По первому вопросу — «Есть ли неопровержимые аргументы «за и «против»? — выступили эксперты: заместитель директора по научной работе ФГБНУ «НИИГБ», профессор В.Р. Мамиконян (Москва); заведующий кафедрой глазных болезней Ярославской государственной медицинской академии, профессор В.В. Страхов (Ярославль); заведующий офтальмологическим отделением научно-клинического центра ОАО «РЖД», д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва).
Свое выступление профессор В.Р. Мамиконян обозначил как «Многофакторная, полиэтиологическая, полипатогенетическая, нейродегенеративная (загадочная, трудноизлечимая, коварная…) глаукома» и предложил разобраться, насколько эти определения обоснованы и необходимы для научных исследований? Почему именно глаукому наделили таким количеством определений? Для ответа на этот вопрос профессор В.Р. Мамиконян обратился к истории вопроса, кратко охарактеризовав различные концепции патогенеза глаукомы, начиная с первой (по времени появления): глаукома — заболевание, проявляющееся повышением ВГД, приводящим к атрофии зрительного нерва. С формированием этой концепции был декларирован единый среднестатистический стандарт нормы ВГД — 21-22 мм рт.ст.
Причинами пересмотра концепции патогенеза глаукомы явились следующие факторы: развитие глаукомы без превышения декларированного стандарта нормы ВГД («нормотензивная» глаукома); отсутствие глаукомы при ВГД, превышающем декларированный стандарт нормы («офтальмогипертензия»).
К настоящему времени известны новые факторы патогенеза глаукомы: сосудистые нарушения в системе кровоснабжения ЗН; эксайтотоксичность; градиент ликворного и внутриглазного давления; склеропатия; различная толерантность ЗН к ВГД; индивидуальная норма ВГД. Наряду с вышеперечисленными факторами существуют альтернативные теории: нейроваскулярная (сосудистая), метаболическая, теории ликворной гипотензии, первичной склеропатии, индивидуальной нормы ВГД.
Эксперт подробно остановился на характеристике каждой теории патогенеза глаукомы, которые, по его мнению, содержат много противоречий.
В основе теории нейроваскулярной и метаболической теории первичной нейропатии лежит генетически обусловленная первичная нейропатия сосудистого или метаболического происхождения, снижающая устойчивость зрительного нерва к компрессионному воздействию даже нормального ВГД. Исходя из этого, можно сделать вывод, что глаукома — первично нейродегенеративное заболевание и не является следствием повышения ВГД. Теория ликворной гипотензии основана на том, что относительно низкое ликворное давление создает условия для прогибания решетчатой пластинки ДЗН (глаукомной экскавации) под компрессионным воздействием, в том числе и нормального ВГД. На фоне инволюционной дегенерации структур склеральной оболочки глаукомные изменения в дренажной и сосудистой системах глаза, а также снижение сопротивляемости решетчатой пластинки к компрессионному воздействию ВГД являются следствием имеющейся первичной склеропатии — теория первичной склеропатии.
Каждый человек обладает генетически детерминированным диапазоном оптимального давления, верхняя граница или максимум которого может быть как выше, так и ниже статистической нормы в 21 мм рт.ст. Индивидуальная норма ВГД является важнейшим физиологическим фактором, обуславливающим на каждом глазу присущий только ему критический уровень внутриглазного давления, превышение которого становится одним из основных звеньев патогенетического механизма глаукомной нейропатии. Концепция индивидуальной нормы содержит ответ на основной вопрос, ставший причиной радикального пересмотра изначальной теории глаукомы и поиска альтернативных механизмов ее развития: «Почему глаукома почти в половине случаев развивается при ВГД ниже 21 мм рт.ст. и не развивается даже при значительном превышении стандарта нормы?»
Несмотря на некоторые противоречия в теориях патогенеза первичной открытоугольной глаукомы, они могут быть выстроены с некоторыми допусками в общую схему, которую профессор Мамиконян представил в виде «этиопатогенетической пирамиды», в основу которой была положена этиология с генными факторами; вершину венчала глаукомная атрофия зрительного нерва. Промежуточные ступени, обозначенные как «механизм действия» и «проявления» были представлены, с одной стороны, теориями инволюционной дегенерации структур склеральной оболочки, повышения ВГД, включая концепцию индивидуальной нормы. Другая ветвь в пирамиде представляла новейшие взгляды на развитие глаукомы. Это и первичная нейропатия, и ликворная гипотензия, и первичная склеропатия. Обобщая вышесказанное, можно сделать вывод, что глаукома — инволюционное, наследуемое заболевание, проявляющееся повышением ВГД, приводящее к компрессионной оптической нейропатии и атрофии зрительного нерва.
Известно, что повышение ВГД является основной причиной повреждения зрительного нерва, существование глаукомы с низким давлением и группы больных с нестабильным течением (не-смотря на стабилизацию ВГД) первичной открытоугольной глаукомы позволяют предположить, что в патогенез глаукоматозных повреждений могут быть вовлечены и другие факторы, в частности, сосудистые нарушения. Согласно рекомендациям Европейского глаукомного общества « … сосудистые факторы имеют место в патогенезе глаукомы… Гемодинамические нарушения можно оценить несколькими методами, но их роль в клинической практике еще предстоит определить… Клиническая значимость исследований кровотока при глаукоме неясна…»
Доктор медицинских наук И.А. Лоскутов рассказал о значении сосудистых факторов в патогенезе глаукомы. Различия в механизмах нарушения гемодинамики зрительного нерва и развития оптической нейропатии обусловливают необходимость разработки дифференцированной тактики лечения глаукоматозных больных. Особенное внимание должно уделяться вазоактивным препаратам, нейропротекторам и веществам, улучшающим метаболизм в зрительном нерве, а также гипотензивным средствам, одновременно улучшающим кровообращение в диске зрительного нерва. В то же время рациональная коррекция сосудистых нарушений, наряду с нормализацией внутриглазного давления, эффективна и для стабилизации зрительных функций при любой форме глаукомы с высоким давлением.
Профессор В.В. Страхов (Ярославль) в своем выступлении остановился на вопросе о развитии «склеральной» составляющей патогенеза глаукомы. Обращаясь к истории вопроса, эксперт привел высказывания P. Rmer (1913): «Первичные изменения при глаукоме необходимо искать в сумке глазного яблока. Потеря эластичности склеры является необходимым предварительным условием для клинической вспышки заболевания».
Н.И. Затулина (1989): «Патоморфологический признак нарастающей дезорганизации соединительной ткани — начальное звено в патогенезе ОУГ». Касаясь вопроса морфологии склеры при глаукоме, профессор В.В. Страхов отметил, что в клинике глаукомная заинтересованность склеры проявляется существенным увеличением коэффициента истинной ригидности склеры (двукратное по сравнению с нормой) даже на ранних стадиях заболевания. Исследования корнеального гистерезиса (по данным ORA) и акустической плотности склеры обнаружили существенное снижение эластичности корнеосклеральной оболочки при первичной глаукоме. Патогенетическая сущность глаукомной склеропатии реализуется в собственном веществе корнеосклеральной оболочки глаза; в трабекулах двух главных структур склеры: ткани дренажной системы глаза и решетчатой пластине ДЗН; в стенках внутриглазных магистральных сосудов.
Для рассмотрения иммунной теории в качестве патогенного фактора при ПОУГ имеются следующие основания: масштаб вовлечения в патологический процесс практически всех соединительно-тканных структур глаза; двусторонность процесса; медленное и волнообразное течение заболевания; эффективность простагландинов. В равной степени характерное для аутоиммунных заболеваний повышенное содержание антител (к ДНК, РНК) в сыворотке крови и в жидкостях глаза у глаукомных больных; двукратное превышение уровня аутоантител к гликозамингликанам по сравнению нормой; присутствие аутоиммунных заболеваний; повышенное содержание в крови глаукомных больных провоспалительных цитокинов. Семейно-генетическая предрасположенность к заболеванию связана с генной мутацией, способной изменять антигенную структуру тканей определенного органа, в данном случае глаза, мешая лимфоцитам распознавать их как «своих». Такие аутоиммунные заболевания называются органоспецифическими и по наследству будет передаваться сама болезнь (у разных поколений будет поражаться один и тот же орган).
Далее профессор В.В. Страхов подробно рассмотрел вопросы, связанные с увеолимфатическим путем оттока ВГЖ из глаза; проблемы, касающиеся влияния латанопроста на активацию увеолимфатического пути оттока ВГЖ; обсудил механизм активации лимфодренажа латанопростом. В заключение эксперт резюмировал: «Патогенез первичной открытоугольной глаукомы содержит много факторов, однако какой из них болезнеобразующий? Кто первый?..» Вопрос на сегодняшний день остается без ответа.
В дискуссии по второму блоку вопросов — «Определяют ли стратегию лечения глаукомы первично-следственные связи?» — участвовали: начальник офтальмологического отделения ФКГУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» Министерства обороны РФ, профессор кафедры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова лечебного факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» А.В. Куроедов; доцент Дж.Н. Ловпаче (ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца»); к.м.н. С.Ю. Петров (ФГБНУ «НИИГБ»).
Предваряя выступление, профессор А.В. Куроедов дал положительный ответ на поставленный вопрос. В докладе были подробно рассмотрены: понятие «причинно-следственная связь»; вопросы патогенеза и стратегии лечения глаукомы. «Следует отметить, что глаукома — мультифакториальное заболевание. Наиболее изученный фактор риска — уровень офтальмотонуса и все, что с ним связано. Повышение офтальмотонуса приводит к развитию и прогрессированию заболевания. В настоящее время понижение уровня ВГД является единственным подробно обоснованным способом профилактики заболевания у пациентов с офтальмогипертензией и замедления прогрессирования ГОН у больных с диагностированной глаукомой. Понижение офтальмотонуса позволяет контролировать развитие заболевания в большинстве случаев. Таким образом, существует причинно-следственная связь…» — заключил свое выступление профессор А.В. Куроедов.
Эксперт Дж.Н. Ловпаче, напротив, считает, что причинно-следственные связи не определяют стратегию лечения глаукомы. Глаукома — это заболевание, для которого диагностика и лечение ассоциируется не только с повышенным ВГД. Сегодня концепция глаукомы подразумевает, что это многофакторное заболевание с индивидуальной скоростью прогрессирования. Повышенное ВГД по-прежнему остается важным фактором риска, однако не меньшее значение имеют ВГД-независимые факторы риска. К причинам развития глаукомы относятся: ВГД, возраст, наследственность, раса, пол, ПЭС геморрагии на диске, тонкая роговица, низкое артериальное давление, нестабильное артериальное давление, нарушение венозного кровообращения (в орбите), первичная дисрегуляция (вазоспазм), снижение перфузионного давления глаза, нарушение реологии крови, повышение гомоцистеина, повышение С-реактивного белка, увеличенное вертикальное и горизонтальное соотношение экскавация/диск, увеличенный периметрический индекс PSD, миопия, апное, гипотиреоз, прием системных диуретиков.
Факторами риска развития слепоты от глаукомы являются тяжесть заболевания на момент выявления и ожидаемая продолжительность жизни. Лечение следует адаптировать к потребностям конкретного пациента и скорости прогрессирования его заболевания, поскольку задача лечения — сохранение зрительных функций.