центральной серозной хориоретинопатии, дистрофии Беста, острой экссудативной полиморфной вителлиформной макулопатии, болезни Фогта-Конаяги-Харада, заднем склерите, синдроме белых точек, меланоме хориоидеи, кавернозной хориоидальной гемангиоме.
Цель работы заключалась в определении видов интра- и субретинальной жидкости, не являющейся истинно экссудативной, а также в определении тактики ведения пациентов с дегенеративной ИРЖ/СРЖ.
Дегенеративная интраретинальная жидкость. Впервые описана в 2010 году как «ретинальные псевдокисты»; расположение кист преимущественно во внутреннем ядерном слое; может быть результатом дисфункции глиальных клеток Мюллера; обычно расположены над зоной cRORA (полная атрофия ПЭС и наружных отделов НЭС).
Дегенеративная субретинальная жидкость может располагаться над большими друзами или друзеноидной отслойкой ПЭС. Ее наличие свидетельствует о неблагоприятном прогнозе в плане развития макулярной атрофии вследствие дисфункции и гибели клеток ПЭС.
Три паттерна дегенеративной СРЖ: на вершине друзеноидной отслойки ПЭС; у основания большой друзы или друзеноидной отслойки ПЭС или в виде крипты между двумя большими друзами; щелевидное расположение над сливающимися друзами.
Механизм возникновения дегенеративной СРЖ: при возникновении друзеноидной отслойки пигментного эпителия происходит увеличение расстояния между ХК и ПЭС, что приводит к дисфункции ПЭС и как следствие к аккумуляции СРЖ.
Дегенеративная субретинальная жидкость (вителлиформная дистрофия взрослых) является следствием дисфункции ПЭС и угнетения фагоцитарной активности. Важно отличать от субретинального гиперрефлективного экссудативного материала; требует динамического наблюдения; имеет неблагоприятный прогноз для развития макулярной атрофии.
В заключение автор подчеркнула необходимость дифференцировать не-неоваскулярную жидкость, чтобы избежать необоснованной анти-VEGF терапии. Необходимо проведение ангио-ОКТ для дифференциальной диагностики и исключения наличия МНВ при подозрении на дегенеративный характер интра- и субретинальной жидкости; рекомендуется применять протокол «наблюдай и расширяй» в случаях подозрения на не-неоваскулярный характер жидкости.
Технология селективной микроимпульсной индивидуальной ретинальной терапии в лечении центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХРП) была представлена д.м.н. П.Л. Володиным. Ключевыми характеристиками ЦСХРП являются: возможность спонтанного разрешения (относительно благоприятный прогноз при острой ЦСХРП); высокая частота рецидивов; пациенты молодого трудоспособного возраста; высокие зрительные функции; частая локализация в фовеальной аваскулярной зоне.
Современные требования к лазерному лечению – высокая эффективность при минимальном риске побочных эффектов.
На сегодняшний день широко применяется фокальная лазерная коагуляция глазного дна – метод лечения, входящий в программу ОМС. Однако метод неприменим в фовеальной аваскулярной зоне. Широко используется в клинической практике, в т.ч. в лечении ЦСХРП, лазерное воздействие в микроимпульсном режиме. Основное преимущество микроимпульсного режима заключается в возможности избирательного воздействия на ретинальный пигментный эпителий (РПЭ). Термическое повреждение прилежащих к РПЭ структур (сетчатки и хориоидеи) нежелательно и ассоциировано с негативными эффектами лечения.
Подходы к снижению дозы лазерного воздействия и уровня повреждения тканей глаза: субпороговые методы лазерного лечения, селективная ретинальная терапия. Субпороговые методы реализуются на современных серийных лазерных установках, требуют предварительного тестирования, при этом сохраняется достаточно высокая степень повреждения прилежащих к РПЭ структур. Селективная ретинальная терапия реализовалась только экспериментальных установках.
Цель исследований, проведенных авторами, ‒ разработка технологии, способной на серийных лазерах осуществлять избирательное воздействие на РПЭ, которая подходила бы для широкого клинического применения, с возможностью проведения селективной микроимпульсной индивидуальной ретинальной терапии (СМИРТ) без предварительного тестирования.
В ходе фундаментальных исследований по взаимодействию лазерного излучения с тканями глаза созданы модели деструкции гетерогенных биоструктур (сетчатка) под воздействием лазерного излучения; проведены многочисленные эксперименты на животных, проведен анализ протоколов тестирования и лечения (около 5000 пациентов).
В ходе работы создана модель для описания повреждения хориоретинального комплекса человеческого глаза. Модель позволяет количественно определять распределение температуры, степень повреждения РПЭ, нейросенсорной сетчатки и хориоидеи; проводить сравнение различных режимов лазерного излучения. Внедрены термины «эффективности», «селективности», «вредности». Определен диапазон параметров микроимпульсных режимов, позволяющих достигать селективного воздействия на РПЭ.
Д.м.н. П.Л. Володин подчеркнул, что для лечения ЦСХРП селективными микроимпульсными режимами требуется предварительное тестирование и учет индивидуальных особенностей пациентов. Недостатки предварительного тестирования: необходимо специальное диагностическое оборудование и дополнительное лазерное воздействие; требуется значительное время врача и пациента для выполнения тестирования и оценки его результатов для подбора параметров.
Этапы разработки СМИРТ: методология определения повреждения РПЭ при воздействии селективными режимами, сбор данных тестирования; определение ключевых наблюдаемых признаков для прогноза индивидуального порогового повреждения РПЭ; разработка терапии БЕЗ этапа предварительного тестирования; оценка и сравнение клинических результатов лечения ЦСХРП.
Чувствительным методом регистрации порогового повреждения РПЭ была определена аутофлюоресценция (488 нм). Ключевые индивидуальные характеристики: коэффициент прохождения лазерного излучения от роговицы до сетчатки; коэффициент поглощения лазерного излучения ретинальным пигментным эпителием. Авторами было отмечено, что за повреждения ретинального пигментного эпителия селективным микроимпульсным режимом отвечают три ключевых показателя: тип внешности, возраст пациента, мощность лазерного излучения как основной параметр.
Материал и методы для создания СМИРТ. Группа 1: 33 пациента (33 глаза) с острой центральной серозной хориоретинопатией; возраст 30-65 лет; 1-4 тип внешности по шкале Фитцпатрика. Применялся селективный микроимпульсный режим (50 мкс, 2,4%, 10 мс, 100 мкм); количество аппликатов 1584; навигационная лазерная установка Navilas 577s.
Возраст и тип внешности по шкале Фитцпатрика являются ключевыми индивидуальными показателями, предсказывающими степень прохождения и поглощения лазерного излучения тканями глаза. С использованием инверсии логистической регрессии можно получить формулу для расчета мощности селективного лазерного режима (50 мкс, 2,4%, 10 мс (5 импульсов)), при которой достигается требуемый уровень вероятности визуализации пятна (ВВП) по данным аутофлюоресценции для конкретного пациента.
Группа 2: 40 пациентов (40 глаз) с острой ЦСХРП; возраст 32-63 года; 1-4 тип внешности по шкале Фитцпатрика. Пациенты группы были разделены на группу 2.1 (ВВП 50%), группу 2.2 (ВВП 70%), группу 2.3 (ВВП 90%) и группу 2.4 (контроль).
Лечение ЦСХРП в группах 2.1, 2.2, 2.3 проводилось селективным микроимпульсным режимом. Мощность для каждого пациента подбиралась индивидуально и рассчитывалась с учетом возраста и типа внешности.
Исследования показали следующие результаты. Лечение ЦСХРП с селективными микроимпульсными режимами с предварительным тестированием: индивидуальный подход к каждому пациенту; применение минимальной дозы лазерного облучения, достаточной для достижения значимого клинического результата; безопасное лечение без повреждения нейросенсорной сетчатки и хориоидеи. Однако, необходимо специальное диагностическое оборудование; требуется дополнительное лазерное воздействие, время врача и пациента для выполнения тестирования и оценки его результатов; метод сложно реализуем в рутинной клинической практике.
Лечение ЦСХРП по технологии СМИРТ без предварительного тестирования: индивидуальный подход к каждому пациенту; применение минимальной дозы лазерного облучения, достаточной для достижения значимого клинического результата; безопасное лечение без повреждения нейросенсорной сетчатки и хориоидеи. Не требуется специальное оборудование; не требуется дополнительное лазерное воздействие для подбора параметров; легко реализуется в повседневной клинической практике.
Таким образом, разработана технология селективной микроимпульсной индивидуальной ретинальной терапии (СМИРТ), реализуемая на серийных лазерных установках. СМИРТ показала высокую клиническую эффективность при лечении ЦСХРП и рекомендована для применения в макулярной зоне, включая фовеальную аваскулярную зону.
С докладом на тему «Лечение неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации. Доступность, компаентность как основные параметры эффективности» выступил к.м.н. Ф.Е. Шадричев (Санкт-Петербург). Автор привел пример пациентки с нВМД, которой за 17 лет наблюдений было проведено 128 ИВВИ на единственно видящем глазу. Острота зрения на сегодняшний день составляет 0,9. Составляющей успеха лечения, в первую очередь, является своевременность обращения. Доступность: пациентка могла себе позволить оплачивать инъекции, когда не было возможности бесплатного лечения. Комплаентность: пациентка ‒ активно работающий человек, прекрасно понимала, что может произойти с единственным глазом. Безопасность: 128 инъекций. Эффективность – зрение 0,9.
Как отметил докладчик, перечисленные составляющие успеха имеют непосредственное отношение к комплаентности, приверженности протоколу. Важнейшую роль играют озабоченность пациентки своим заболеванием, удобство лечения и диагностики, стоимость лечения (могла позволить себе платить за лечение), установившиеся доверительные отношения между врачом и пациенткой, престиж медицины в обществе, являющийся одним из залогов успеха лечения таких пациентов; вторичная выгода от лечения: пациентка хотела сохранить высокооплачиваемую работу.
Д.м.н. Е.В. Карлова (Самара) сделала доклад на тему «Недостаточный ответ анти-VEGF терапии: очевидные и неочевидные решения». Широкий резонанс вызвали результаты проведенных исследований, которые свидетельствуют о том, что больше половины всех пациентов с диабетическим макулярным отеком не дают адекватного ответа на анти-VEGF терапию. В последние годы появились несколько статей, в которых четко и понятно представлена система критериев оценки, по которым отечественные офтальмологи (далеко не всегда специалисты-ретинологи), должны принимать решения относительно ведения пациентов.
Д.м.н. Е.В. Карлова, к.м.н. Е.К. Педанова
Коллеги-ретинологи продолжают публиковать обзоры, касающиеся конкретного, простого, понятного описания биомаркеров, и сведения их в таблицы, для понимания того, насколько биомаркеры могут определять недостаточный ответ и служить точкой принятия решений, чтобы, наконец, прекратить ненужное назначение анти-VEGF терапии и назначать ее только в тех случаях, когда это необходимо.
Автор, будучи экспертом Федерального фонда ОМС, привела пример анализа двухсот историй «одного уважаемого практического учреждения здравоохранения», в которых оказалось, что 150 пациентов не нуждались в анти-VEGF терапии. В случае с ВМД доля неправильных назначений может доходить до одной трети.
К.м.н. Е.К. Педанова выступила с сообщением на тему «Задняя кистозная дегенерация при пахихориоидальных состояниях». Интраретинальная жидкость, интраретинальные кисты представляют собой важнейшим признаком экссудативного процесса, выполняющего роль триггера либо старта анти-VEGF терапии, либо ее более активного продолжения. Необходимо четко различать экссудативные кистозные изменения сетчатки, когда показана анти-VEGF терапия, и дегенеративные изменения, не связанные с неоваскуляризацией.
В 2003 году впервые было проведено четкое разделение между кистозным макулярным отеком, встречающийся при макулярной неоваскуляризации, диабетических изменениях, увеитах, связанных с экссудативной природой процесса, и кистозной макулярной дегенерацией. Основной параметр, отличающий одно состояние от другого, ‒ отсутствие ликеджа на флюоресцентной ангиографии.
Спектр пахихориоидальных состояний: центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ), пахихориоидальная пигментная эпителиопатия (ППЭ), пахихориоидальная неоваскулопатия (ПНВ), полипоидная хориоидальная васкулопатия/аневризматичесий тип 1ХНВ (ПХВ/А1ХНВ), фокальная хориоидальная экскавация (ФХЭ), перипапиллярный пахихориоидальный синдром (ППС).
Общие признаки пахихориоидальных состояний: фокальное или диффузное утолщение хориоидеи; истончение хориокапилляров и слоя Сатлера; патология ретинального пигментного эпителия над пахисосудами; расширенные сосудов слоя Галлера; повышение сосудистой проницаемости.
Клинические особенности задней кистозной ретинальной дегенерации (ЗКРД) на основе анализа данных 62 пациентов (83 глаза): преимущественно мужской пол (88%); возраст при диагностировании ЗКРД – 59 лет; манифестация ЗКРД через 6 лет после ЦСХ.
ОКТ: интраретинальные кисты, расположенные во всех слоях сетчатки, но преимущественно в ее наружных слоях (30-280 мкм); под зоной кистозных изменений аномалии РПЭ в виде участков атрофии с повышенно гипертрансмиссией сигнала, либо в виде плоской отслойки РПЭ с содержимым высокой плотности по типу плотной фиброзной ткани; изменение хориоидеи (пахисосуды).
ОКТ-ангио: ОКТ-ангио в этих областях не выявило наличие патологического кровотока под РПЭ; может вводить в заблуждение признак двойного слоя (плоские ОПЭ), который не является безусловным биомаркером неоваскуляризации. Для подтверждения МНВ необходима комплексная оценка данных ОКТ (высота и гомогенность содержимого), ОКТА (кровоток) и ИЗАГ.
Паттерны ИЗАГ и задняя кистозная ретинальная дегенерация (ЗКРД): унифокальный, мультифокальный, диффузный. Диффузный паттерн просачивания ИЗАГ при ЦСХ ассоциирован с большим возрастом пациента, с худшим зрением, с наличием зон атрофии РПЭ, с наличием ЗКРД.
При лечении применяется фотодинамическая терапия (визудин) со сниженными параметрами. Результаты применения при ЗКРД на 25 глазах с тяжелыми формами хронической ЗСХ (31%): полная резорбция кист у 44% пациентов; частичная резорбция в 48% случаев; кисты сохранялись в 52% через 2 года после лечения.
Анализ данных 62 пациентов (83 глаза): вариабельность результатов ФДТ; отмечается снижение ликеджа; не всегда удается достичь полной резорбции кист; острота зрения часто остается без изменений.
Применение фторметалона для лечения ЗКРД за счет снижения толщины склеры (5 глаз с ЗКРД, резистентных к ФДТ): фторметалон применялся в течение 6 недель; выявлена значительная резорбция кист; выявлено снижение толщины склеры.
В заключение автор отметила, что ЗКРД чаще встречается с пахихориоидальными состояниями и может быть ассоциирована с большим возрастом пациента, стажем заболевания и диффузным паттерном просачивания красителя в хориоидеи. Интраретинальные кисты и плоская ОПЭ не являются безусловным биомаркером неоваскуляризации. ЗКРД должны быть оттдифференцированы от нВМД. ФДТ показывает относительно высокую эффективность в плане резорбции кист, однако прибавки по остроте зрения отмечается не всегда. Пациенты могут оставаться резистентными к лечению.
Завершил работу секции профессор М.А. Фролов, выступивший от группы авторов с докладом «Комбинированное лечение дегенерации макулы и заднего полюса глаза». Основополагающими теориями патогенеза дегенерации макулы и заднего полюса являются старения ретинального пигментного эпителия и мембраны Бруха, окислительный стресс, первичные изменения глазного яблока, генетические дефекты. Важным представляется поиск новых методов ретинопротекции. Особый интерес представляет препарат пептидной природы «Ретиналамин», обладающий тканеспецифическим действием на сетчатку, а также создание дополнительных методов питания заднего отрезка глаза с помощью хирургических подходов, а именно операции реваскуляризации. Ретиналамин оказывает нейтрализующее действие на последствия ишемического каскада, влияет на количество выживших клеток.
Цель работы заключалась в мониторинге клинико-функциональных результатов при комбинированном лечении дегенераций сетчатки.
В исследовании принял участие 61 пациент (117 глаз) с диагнозом «дегенерация макулы и заднего полюса сетчатки». В первую группу вошли 35 пациентов, которым было проведено комбинированное лечение, во вторую – 26 человек, которым проведен традиционный курс ретробульбарных инъекций Ретиналамина.
При проведении хирургического вмешательства применялась методика, в основе которой ‒ однолоскутная склеропластика по Нурмамедову, разработанная в 1960-е годы, модифицированная по Беляеву склеропластика, а также операция ревасуляризации.
Проведенные исследования показали, что комплексное лечение дегенерации сетчатки, включающее пептидный биорегулятор «Ретиналамин» в сочетании с операцией реваскуляризации, позволяет достичь наиболее эффективных результатов по сравнению с традиционной терапией. Результаты свидетельствуют об эффективности данного метода лечения и указывают на целесообразность дальнейших исследований.
Репортаж подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
