Большой интерес и оживленную дискуссию вызвали доклады профессора Бургиньона (США) и профессора Киллера (Швейцария). Авторы остановились на результатах исследований решетчатой мембраны склеры (РМС), трансламелярного давления и состояния канала и межоболочечного пространства зрительного нерва. Профессор Бургиньон впервые сформулировал теорию о том, что в совокупности силы, воздействующие на зрительный нерв в области РМС, значительно превосходят градиент трансламинарного давления. С усилением градиента давления РМС силы, воздействующие на нервные волокна, значительно возрастают, нарушая аксональный транспорт. По мнению профессора Бургиньона, при глаукоме происходит не только утолщение РМС за счет прогиба ее задних слоев наружу, но и смещение зоны «вставления» в сторону мягкой мозговой оболочки. Смещения и растяжения РМС влекут за собой также серьезное повреждение хориоикапилляров, питающих зрительный нерв.
В работах профессоров Йонаса и Ванга методом МРТ впервые было определено достоверное сужение субарахноидального пространства зрительного нерва при глаукоме, особенно ее нормотензивной форме. Профессор Киллер и профессор Фламмер впервые установили, что при этом нарушается обмен жидкости между интракраниальным пространством (базальной цистерной) и супрахориоидальным пространством (при МРТ в нем оказалось снижение количества контрастного вещества). Так впервые было сформулировано положение о стазе цереброспинальной жидкости как причине нейротоксического поражения зрительного нерва при глаукоме. Профессор Киллер (Швейцария) продемонстрировал в видеоматериалах нарушенный ток циреброспинальной жидкости, что делает описанную им теорию глаукомного поражения особенно убедительной.
По мнению докладчика, в настоящее время необходимо идентифицировать те вещества спинномозговой жидкости, которые могут оказывать токсическое влияние и неблагоприятно сказываться на состоянии нервной ткани и глии.
Большой интерес слушателей вызвал доклад профессора Вайнрэба (США), который впервые представил результаты недавних (еще неопубликованных) исследований по ОКТ-ангиографии переднего отрезка глаза, позволившие сделать несколько важных открытий в области хирургии глаукомы. Прежде всего докладчик сделал сенсационное заявление от том, что шлеммов канал (ШК) — вовсе не канал в привычном смысле слова. Все дело в том, что функция этого циркулярно расположенного в лимбе образования — транспортировать внутриглазную жидкость в склеральные коллекторы — тесно связана с активным функционированием последних. Оказалось, что жидкость «проходит сквозь канал» отнюдь не на всем его протяжении. Наиболее активна назальная часть ШК. Однако это не всегда так. Более того, у одного и того же больного может встречаться существенная асимметрия между глазами. Практическое значение этих исследований состоит в том, что выполненное в «неправильном» месте антиглаукомное вмешательство (речь шла о современной хирургии глаукомы, так называемой «микроинвазивной ангулярной хирургии») не даст желаемого гипотензивного эффекта. Этим обстоятельством автор объяснил собственные неудачи при имплантации «I-sten», которые он отмечает в половине случаев. Как альтернатива этим вмешательствам, по мнению автора, должны быть хирургические манипуляции, направленные на активизацию увео-склерального оттока, например, циклодиализ. Эти воздействия идут «в обход» ШК и мало зависят от его функций. С применением ОКТА стало известно, что в молодом возрасте увеосклеральный отток активен в 50% случаев. По мнению профессора Вайнреба, перспективным направлением хирургии глаукомы станет ее персонализация, когда ОКТ-ангиография будет проводиться в операционной и поможет выбрать правильную локализацию вмешательства. Автор заключил, что название «микроинвазивная хирургия глаукомы» не должно стать синонимом «микроэффективная антиглаукомная хирургия».
Cреди других докладов, посвященных хирургии глаукомы, были представлены видеозаписи основных хирургических технологий, среди которых доминировала классическая синустрабекулэктомия (СТЭК). Председатель конгресса, профессор Миглиор, прокомментировал этапы СТЭК в собственном исполнении, акцентировав внимание аудитории на моментах, обеспечивающих безопасность операции (его доклад назывался «Безопасная СТЭК»). В продолжение этого сообщения выступили другие докладчики. Все они подчеркивали необходимость малой травматизации конъюнктивы, стремления минимизировать коагуляцию сосудов, проводить парацентез и поддерживать стабильным состояние передней камеры, достаточно плотно герметизировать рану (количество склеральных швов варьировало от 4 до 6 с возможностью их удаления в послеоперационном периоде), назначение кортикостериоидов и мидриатиков в конце операции. Все эти рекомендации не являются новыми. Тем не менее акцентирование внимания на них подчеркивает очевидную неудовлетворенность результатами современных технологий микроинвазивной хирургии. СТЭК остается операцией выбора во многих ситуациях, и правильное ее выполнение позволяет достигнуть длительного гипотензивного эффекта.
Следует, однако, отметить, что несколько докладов было посвящено каналостомии (как ab interno, так и ab externo). Обсуждались детали вмешательства, в частности, степень затягивания узла и герметизации раны.
Два доклада были посвящены имплантации гелевого дренажа XEN45. Авторы подчеркивали преимущества данной технологии: поскольку она выполняется ab interna, не возникает проблем с рубцеванием фильтрационной подушки. Важно, что данная операция, которая всегда выполняется одновременно с ФЭК, восстанавливает отток жидкости из передней камеры под конъюнктиву. Результаты 3-летнего многоцентрового исследования показали достаточно выраженный гипотензивный эффект операции. Практически во всех случаях возникает необходимость нидлинга в послеоперационном периоде, который неизменно, как подчеркивал профессор Брузини, должен сопровождаться введением кортикостероидов. Все авторы пришли к единому мнению, что хирургия глаукомы должна проводиться с применением цитостатиков (митомицин С) и наблюдением за больными в течение первого месяца после операции (при этом она, как правило, выполняется амбулаторно, и через два часа больной уже покидает клинику).
В дискуссии был затронут вопрос о необходимости удаления дренажа Ex-Press (такая необходимость возникает в ряде случаев). Профессор Траверзо подчеркнул, что данный дренаж, хотя и работает в том же аспекте, что и СТЭК, однако не способен регулировать отток внутриглазной жидкости, подобно другим дренажам. При замене дренажа новый должен имплантироваться в другое место.
В докладе профессора Карамелло обсуждались результаты многоцентрового исследования ультразвуковой циклокоагуляции при рефрактерной глаукоме. Новое устройство, применяемое для этой цели за 4-8 секунд лечения (устройство центрируется на роговице и автоматически воздействует ультразвуком на отростки цилиарного тела) позволяет снизить ВГД на 30% от исходного, причем на длительный период (сроки наблюдения составили до года). Обсуждался вопрос об экспозиции и об обезболивании. Автор отметил, что при обычной анестезии пациент не ощущает боли, а разницы между 4 сек. или 8 сек. воздействия отмечено не было. Механизм действия — снижение продукции внутриглазной жидкости и активизация увеосклерального оттока — весьма перспективные направления лечения рефрактерной глаукомы.
Оживленная дискуссия возникла по поводу последовательности и выполнения СТЭК и ФЭК. Следует заметить, что это вопрос носит многолетний характер, тем не менее убедительных многоцентровых исследований по этому поводу проведено не было. Результаты Итальянского многоцентрового исследования, доложенные доктором Ривой, показали, что СТЭК, выполненная на факичном глазу дает более стойкий гипотензивный эффект при условии, что ФЭК выполняется не ранее, чем через 6-8 мес. Все эксперты поддержали это мнение. Профессор Траверзо подчеркнул, что воспаление после СТЭК на афакичном глазу всегда более выражено, что снижает эффективность антиглаукомной операции. Профессор Миглиор согласился с этим мнением и подчеркнул необходимость проспективного исследования данной проблемы с продолжительным наблюдением (не менее 7-10 лет).
Отдельное заседание было посвящено проблемам офтальмогипертензии после интравитреальных инъекций кортикостероидов. В докладе профессора Гони были даны четкие рекомендации по этому поводу. Автор остановился на проблеме лечения диабетического макулярного отека (введение импланта с кортикостероидом ILUVIEN в ряде случаев приводит к повышению ВГД). Было подчеркнуто, что в случаях повышения офтальмотонуса в глазах, где раньше не было ни офтальмогипертензии, ни глаукомы, возможно ограничиться тонометрией в динамике (до 3 мес.). При наличии офтальмогипертензии неободимо проведение в динамике периметрии и ОКТ для оценки состояния зрительного нерва. Наличие глаукомы является относительным противопоказанием к данному методу лечения. Профессор Гони неоднократно подчеркивал, что в случаях, если все-таки она выполняется, полезным бывает проведение СЛТ, поскольку есть наблюдения, что именно при стероидной глаукоме данный вид лазерного вмешательства наиболее эффективен.
Заслуживает внимания симпозиум, посвященный проблемам синдрома пигментной дисперсии и пигментной глаукомы. Отдельно обсуждался вопрос о том, насколько целесообразно при синдроме пигментной дисперсии (СПД) выполнять лазерную иридотомию (ЛИТ). Все докладчики подчеркивали, что по данной проблеме было проведено только два клинических исследования. В работе профессора Гандольфи по 10-летнему наблюдению за больными после ЛИТ был сделан вывод о том, что данная процедура снижает риск перехода СПД в пигментную глаукому, но, главным образом, у молодых пациентов (до 40 лет). В другой работе, опубликованной профессором Scott в 2011 г. (авторы наблюдали больных 3 года), не было получено доказательств пользы проведения ЛИТ пациентам с СПД. Было рекомендовано ограничиться назначением для них миотиков при физических упражнениях (по этому поводу также были проведены исследования). Далее возникла дискуссии о безопасности длительного применения миотиков молодыми пациентами с синдромом, у которых еще нет глаукомы. Многие участники дискуссии подчеркивали возможность отслойки сетчатки как осложнения от применения миотиков у миопов (СПД чаще поражает молодых мужчин с миопической рефракцией). Профессор Траверзо обратил внимание присутствующих на целесообразность раннего назначения таким пациентам аналогов простагландинов, но при условии обязательного пре-дупреждения о побочных действиях (потемнения радужки), поскольку речь идет о молодых пациентах.
Профессор Гарвэй Хэт отстаивал точку зрения о нецелесообразности проведения ЛИТ пациентам с СПД. Действительно, исследования, проведенные ранее на 1644 пациентах, не дали убедительных результатов, указывающих на ее необходимость. Как часто синдром переходит в пигментную глаукому? Результаты очень неоднозначны: от 4% до 35%. Таким образом, непросто определиться, насколько велик риск повышения ВГД у пациентов с СПД.
С этой целью рекомендуется проведение УБМ и пробы с мидриатиками. Интересно, что синдром часто сочетается с псевдоэксфолиациями и вызывается мутацией нескольких генов. Докладчик подчеркнул, что вопрос о том, надо ли делать эту лазерную операцию с целью предотвращения развития пигментной глаукомы, должен быть перефразирован в вопрос: «Надо ли делать ЛИТ, чтобы освободить пациентов от необходимости постоянного закапывания капель?» C этой целью очень важно проведение новых многоцентровых исследований.
Авторы докладов подчеркивали низкую эффективность СЛТ больным с пигментной глаукомой. Возникла дискуссия о виде хирургического вмешательства: должна ли это быть непроникающая операция (профессор Брузини) или СТЭК? Профессор Траверзо настоятельно рекомендовал выполнение СТЭК больным с развитой пигментной глаукомой, учитывая их молодой возраст и необходимость стойкого и длительного снижения ВГД.
Следует отметить, что большое внимание на конгрессе было уделено проблемам нейропротекторного лечения глаукомы. В Италии широко проводятся многоцентровые исследования в этом направлении, и препараты в виде пищевых добавок часто назначаются больным глаукомой. Достаточно привести пример с одним из наиболее активно обсуждаемых сегодня препаратов — цитиколином, который впервые был исследован при данном заболевании именно итальянскими офтальмологами несколько лет назад. В своем докладе профессор Париси подчеркнул, что в области нейропротекции остается много неясных вопросов. Цитиколин, безусловно, положительно зарекомендовал себя, существенно улучшая зрительные функции (исследовались зрительные вызванные потенциалы) через полгода после начала лечения. Однако впоследствии при отмене лечения они резко ухудшались. Вопрос о «терапевтическом окне» остается одним из ключевых. Механизм действия препарата продолжают изучать на экспериментальных животных. По всей вероятности, он многообразен и имеет точкой приложения клеточные мембраны (их фосфолипиды), существенно повышая энергетическую активность нейронов, в том числе ГКС. Профессор Париси предложил впервые использовать цитиколин в виде глазных капель. Однако его назначение внутрь или в виде инъекций более оправдано, так как препарат обладает нейропротекторными свойствами и в отношении нейронов головного мозга, повышая когнитивные функции. Важной особенностью является практически отсутствие побочных действий препарата.
Среди других вариантов нейропротекторов при глаукоме обсуждались коэнзим Q10, комплекс витаминов B, в частности В3, и жирные кислоты (омега-3, 6), которые весьма активны в лечении нейровоспаления (этой проблеме был посвящен отдельный доклад). Все авторы, имея собственный опыт нейропротекторного лечения у больных глаукомой (Нуччи, Тарриацци, Фрезотти), подчеркивали резкое ухудшение течения глаукомы после отмены нейропротекторного лечения.
Одним из почетных докладчиков на конгрессе была профессор Кордейро, которая подробно остановилась на общности глаукомы с другими нейродегенеративными заболеваниями. Докладчик подчеркнула, что на сегодня многие из них (в частности, болезнь Паркинсона) ранее всего могут быть диагностированы методом ОКТ, поскольку именно нервные волокна сетчатки — наиболее доступный объект исследования. Вместе с тем докладчик подчеркнула, что в июне 2017 г. закончится вторая фаза клинических испытаний технологии DARC (прижизненное исследование функции ГКС), что позволит ускорить проведение нейропротекторных исследований. Это — чрезвычайно важный аспект, поскольку только точное исследование непосредственно нейронов (ГКС) может дать ответ на вопрос об эффективности того или иного кандидата-нейропротектора. Если говорить о клинических исследованиях, то целесообразно проведение тонких функциональных методов, в частности, ЭФИ (паттерн-ЭРГ и ЗВП).
Автор отдельно остановилась на бримонидине, поскольку о нейропротекторных свойствах этого препарата неоднократно поднимался вопрос на конгрессе. Принимая во внимание положительные результаты его исследования на группе больных нормотензивной глаукомой, Кордейро подчеркнула, что препарат может оказаться полезным при других нейродегенеративных заболеваниях, в частности, при болезни Альцгеймера (уже доказано, что бримонидин снижает выработку прекурсора амилоида-бета). Насколько перспективно это лечение, предстоит выяснить.
Другими направлениями нейропротекторного лечения являются применение стволовых клеток и генная терапия. Так, профессор Сакка привел данные по исследованию гена, ответственного за выработку антиоксиданта глутатиона. Было обнаружено существенное повреждение его выработки в трабекулярной ткани глаза, что ассоциировалось с более тяжелым течением заболевания. По мнению профессора Кордейро, генная терапия — наиболее перспективное направление в этом плане.
В ряде докладов были освещены вопросы патогенеза глаукомной оптиконейропатии. В частности, авторы остановились на повреждениях в системе аутофагии. Аутофагия — это процесс, в ходе которого цитоплазматические компоненты клетки транспортируются внутрь лизосом и в них подвергаются деградации. Это — сложноорганизованный процесс, необходимый для нормальной жизнедеятельности любой эукариотической клетки. Нейроны являются одними из наиболее чувствительных к дисфункции аутофагии клеток. Нарушение аутофагии на различных ее этапах приводит к возникновению широкого спектра нейродегенеративных заболеваний. Изучается возможность использования различных терапевтических стратегий модуляции аутофагии для терапии нейродегенеративных заболеваний, в том числе глаукомы.
Практически каждый доклад сопровождался оживленной дискуссией, что сделало работу конгресса весьма плодотворной и интересной. Данный конгресс планируется проводить ежегодно в марте — во время Всемирной недели борьбы с глаукомой. В будущем году он будет проходить в Милане.
Материал подготовила профессор Н.И. Курышева
Страницы: 1 2