Сателлитный симпозиум компании «Трейдомед Инвест» в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форума «РООФ – 2018»
Модератор — профессор Н.С. Ходжаев.
Открывая заседание, профессор Н.С. Ходжаев сказал, что задача симпозиума заключается в ознакомлении аудитории с результатами применения технологии MicroPulse, в их сопоставлении с данными традиционных подходов, в определении направлений, требующих дальнейшего развития.
С докладом на тему «MicroPulse Р3: обзор литературы и анализ эффективности стандартного протокола лечения» от группы авторов выступила А.В. Баева (Москва).
А.В. Сидорова, профессор Н.С. Ходжаев, М.П. Югай
В настоящее время широко используются различные направления лечения глаукомы: медикаментозная терапия, лазерная хирургия, оперативные вмешательства, циклофотокоагуляция на далеко зашедшей стадии заболевания. Цель лечения глаукомы заключается в сохранении зрительных функций и высокого качества жизни пациента наиболее рациональным способом.
«Золотым стандартом» хирургического лечения заболевания остается синустрабекулэктомия, однако наблюдения последних лет показывают, что количество хирургических операций по поводу глаукомы неизбежно снижается.
За последние 20 лет врачи постепенно отходят от традиционной фильтрационной хирургии по причине значительных рисков осложнений. В настоящее время происходит переход к минимально инвазивным технологиям. Это касается и методики транссклерального циклофотокоагуляционного воздействия. Анализ публикаций показал, что у больных с терминальной стадией глаукомы практически во всех случаях имели место хирургические вмешательства, не обеспечившие стойкого гипотензивного эффекта и сопровождавшиеся большим количеством осложнений.
«Золотым стандартом» циклофотокоагуляции является метод с применением контактного диодного лазера, который, однако, может вызвать большое количество побочных эффектов: боль, воспаление, гифему, ожоги конъюнктивы, катаракту, фтизис, повышение ВГД, потерю зрения, симпатическую офтальмию.
В 2015 году для лечения широкого спектра стадий и типов глауком стала применяться новая технология — MicroPulse, позволяющая снижать эффект кумулятивного нагрева ткани за счет деления непрерывного излучения на короткие микроимпульсы с интервалами. Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) показала отсутствие видимых повреждений тканей после проведения микроимпульсной циклофотокоагуляции. Гистологическое исследование на кадаверных глазах продемонстрировало значительно меньшие коагуляционные повреждения по сравнению с классической циклофотокоагуляцией.
Предполагаемый механизм снижения давления — активизация увеосклерального пути оттока.
Гипотензивный эффект, как показывают ранние клинические исследования, достигается за счет расширения межклеточного и супрахориоидального пространства.
Технология MicroPulse имеет повышенный профиль безопасности, обеспечивает полное купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде. Долгосрочные результаты исследования NUHS (Сингапур) показали снижение ВГД в среднем на 33% через 18 месяцев и уменьшение количества применяемых медикаментозных препаратов с 2,1 до 1,3. Ранее проведенное исследование в США показало хороший клинический эффект даже при исходно незначительно повышенном ВГД. Подобные результаты были получены в ходе других исследований. Недавние публикации авторов в США продемонстрировали возможность снижения ВГД на 40-50%. Однако эти результаты были достигнуты при использовании суммарной экспозиции в 200 секунд, что более чем в два раза превышает рекомендуемые производителем параметры.
В заключение автор отметила, что MicroPulse является многообещающей технологией, обеспечивающей при стандартных параметрах хорошее сочетание безопасности и эффективности.
А.В. Баева
Дальнейшее изучение режимов лазерного воздействия в различных клинических ситуациях, возможно, увеличит эффективность данной методики, а также расширит границы ее применения.
А.В. Сидорова (Москва) от группы авторов представила доклад «Транссклеральное лечение глаукомы в режиме MicroPulse: пилотное исследование». Базовым методом лечения глаукомы терминальной стадии является контактная диодлазерная циклофотокоагуляция. К терминальным стадиям может приводить первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), рефрактерная глаукома, «силиконовая» глаукома в результате осложненной эндотампонады витреальной полости, а также тяжело поддающаяся лечению неоваскулярная глаукома. Контактная диодлазерная циклофотокоагуляция может приводить к серьезным осложнениям: реактивному иридоциклиту, увеиту, гифеме, гемофтальму, гипотонии с переходом в субатрофию глаза.
Технические характеристики лазеров, используемых для контактной диодлазерной циклофотокоагуляции: длина волны излучения — 810 нм; выходная мощность излучения — 0,1-3 Вт; длительность непрерывного импульса излучения — до нескольких минут.
А.В. Сидорова представила систему Cyclo G6 Glaucoma laser system (производитель — IRIDEX, США): длина волны — 810 нм; энергия импульса — 50-3000 мВт; экспозиция — 10 мс-90с; порты — лазерный, освещение; дисплей — жидкокристаллический, цветной, сенсорный; совместимые зонды — G-Probe, G-Probe illuminate, MicroPulse; режим MicroPulse — рабочий цикл: 1-50%. Система позволяет проводить транссклеральную коагуляцию цилиарных отростков. Основное отличие системы от других инфракрасных лазеров заключается в наличии режима MicroPulse, позволяющем использовать микроимпульсную модуляцию лазерного излучения, а также в использовании специализированных зондов, обеспечивающих высокую точность позиционирования лазерного луча.
Далее автор подробно остановилась на результатах клинической апробации прибора Cyclo G6.
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от метода лечения. В основную группу вошли 26 пациентов с ПОУГ (стадия 4С) или вторичной некомпенсированной глаукомой (оперированная отслойка сетчатки, факотопическая глаукома), лечение которых проводилось методом микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции. Возраст пациентов — 27-83 года. В контрольную группу вошли 28 пациентов с ПОУГ (стадия 4С) или вторичной некомпенсированной глаукомой, развившейся вследствие тромбоза центральной вены сетчатки, лечение которых осуществлялось методом контактной диодлазерной циклофотокоагуляции (АЛОД-01 «АЛКОМ», Россия). Возраст пациентов — 51-81 год. Срок наблюдения в двух группах составил 4 месяца.
На 5-й день после операции с использованием контактной диодлазерной ЦФК метод УБМ выявлял значительный отек цилиарного тела, выраженную гетерогенность его структуры с наличием зон высокой акустической плотности, что свидетельствует о грубых морфологических изменениях ткани. После микроимпульсной циклофотокоагуляции УБМ демонстрировала умеренную картину диффузной гипоэхогенности, свидетельствующую о после-операционной гидратации цилиарного тела.
Через 4 месяца после операции с применением классической диодлазерной циклофотокоагуляции наблюдалось дальнейшее нарастание анатомических изменений цилиарного тела с характерным резким уменьшением его толщины. После микроимпульсной циклофотокоагуляции толщина цилиарного тела соответствовала дооперационной.
Динамика ВГД (в мм рт.ст.) у пациентов после транссклеральной микроимпульсной циклофотокоагуляции: ВГД до операции — 40,23±5,13; в первый день — 30,38±6,11; на 14 сутки — 28,92±6.55; через 1 месяц — 29,84±4,68; через 2 месяца — 28,75±5,50; через 4 месяца — 28,65±4,25.
Динамика ВГД (в мм рт.ст.) у пациентов после контактной диодлазерной циклофотокоагуляции: ВГД до операции — 40,07±2,74; в первый день — 31,35±4,01; на 14 сутки — 30,05±3,93; через 1 месяц — 29,78±2,70; через 2 месяца — 30,42±2,26; через 4 месяца — 30,23±3,21.
Количество гипотензивных препаратов у пациентов основной группы снизилось в среднем с 3,0 (до операции) до 1,53 после операции, в контрольной группе — с 3,0 до операции до 2,1 после операции.
Болевой синдром у пациентов основной группы исчез сразу после проведения операции по микроимпульсной технологии, в дальнейшем наличие болевого синдрома не отмечалось на протяжении всего периода наблюдения. В контрольной группе после проведения контактной транссклеральной диодлазерной циклофотокоагуляции пациентам потребовалась медикаментозная депривация развившегося болевого синдрома в течение 1-2 суток на фоне гипотензивной терапии.
Далее докладчик остановилась на результатах долгосрочных зарубежных исследований, проведенных в различных медицинских центрах. По результатам исследований, проведенных Ahmed с соавторами, отмечено снижение ВГД в среднем на 30% через 3 месяца; количество препаратов снизилось с 3,3 до 2,4.
Наблюдение через 78 месяцев (Singapore, National University Health System) показало снижение ВГД на 39%; среднее ВГД составило 24,8 мм рт.ст. Через 18 месяцев снижение ВГД составило 45%.
По мнению авторов доклада, механизм снижения ВГД — трабекулярный и увеосклеральный. Как показали исследования на приматах, проведенные в University of Washington, сокращение цилиарного тела, происходящее под воздействием лазера в микроимпульсном режиме, приводит к смещению склеральной шпоры кзади, что вызывает растяжение трабекулы и шлеммова канала.
Было отмечено, что смещение трабекулярной сети не наблюдается на субклинических параметрах, но отмечается одновременно со смещением склеральной шпоры при повышении энергии. На клинических значениях энергии возвратное движение трабекулы составило около 70%, что может говорить о том, что общепринятые клинические параметры пока не являются максимально эффективными с точки зрения воздействия на трабекулярный аппарат, однако это же и обуславливает многократную повторяемость процедуры микроимпульсной циклокоагуляции.
Гистологические исследования цилиарного тела показали, что в зоне воздействия лазера в микроимпульсном режиме наблюдаются локальные эффекты «сплавления» клеточных элементов. Большая часть стромы и, главное, цилиарный эпителий остаются интактны. Также наблюдалось локальное «сплавление» клеточных элементов склеры. Коллагеновые волокна на краях зоны лазерного воздействия имели нерегулярную и извилистую форму, однако изменения клеточных элементов даже при воздействии достаточно высоких уровней энергии несопоставимы с термическим повреждающим воздействием при применении классической диодлазерной циклофотокоагуляции.
Таким образом, делает вывод А.В. Сидорова, преимущества микроимпульсной технологии заключаются в активации оттока вместо снижения продукции влаги; малой инвазивности; минимальном риске возможной гипотонии; в контролируемости и предсказуемости результатов.
Методика микроимпульсной циклофотокоагуляции MP3 является новым многообещающим методом лечения глаукомы; малая инвазивность и высокая эффективность операции дают возможность использования данного метода на более ранних этапах лечения; дальнейшее изучение и оптимизация лечебных параметров позволит применять технологию MicroPulse для комбинированного лечения различных форм глаукомы.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
