Лазерная офтальмохирургия: дальше будет еще интереснее и лучше
Интервью с И.Ю. Мазуниным, директором Нижегородского областного центра лазерной микрохирургии глаза, к.м.н., доцентом кафедры офтальмологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, председателем Нижегородского отделения Общества офтальмологов России.
— Игорь Юрьевич, Вы второй раз принимаете участие в проекте «День зрения». Что Вас привлекает в нем?
— Прежде всего, формат организации проекта. Мы долго обсуждали с оргкомитетом вопрос, как сделать «День зрения» еще более интересным и практически полезным. В результате пришли к выводу, что в ходе заседаний должны быть созданы своеобразные клубы по интересам: в первый день с утра — короткие вводные лекции, затем после обеда — тематический круглый стол. Например, лекция по конкретной методике лечения глаукомы (трабекулопластике) и круглый стол для тех, кому интересно именно лазерное лечение. В итоге: по два с половиной часа мы общались только по узким темам, зато «по косточкам» разобрали все теоретические и практические нюансы.
— В этом случае можно говорить о синтезе, взаимосвязи теории и практики.
— Именно. Сегодня во время разговора мы с Вами постараемся не углубляться в научные и теоретические дебри. Ведь вашу газету читают не только ретинологи, глаукоматологи и лазерные хирурги, но и специалисты других профилей. Все-таки самое главное для хирурга — это индивидуальный практический опыт, навык, те самые маленькие нюансы в проведении оперативного вмешательства, которыми никто не хочет делиться. А они отрабатываются только практикой. Сейчас в России никто никого не учит: интерны, ординаторы — зачастую совершенно брошенные люди, они платят за обучение по 100 тысяч в год, но с ними никто не хочет заниматься. Пишут они с утра до вечера истории болезни, а к больным и операциям их почти не подпускают. Хорошо, если есть хотя бы один дополнительный окуляр на микроскопе, мониторов часто нет, если повезет — возьмут на ассистенцию. Я не утверждаю, что такое положение дел существует везде. Но проработав 6 лет заведующим кафедрой и поездив по России, могу честно сказать: таких мест много. Это не приятная, но правда. Почему так происходит? Потому что докторам неинтересно бесплатно возиться с молодыми, да и зачем плодить себе конкурентов? К тому же просто не хватает времени. Необходимо менять всю систему обучения, а пока получается, что получив сертификат и приступив к самостоятельной работе, врач фактически только начинает учиться специальности.
— Аудитория проекта «День зрения» отзывчивая?
— Безусловно. Приятно общаться с докторами, которые крайне заинтересованы в получении знаний и освоении новых для себя методик. Абсолютное внимание и сосредоточенность. Глаза горят. Но иногда довольно сложно вести назидательный разговор, когда напротив тебя сидит, например, профессор Н.Э. Темиров, который фактически является ходячей энциклопедией по офтальмологии. Однако во время круглого стола он отнесся ко мне благосклонно, так как по некоторым вопросам гистологии он мог меня просто завалить. Но Николай Эдуардович был также заинтересован в получении практических навыков. Поэтому понял и простил.
— Не могли бы Вы вкратце представить читателям газеты Ваши доклады?
— Первый доклад был посвящен изучению и практическому применению совершенно новой методики лазерного лечения открытоугольной глаукомы — паттерн-трабекулопластике. Ее новизна заключается в том, что раньше при проведении классической линейной трабекулопластики мы «стреляли» одиночным импульсом 100-200 мсек с диаметром луча 75-100 мкм через 200 мкм и повтором через 400 мсек. При проведении селективной или микроимпульсной трабекулопластики также используются одиночные воздействия на пигментированную часть трабекулы. Но при этом применяются более широкое пятно (300-400 мкм) и работа в режиме короткого повтора. При паттерн-трабекулопластике в течение 0,375 секунды с экспозицией в 0,005 сек. можно поставить на трабекуле три ряда по 25 коагулятов. Хороший результат заключается в снижении внутриглазного давления на 6-8 мм рт.ст., а больше просто не бывает. Новый метод предоставляет массу удобств и для пациентов, и для врача: быстрота — раз, безболезненность — два, качество — три. С другой стороны, налицо и универсальность применения самой лазерной установки. Не секрет, что сейчас некоторые дорогие аппараты делаются под ограниченное количество процедур. Это неправильно, такие приборы должны быть универсальны, как, например, лазер Pascal. Функция паттерн-трабекулопластики есть только в нем. На этом лазере можно выполнять вмешательства на переднем отрезке — гониотрабекулопластику и иридэктомию, и у него огромные возможности работы на глазном дне. Простой пример. Представьте себе, у пациента артифакия — внутри глаза стоит искусственный хрусталик. По площади оптическая часть ИОЛ меньше площади расширенного зрачка. И вот на крайней периферии глазного дна такого глаза необходимо сделать большую по объему коагуляцию. Ставим трехзеркальную линзу Гольдмана, и коагуляция сетчатки не получается, потому что на краю ИОЛ разница и переход примерно в 20 дптр, а поле гониозеркала слишком мало. Плюс к этому — мешают краевые аберрации ИОЛ. В таком случае очень сильно помогает методика паттерна: широкий зрачок, широкопольная 160-165° линза 2Х, ставим режим плотного паттерна — и все видим на глазном дне, и коагулировать удобно. Совсем недавно на артифакичных глазах при крайне периферических дистрофиях и разрывах сетчатки с технической точки зрения проводить лечение было крайне сложно и долго. Только через налобный офтальмоскоп или эндокоагулятором. Сейчас с появлением паттерна и различных линз с двукратным увеличением мы успешно справляемся с этой патологией.
— Какому вопросу было посвящено Ваше второе выступление?
— Второй доклад также касался методики «желтой» паттерн-коагуляции, но для работы на сетчатке, на глазном дне. Если использовать 577 нм лазер, то в отличие от «зеленого» при коагуляции посттромботической и диабетической ретинопатии мы меньшей мощностью достигаем аналогичного «зеленому» лазеру терапевтического результата. Это означает, что используя меньшую мощность, можно поставить, например, не 800, а 1200 коагулятов, потому что общая сумма энергии, которая поглотилась сетчаткой, не изменится. Большее количество коагулятов сокращает количество сеансов. Панретинальную ЛКС вместо пяти коагуляций делаем всего за три сеанса. Для частной фирмы это, возможно, не очень хорошо: меньше денег, зато хорошо пациенту. «Желтый» лазер имеет самый прозрачный фильтр, через который мы видим минимальные проявления коагуляционного эффекта на сетчатке, то есть можем четко дозировать энергию, чтобы не переусердствовать.
577 нм лазер имеет максимальный пик поглощаемости на пигменте оксигемоглобин, то есть на сосудистой стенке. Это позволяет в некоторых случаях лечения пролиферативной ангиоретинопатии обходиться без ингибиторов ангиогенеза, а ограничиться только качественной жесткой плотной панретинальной коагуляцией.
— В последнее время на конференциях приходится все чаще слышать отрицательные отзывы офтальмологов об анти-VEGF препаратах, в частности, о луцентисе, хотя еще совсем недавно тональность докладов была иной.
— Позволю себе начать немного издалека. Все лазерные вмешательства на сетчатке подразделяются на коагуляционные и стимулирующие. Там, где нужна коагуляция, стимуляция недопустима. И наоборот, иначе будут серьезные осложнения. Жесткий коагуляционный эффект заключается в том, что мы ткань некротизируем, достигая протеинденатурирующего уровня температуры, убиваем, например, патологический сосуд и все находящееся вокруг него — пигментный эпителий, сосудистую оболочку и так далее. Коагуляция, особенно сосудов — это всегда большая экспозиция, короткая волна, малое пятно и малая (средняя) мощность. Все глазное дно, кроме фовеолярной аваскулярной зоны, можно коагулировать. Убиваем малую площадь и спасаем всю остальную. Передозировка не страшна, особенно далеко от центра. Простой пример: при начинающейся гангрене легче палец вовремя ампутировать, чем потом отрезать руку по локоть. То же самое и здесь. Теряя малое, спасаем все остальное. Это коагуляция. Стимуляция — всегда ультракороткая экспозиция, длинная волна, широкое пятно и большая мощность. Это стимуляция тканей организма к выработке веществ, которые также можно вводить и уже вводят извне. Например, как мы лечим макулярные отеки по собственной запатентованной методике? Разогреваем ретинальный пигментный эпителий длинноволновым лазером (660-810 нм) широким пятном (2-5 мм) в режиме микроимпульса до температуры, близкой к слабопороговой коагуляции. В результате ретинальный пигментный эпителий начинает сам вырабатывать вещества, аналогичные противовоспалительным и анти-VEGF препаратам. Что же происходит при повторном и частом введении анти-VEGF лекарств, того же луцентиса? По механизму «обратной связи» зачем тканям организма вырабатывать свое вещество, если оно уже введено? Но действует лекарство недолго.
От 1 до 4 месяцев, а при авитрии до 7 дней, потом лекарство прекращает свое действие, в результате — рецидив отека, а свое вещество уже совсем не вырабатывается или вырабатывается в минимальном объеме. Иными словами, необходимо стимулировать организм, чтобы он сам боролся с болезнью. Введение извне любого лекарства, любого вещества, которое организм пусть даже в другой разновидности и дозировке способен выработать сам, всегда наносит ему вред, потому что мы убиваем способность организма самостоятельно вырабатывать это вещество. Еще раз повторюсь, это касается лечения только макулярных отеков определенной этиологии.
— Если вы простимулировали сетчатку, а она оказалась неспособна выработать необходимые вещества?
— Она частично или полностью теряет способность выработки противовоспалительных и антиангиогенных веществ после избыточного введения ингибиторов ангиогенеза и кортикостероидов. Плюс — риск интра- и послеоперационных осложнений и заоблачные для простого человека цены. Для многих такое лечение просто недоступно. У меня был один пациент, сам доктор анестезиолог-реаниматолог. В течение двух лет ему сделали 12 инъекций луцентиса при обычном (300-400 мкм высотой) рецидивирующем нетракционном диабетическом макулярном отеке. В результате развилась атрофия диска зрительного нерва, ведь ингибиторы тормозят не только развитие патологического, но и физиологического ангиогенеза. Возможно, ему нужно было провести адекватное длинноволновое лазерное лечение, чтобы устранить отек раз и навсегда. Я не против ингибиторов ангиогенеза, ведь есть абсолютные показания к их применению, когда без них просто не обойтись. Я против огульного, бездумного их применения без четких показаний и, особенно, по финансовой процентной заинтересованности. Это уже преступление. Но самое страшное, что мы можем иметь от применения анти-VEGF препаратов, — это потерянные человеческие жизни. При сахарном диабете описаны и существуют астенокардические формы ишемической болезни сердца, которые могут быть обострены в результате введения ингибиторов ангиогенеза. При этом человек при развивающемся инфаркте миокарда может не почувствовать острой боли, не пожалуется, не обратится за помощью. В прошлом году мы потеряли во время простого первичного приема женщину 56 лет, больную диабетом. Внезапная смерть. На вскрытии — почти полный круговой инфаркт, асистолия. А почему это произошло? Почему бессимптомно? Пять инъекций ингибитора ангиогенеза (официально не разрешенного к применению в офтальмологии) она получила в течение 6 месяцев. Возможно, дело и не в нем, но мысли грустные приходят. И если есть возможность обойтись без анти-VEGF препаратов при лечении макулярного отека и ограничиться просто лазером, рисковать не стоит. Ведь когда человек умирает у тебя на руках, и ты ничего не можешь сделать — ох, как это тяжело…
— Игорь Юрьевич, Вы настолько увлеченно говорите о лазерах, что сразу видно, Вам это очень нравится.
— Нравится, когда получается. А чтобы получалось хорошо, необходимо два условия: 1) нужно много работать, делать операции как можно чаще, и начнет получаться; 2) когда делаешь операцию, необходимо знать и понимать почему, а не как. Важно знать анатомию, этиологию и патологическую физиологию заболевания. Навык приобретается руками, а лечить нужно головой. Лечить больного, а не болезнь.
— Почему Вы отдали предпочтение именно лазерной хирургии, а не «традиционной»?
— Я девять лет работал «традиционным» хирургом, потом предложили попробовать себя в другом качестве.
— Что Вас привлекло? Высокие технологии, кажущаяся простота?
— Не простота, конечно. Здесь чем глубже лезешь «внутрь», на молекулярный уровень, тем сложнее. В Нижнем Новгороде в 1999 году открывался новый медицинский центр, проект финансировали молодые и успешные руководители компании «Нижфарм». Бизнесмену что прежде всего важно? Окупаемость проекта и прибыль. Меня спросили, что быстрее всего окупится и начнет приносить доход. Я ответил: «Нерефракционная лазерная микрохирургия глаза». Преимущества заключаются в следующем: минимальные расходные материалы, минимальное количество осложнений, максимальный эмоциональный и моральный выход. Допустим, что человека с плотной вторичной катарактой на единственном зрячем глазу привели в операционную за руку. Через пять минут он вышел самостоятельно, ему опять стало доступно наслаждаться красками мира и общением. Поверьте, счастливее в это мгновение человека на земле нет. Для него это чудо, для нас — повседневная рутинная работа. И этим человеческим счастьем нельзя не подпитываться, ведь его благодарность не имеет предела. Есть еще один немаловажный фактор: у лазерной хирургии — огромные перспективы дальнейшего развития. Это одно из самых быстроразвивающихся направлений офтальмологии в функциональном и техническом отношении. Какие-то 10 лет назад мы начинали с самого обычного «зелено-голубого» лазера, а сколько сейчас появилось разновидностей приборов, аппаратов с различными длинами волн, новейшими методиками (микроимпульс, термотерапия, паттерн-коагуляция и т.д.)! Плюс великолепная диагностика, а дальше будет еще интереснее и лучше.
— А будет ли лучше в свете импортозамещения?
— Да, перестаньте… Все равно будем покупать импортное оборудование, сколько бы оно не стоило. Хотя стыдно, конечно. Такое оружие делаем, подводные ракетоносцы, космические корабли и спутники строим, а хороший конкурентоспособный офтальмологический лазер сделать не можем.
— В медицине пока вообще не обойтись без импортного оборудования?
— К сожалению, пока не обойтись, хотя, как известно, первые медицинские лазеры были созданы в СССР.
— Вы оптимист по натуре?
— Как тут не быть оптимистом? Посмотрите, какая красота вокруг — горы, воздух, природа. (С Игорем Юрьевичем мы беседовали в Красной поляне, Сочи — прим. авт.)
— Строите планы на будущее?
— Планы на будущее очень большие. 5 сентября на базе Нижегородской областной клинической больницы откроется новое помещение центра. На 350 м2 разместятся пять операционных, где будут установлены нерефракционные и рефракционные лазеры последнего поколения, микроскоп для инъекций и прочее новейшее диагностическое оборудование. Приезжайте, посмотрите.
— Спасибо за приглашение, обязательно приедем. Вы продолжаете проводить ежегодные конференции?
— Конечно, в этом году прошла уже пятая по счету конференция, 6-я состоится в мае 2017 года.
К нам приехали 180 офтальмологов, и около 300 человек участвовали в работе в режиме он-лайн. Как всегда, обсуждали лечебные и организационные вопросы офтальмологии. В нашей специальности в последнее время все чаще применяется комбинация хирургического и медикаментозного лечения. Весь вопрос заключается в том, как комбинировать, в каком соотношении и последовательности. В некоторых случаях сначала необходима фармакологическая терапия и микрохирургия, затем — лазерное лечение. Иногда — наоборот. Что-то революционно новое сейчас сложно придумать. Так что, наверное, именно по этим направлениям и будет развиваться мировая офтальмология в ближайшее время.
— Вы планируете участвовать в следующем проекте «День зрения» в Калининграде?
— С удовольствием приеду, тем более я всю жизнь мечтал увидеть Кенигсберг. Честно скажу, был почти в 40 городах России, а в этом городе еще нет. Ведь так хочется еще многое увидеть и успеть сделать. Насколько хватит сил, здоровья и жизни.
— Я желаю Вам успеха!
Интервью подготовила Лариса Тумар
Страницы: 1 2