В литературе высказывается предположение: снижение индекса кровотока и плотности сосудов на ДЗН могут служить прогностическим критерием истончения ГКС. Тем не менее результаты проведенных исследований все еще не позволяют ответить на главный вопрос: являются ли нарушения в гемодинамике ДЗН причиной или следствием глаукомного поражения, но вполне возможно, что применение такого метода, как ОКТ-А, в мониторинге больных глаукомой приближает нас к ответу на этот вопрос.
Рао с соавт. (Индия) провели сравнительное исследование методом ОКТ-А у больных ПОУГ и пациентов, страдающих ЗУГ. Было установлено, что значимость плотности сосудов в нижневисочных отделах перипапиллярной сетчатки сопоставима с толщиной СНВС в диагностике заболевания, причем чувствительность данного параметра ОКТ-А возрастала по мере повышения тяжести глаукомы. Эти выводы были получены как в отношении ПОУГ, так и ЗУГ, что явилось неожиданными для авторов, полагавших, что при ЗУГ гемоперфузия ДЗН играет меньшую роль, чем при ПОУГ. Это можно объяснить тем обстоятельством, что, как и в прочих исследованиях, в данной работе больные продолжали применять местные гипотензивные и системные препараты. В заключение профессор Зангвилл выразила уверенность, что по крайней мере у части больных глаукомой снижение перфузии сетчатки и зрительного нерва предшествует структурным изменениям нервной ткани, что делает обоснованным проведение ОКТ-ангиографии для раннего выявления заболевания.
В докладе профессора Н.И. Курышевой на тему «Ангио-ОКТ в ранней диагностике и мониторинге глаукомы» (AngioVue OCTA in Early Glaucoma Detection and Monitoring) автор подчеркнула, что поскольку метод ОКТ-ангиографии направлен на исследование гемоперфузии сетчатки, то необходимы стандартные условия обследования всех больных, что предполагает отмену накануне исследования местных гипотензивных препаратов. В ходе исследования под руководством профессора Н.И. Курышевой было выявлено снижение параметров ОКТ-ангиографии как в перипапиллярной сетчатке, так и в ДЗН. При начальной глаукоме были выявлены высокие корреляции между плотностью сосудов микроциркуляторного русла перипапиллярной сетчатки и периметрическими индексами MD (r=0,44, p<0,001) и PSD (r=-0,42, p=0,001). Авторы впервые установили высокую корреляционную связь между плотностью микроциркуляторного русла в нижних отделах макулы и толщиной ганглиозного комплекса в ней (r=0,75, p<0,0001), а также между плотностью сосудов (Vessel Density) в парафовеа и толщиной СНВС в нижне-височном секторе перипапиллярной сетчатки (r=0,72, p=0,004).
Большой интерес у слушателей вызвали впервые озвученные автором данные о высой корреляционной связи между параметрами ОКТ-ангиграфии в макуле и показателями электрофизиологических исследований (паттерн-ЭРГ и паттерн-ЗВП).
Было установлено, что плотность капиллярной сети в нижнетемпоральном секторе перипапиллярной сетчатки имеет ведущее значение в мониторинге глаукомы. Докладчик подчеркнула важность и даже приоритетность исследования макулярного кровотока, а также паттерн-ЭРГ в ранней диагностике глаукомы.
В докладе «Роль Ангио-ОКТ в мониторинге заболеваний зрительного нерва» (The Role of AngioVue OCTA in the Management of Other Optic Nerve Disorders) профессор Габор Голло (G. Hollo) (Венгрия) также прежде всего остановился на проблемах глаукомы.
Он согласился с тем, что важную роль в диагностике глаукомы играет снижение плотности капиллярной сети именно в нижневисочном секторе перипапиллярной сетчатки. По мнению профессора Голло, это может быть связано с тем, что именно в этих отделах чаще всего встречаются локальные дефекты в решетчатой мембране склеры (РМС). Подобные дефекты создают условия для атрофии нервной ткани и снижения микроциркуляции. Подтверждением тому является возникновение геморрагий в нижневисочном секторе по краю ДЗН, что весьма типично для глаукомы. В литературе высказывается мнение, что именно локальные дефекты в РМС, наряду с повышением ВГД, являются критическими для возникновения окклюзии капилляров как в самой мембране, так и в проходящих сквозь нее нервных волокнах.
Также профессор Голло подчеркнул, что многие авторы задавались вопросом о связи циркуляторных показателей со структурными. Этот вопрос закономерен, поскольку сетчатка является наиболее энергозатратной структурой организма. Уже давно было замечено, что и в норме меньшему калибру ее сосудов соответствовала меньшая толщина СНВС, макулы и меньшие размеры ДЗН.
При обследовании молодых здоровых добровольцев, удалось проследить корреляцию между толщиной сетчатки в различных ее отделах и плотностью сосудистой сети (VD) в них. Оказалось, что чем тоньше парафовеальная зона, тем ниже значения VD, причем корреляция прослеживалась только с толщиной внутренней сетчатки (от внутренней пограничной мембраны до наружного края внутреннего плексиформного слоя), но не с наружной сетчаткой. Площадь фовеальной аваскулярной зоны имела обратную связь с толщиной всей фовеальной сетчатки и ее внутренних слоев. К аналогичному заключению пришли другие авторы. Толщина СНВС имела прямую связь с VD в радиальном перипапиллярном плексусе, что отмечалось в разных работах. Некоторым авторам удалось определить не только высокую корреляцию между плотностью сосудистой сети и толщиной СНВС, но и их совпадение по локализации. На основании этого был сделан вывод о том, что запустевание (окклюзия) капилляров при глаукоме является следствием атрофии нервной ткани. Впрочем, сами авторы признали, что этот вывод может оказаться преждевременным: для того, чтобы понять, что первично при глаукоме — сосудистые расстройства или прочие факторы, приводящие к атрофии ГКС и их аксонов, — потребуется провести еще много исследований.
Доклад «Скрининг на глаукому с применением ОКТ» (Glaucoma Screening with OCT) сделал профессор из Великобритании Дэвид Гарвей Хит (D. Garway-Heath), который осветил важность исследования при глаукоме как структурных, так и функциональных изменений. Проблема, однако, состоит в том, что эти изменения не всегда происходят параллельно. Другая проблема — ситуация, когда у больного вообще отсутствуют функциональные изменения, которые могут быть выявлены методом периметрии (препериметрическая глаукома).
Докладчик привел пример, когда для ранней диагностики глаукомы оценивали достоверность определения толщины СНВС. В исследовании изучались 134 глаза 88 пациентов с подозрением на глаукому (диагноз ставился на основании изменений ONH, при нормальном поле зрения на момент тестирования методом ОКТ). Этот дизайн исследования, таким образом, воспроизводит ситуацию, в которой часто оказываются врачи при попытке диагностировать ранние глаукомные изменения у пациентов с подозрением на заболевание, но с нормальным полем зрения. Сложность таких исследований состоит в том, что, как только отобраны пациенты с подозрением на глаукому, необходимо найти способ установить, точно ли у них есть глаукома, и при этом не учитывать состояние поля зрения (т.к. оно нормальное). Способ преодоления этой трудности был предложен калифорнийскими исследователями, в частности профессором Мэдейросом и др. Авторы использовали историю предыдущих задокументированных изменений зрительного нерва с целью создания базисного диагноза и разделения пациентов на глаукомных и контрольных. Если у испытуемого на стереоснимках были четкие свидетельства прогрессирующих повреждений зрительного нерва, он классифицировался как «имеющий глаукому», несмотря на нормальное поле зрения (препериметрическая глаукома). Следует отметить, что до начала тестирования у каждого обследуемого должна была присутствовать задокументированная история прогрессирующего повреждения, чтобы гарантировать, что этот пациент определенно имел глаукому к тому времени, как был включен в исследование. Контрольная группа также состояла из глаз с подозрением на глаукому, однако эти глаза были под наблюдением в течение очень длительного периода времени (более десяти лет), без лечения и без каких-либо свидетельств развития повреждений зрительного нерва на стереофотографиях. Долгосрочное наблюдение без регистрации заметного изменения дает уверенность, что эти контрольные глаза были, скорее всего, здоровыми, несмотря на подозрительный вид зрительного нерва. Такой дизайн исследования позволяет избежать погрешностей, возникающих при выборе контрольных глаз. Исследователи обнаружили, что SD-ОСТ способна различать глаза с препериметрической глаукомой и глаза с подозрением на глаукому. Лучшие показатели были получены для толщины верхней височной, общей и нижней височной СНВС.
В заключение докладчик подчеркнул, что наиболее важный аспект диагностики глаукомы, а именно ее раннее выявление, находится в стадии активного изучения. Разнообразные данные литературы свидетельствуют о приоритетности ОКТ для этой цели. Среди параметров ОКТ в этом плане первоочередную важность, очевидно, имеют толщина СНВС в перипапиллярной сетчатке и параметры макулярной области, связанные с ее ГКС. Заслуживает особого внимания еще один подход в раннем выявлении глаукомы: комбинация ОКТ с периметрией.
По завершении всех докладов была развернута продолжительная дискуссия, в ходе которой присутствующие офтальмологи из разных стран поделились своим мнением о перспективах развития новых технологий визуализации в диагностике глаукомы. Немало внимания было уделено тому, в каких условиях должны проводиться исследования и как трактовать полученные результаты. Так, профессор Н.И. Курышева высказала мнение о необходимости учитывать артериальное давление, а также перфузионное давление глаза при проведении ОКТ-ангиографии.
Профессор Голло возразил на это, что подобный подход может существенно удлинить процедуру, что не всегда возможно в условиях амбулаторного приема. Вместе с тем все докладчики признали, что специальная подготовка больного, его физиологическое состояние, общее здоровье и даже применяемые им капли могут оказывать влияние на полученные результаты. Все это явилось свидетельством того, что методы визуализации будут развиваться и более широко внедряться в клиническую практику.
Материал подготовила профессор Н.И. Курышева
Страницы: 1 2