Изменение парадигмы глаукомы: выявление и мониторинг глаукомы методом ОКТ и ОКТА

Симпозиум VII Мирового глаукомного конгресса

VII Мировой конгресс по глаукоме проходил в Хельсинки с 28 июня по 1 июля в Экспоцентре «Мессукестус» и был посвящен консолидации сил мирового глаукомного сообщества в области новейших разработок по глаукоме и их освещению для офтальмологов из разных стран мира.

В работе конгресса акцент был сделан на новейшие технологии и перспективы в лечении и диагностике глаукомы.

Модератором симпозиума «Изменение парадигмы глаукомы: выявление и мониторинг глаукомы методом ОКТ и ОКТА» (Changing the Glaucoma Paradigm: Detection and Management with OCT&OCTA) выступил профессор Дэвид Хуанг (D. Huang) (США), широко известный в мире как автор оптической когерентной томографии (ОКТ) и ОКТ-ангиографии. В своем вступительном слове он остановился на истории данного открытия, сделав акцент на технической стороне ОКТ, рассказал о ее принципах и перспективах. Применение современных технологий визуализации (ОКТ с проекционным разрешением) позволило более подробно исследовать микроциркуляторное русло сетчатки и выделить в нем четыре сосудистых сплетения. Такая подробная детализация зон перфузии необходима в диагностике разных форм ретинальной патологии. Докладчик подчеркнул, что с возрастом происходит расширение аваскулярной зоны в фовеа в поверхностном сплетении, что объясняется окклюзией капилляров, происходящей в процессе старения, а также их атрофией. 

Профессор Д. Хуанг (США), профессор Н.И. Курышева (Россия), профессор Г. Голло (Венгрия)

Первое исследование с применением технологии OKT-A при глаукоме было выполнено в клинике Портленда под руководством Д. Хуанга в 2014 г. Используя ОКТ-А, основанную на методе SSADA, ученые сравнили индекс кровотока в диске зрительного нерва у больных глаукомой и у здоровых лиц

и выявили его достоверное снижение на 25% при ПОУГ. Также они показали хорошую воспроизводимость данного метода и пришли к выводу, что он может быть использован для ранней диагностики и мониторинга глаукомы.

В своем следующем докладе  «Прогнозирование и определение прогрессирования глаукомы: важность исследования GCC-FLV» (Predicting & Detecting Progression in Glaucoma: The Importance of GCC-FLV) Д. Хуанг детально остановился на возможностях структурных исследований макулярной зоны при глаукоме. Более 10 лет назад ученые Портленда под руководством Д. Хуанга ввели такое понятие, как «комплекс ганглиозных клеток сетчатки» (ГКС, или GCC), включающий толщину слоя нервных волокон (СНВС, или RNFL), сами тела ГКС и их дендриты, формирующие внутренний плексиформный слой. Эти параметры были заложены в программное обеспечение ОКТ — ОCТ RTVue-100 (Optovue Inc., Fremont, CA), благодаря которому стало возможным исследование объема глобальных потерь ГКС (GLV), а также их фокальных потерь (FLV).

Следует подчеркнуть, что толщина ганглиозного слоя имеет важное значение в диагностике глаукомы при высокой миопии, заболевании, которое, как известно, значительно осложняет выявление глаукомы. Есть основания полагать, что при отсутствии макулярной патологии вариабельность изменений, получаемых при сканировании этой области, меньше по сравнению с таковыми при исследовании ДЗН и перипапиллярной зоны.

Было определено, что средняя скорость снижения толщины СНВС в глазах с прогрессирующей глаукомой колеблется от 0,67 до 3,72 мкм/год. Причем истончение СНВС связано с более высоким уровнем ВГД: повышение офтальмотонуса на каждый 1 мм рт.ст. связано с дополнительными потерями СНВС в год на 0,05 мкм.

По данным профессора Хуанга, изменения в ГКС опережают те, что могут быть выявлены при периметрии, а у некоторых больных и те, что могут быть выявлены при исследовании СНВС. Наблюдение за 153 пациентами в течение 3 лет показало, что наиболее ценным прогностическим параметром является объем фокальных потерь ГКС (FLV).

Как подчеркнул докладчик, важным ограничивающим фактором при определении темпов прогрессирования глаукомы является относительно редкое проведение тестирования. Количество доступных тестов существенно влияет на производительность регрессионного анализа, позволяющего определить достоверность прогноза. Было установлено, что оптимальной частотой выполнения периметрии, необходимой для наилучшей оценки прогрессирования ГОН, считается 6 обследований в течение первых 2 лет наблюдения. Однако на практике эти рекомендации далеко не всегда выполнимы. То же можно сказать и о периодичности исследования структурных изменений: здесь необходимы качественные базовые обследования. Периметрия является субъективным тестом. Соответствующие указания пациенту, непрерывный контроль качества и стандартизированное тестирование могут повысить надежность ее проведения. Также важно непрерывное обучение офтальмологов, выполняющих фотографирование/сканирование глазного дна. Особенно необходимо тщательно отнестись к получению изображений, если их предполагается использовать в дальнейшем для выявления изменений.

На сегодня не вызывает сомнений тот факт, что между структурными и функциональными изменениями нет высокой корреляции и что структурные изменения могут опережать функциональные. Вопрос заключается в том, насколько клинически значимы эти структурные изменения и позволяют ли они прогнозировать соответствующие функциональные расстройства.

В докладе Линды Зангвил (L. Zangwill) (США) «Роль ОКТ-ангиогра-фии в мониторинге глаукомы» (The Role of AngioVue OCTA in the Management of Glaucoma) был сделан ретроспективный обзор исследований с применением ОКТ-А при глаукоме.

Докладчик отметила, что после исследований под руководством профессора Хуанга другие авторы продолжали разработку метода. Так, Лиу с соавт., применив метод ОКТ-А, выявили достоверное снижение как плотности сосудов в перипапиллярной сетчатке (ППС), так и индекса кровотока в ней у больных глаукомой по сравнению со здоровыми обследуемыми аналогичного возраста. Плотность сосудов ППС оказалась достоверно сниженной при глаукоме, а сам по себе этот показатель имел высокую диагностическую ценность для раннего выявления глаукомы (площадь под ROC составила 0,94). Разными авторами была продемонстрирована более значительная корреляция между показателями ОКТ-А и периметрическими индексами, чем описанные в литературе данные корреляции между структурными и функциональными изменениями при глаукоме. Это может иметь большое значение для ранней диагностики заболевания.