— Некачественная работа коллег?
— Здесь речь шла не просто о некачественной работе. По моей информации, такие протезы перестали выпускать в нашей стране в 1949 году. И примерно с этого времени они перестали использоваться. Не ясно, где хирург раздобыл этот «антиквариат» и почему в наше время решил применить?
Этот пример показывает, что необходимо повышать уровень информированности медиков. Наша конференция преследовала именно эту цель. Старый фарфоровый протез, к счастью, не принёс девочке существенного вреда т.к. он был быстро обнаружен и заменён на качественное изделие.
Также я неоднократно сталкивалась с ситуацией, когда хирург сформировал опорно-двигательную культю слишком большой. Для стандартного глазного протеза просто не остаётся места. Что делать в этих случаях? Можно провести повторное хирургическое вмешательство, что, конечно же, является дополнительным стрессом для пациента. Другой вариант: сделать индивидуальный тонкий протез, который подойдёт для большой культи.
На первый взгляд, такое решение может показаться оптимальным. Но тонкие протезы имеют и свои недостатки: у них автоматически образовываются острые края. Это может создавать дискомфорт при использовании и способствовать обнажению и отторжению имплантата.
— В докладе д.м.н. И.А. Филатовой «Система хирургической реабилитации пациентов с анофтальмом и постлучевой атрофией тканей орбиты» нельзя было не обратить внимания на такую цифру. В России 445 000 человек нуждаются в глазном протезировании. Честно говоря, мне раньше представлялась, что эта цифра существенно меньше. А оказалось, что почти полмиллиона соотечественников смотрят на мир одним глазом!
— Хотела бы уточнить, что в это число входят не только люди с монокулярным зрением, но и тотально незрячие пациенты, которым требуется протезирование обоих глаз. Их, к счастью, значительно меньше… Особой статистики по этой группе нуждающихся не ведётся, но такое явление существует. Причины двойного протезирования такие же, как и одинарного. Мы сталкиваемся с ретинобластомой обоих глаз, двойными анофтальмами и микрофтальмами и т.д.
Цели двойного протезирования также идентичны с ординарным: медицинская, косметическая, психологическая и социальная реабилитация пациентов. Единственное отличие состоит в том, что при двойном протезировании не нужно ориентироваться на внешний вид «родного» глаза. Поэтому в этом плане специалисты приобретают большую свободу манёвра…
Цифра, приведённая И.А. Филатовой примечательна тем, что она наглядно показывает, что эти услуги широко востребованы. Никого из нас не может радовать эта востребованность, но она существует.
К сожалению, далеко не врачи-офтальмологи осознают, что глазное протезирование – это часть их профессии. А значит, минимальный объём знаний в этой сфере – обязанность каждого врача. Встречается и такое мнение: мы, мол, занимаемся «живыми» глазами, а для протезирования, имеются «специалисты -протезисты»…
К чему на практике приводят такие недоразумения? Наши пациенты часто рассказывают, когда на приеме врач-офтальмолог первичного звена просто игнорирует осмотр искусственного глаза и полости под ним. … Он не вынимает и не просит пациента вынуть протез, не оценивает состояние изделия. Разумеется, если протез остался на месте, то невозможно оценить ни глазную полость, ни опорно-двигательную культю, ни подвижность протеза… Бесполезно лечить конъюнктивиты, если протез поцарапан или изношен. В итоге, пациент может не быть осведомлён о правильной установке протеза, его извлечении из глазной полости, уходе за изделием, своевременной замены. Нередко врачи сами не обладают этими знаниями!
Хотелось бы подчеркнуть, что мои слова не являются упрёком в адрес коллег. Раньше при сдаче экзаменов после прохождения интернатуры по глазным болезням обязательно присутствовал вопрос по глазному протезированию и молодым докторам освящали это направление. Нашу задачу вижу в том, чтобы при активном участии главных офтальмологов регионов, руководителей медицинских учреждений оптимизировать практику работу с пациентами, нуждающимися в протезировании. Это вполне возможно сделать в нынешних условиях, даже с учётом того, что врачам приходиться работать в жёстком временном лимите.
Собственно, одна из целей нашей конференции состояла в том, чтобы наладить взаимодействие между офтальмологами лечебно-профилактических учреждений первичного звена, офтальмохирургами, офтальмологами-протезистами и организаторами здравоохранения. Все вместе мы можем разработать схему маршрутизации пациентов.
— Ваша нынешняя конференция была посвящена памяти к.м.н. В.А. Рыжова, создавшего в 1985 году во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии в Уфе лабораторию индивидуального глазного протезирования (эстетической коррекции). О его жизни и деятельности говорили в своём выступлении и Вы, и профессор Эрнст Рифгатович Мулдашев, многолетний генеральный директор и нынешний главный научный консультант ФГУ «Всероссийского центра глазной и пластической хирургии» МЗ России.
— Я очень рада, что Эрнст Рифгатович принял участие в нашей конференции. Его выступление называлось «Почему искусственные глаза из России выглядят натуральнее, чем европейские. Памяти В.А. Рыжова».
Глазное протезирование после удаления глаза с врождённым увеитом
Мы не случайно решили посвятить свой форум памяти Виктора Алексеевича. Он в 1985 организовал и возглавлял лабораторию индивидуального глазного протезирования во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии до своего ухода из жизни в 2017 году. Это был человек активный, яркий, увлечённый, добрый, светлый, стремящийся помочь, поделиться своим опытом. Его вклад в развитие глазного протезирования в России трудно переоценить. И это вклад был оценён и на международном уровне.
Для меня Виктор Алексеевич – Учитель в протезировании и большой друг, которого сейчас очень не хватает… Свою новаторскую технологию, активно применяемую в России, он, опытный офтальмохирург, создал вместе с техниками-протезистами своей лаборатории, братьями Тимохиными Геннадием Ивановичем и Владимиром Ивановичем.
До этого все производители использовали технику зарисовки рисунка радужки непосредственно на склере, что не позволяло получить ровный диск радужки и зрачка. Протез выглядел кукольным. И до сих пор значительная часть зарубежных глазных протезов выглядит так.
Изобретение Рыжова и Тимохиных позволило изготовить протез с плавным переходом склеры в роговицу, воспроизвести полупрозрачный лимб, что придает натуральный вид искусственному глазу. Заготовка воспроизводит даже куполообразную форму радужной оболочки.
Эту технологию в настоящее время подхватили практически все российские производители глазных протезов и многие из них не знают, кто именно является автором методики. Поэтому наша конференция в определённой мере является восстановлением справедливости по отношению к талантливому, заслуженному человеку.
Деятельность В.А. Рыжова по развитию глазного протезирования в Уфе, конечно, была бы невозможна без всемерной поддержки многолетнего руководителя и создателя клиники, профессора Э.Р. Мулдашева. В Уфе для формирования опорно-двигательной культи всегда использовался биологический материал Аллоплант, главным разработчиком, можно сказать, «идеологом» которого был и остаётся Э.Р. Мулдашев. Эта методика также получила широкое распространение.
В Центре неотложных состояний и травм органа зрения в Челябинске мы с 1999 года для формирования опорно-двигательной культи используем исключительно Аллоплант, хотя на начальном этапе работы проводили эксперименты и с другими материалами. Но Аллоплант оказался наиболее эффективным. Если быть точной, то Аллоплант – это не один материал, а большая группа биологических материалов с различными свойствами.
Для большинства пациентов применяется «классический» Аллоплант, а в некоторых случаях – так называемый спонч – Аллоплант (он создан из сухожилий и является более жёстким и плотным). Кстати, в моём докладе представлена фотография опорно-двигательной культи, сформированной у пациента 20 лет назад. Эта культя не деформировалась, она полностью сохранила и форму, и объём.
Некоторые офтальмохирурги считают, что для формирования опорно-двигательной культи Аллоплант использовать нецелесообразно т.к. этот материал якобы может «рассосаться». На самом деле это не так. Существует много видов Аллопланта для различных офтальмохирургических и других вмешательств. Материал действительно должен заместиться естественными тканями организма. Около трёх — пяти лет требуется для этого процесса.
После этого времени нет опасности обнажения и отторжения Аллопланта. При формировании опорно-двигательной культи из любого синтетического материала эта опасность остается. В этом и состоит суть операции! Если Аллоплант заместился своими тканями, стал «свой», он меняется вместе со всем телом. Может изменится его объем. Ведь мы тоже меняемся. Дети взрослеют, взрослые стареют. Но применяемые технологии глазного протезирования позволяют сохранить эстетический эффект долгие годы и десятилетия.
— Ирина Анатольевна, Вы очень увлечённо рассказываете о глазном протезировании. Хотелось бы узнать, почему и как Вас заинтересовала эта область офтальмологии?
— Я – офтальмохирург. Работала в офтальмологическом отделении Больницы скорой помощи. В наше отделение привозили много пациентов с тяжёлыми травмами глазами. Во многих случая орган зрения, как говорится, «собирали по частям». Но всё-таки примерно в десяти процентов случаев было необходимо произвести удаление органа зрения.
Конечно, автоматически вставал вопрос глазного протезирования. В апреле 1999 года я приехала в Уфу, познакомилась с Э.Р. Мулдашевым и В.А. Рыжовым. Моей целью было освоить технологию формирования опорно-двигательной культи с применением Аллопланта. Но Эрнст Рифгатович посоветовал мне идти дальше и заняться производством самих протезов.
— Т.е. Вы решили освоить весь производственный цикл: от формирования опорно-двигательной культи до создания индивидуального глазного протеза?
— Мне захотелось этим заниматься именно потому, что изделия Рыжова были очень удачными с эстетической точки зрения. Они смотрелись естественно, натурально. И в этой естественности заключалась красота. Кстати, во время первой встречи Виктор Алексеевич спросил меня: «Рисовать умеешь?». Я ответила, что в детстве любила… Так я и начала рисовать глаза. А в 2004 году появился Уральский центр глазного протезирования «Окорис», где создаются индивидуальные протезы, а также имеется достаточный выбор стандартных изделий.
— В своём докладе на конференции Вы упомянули, что многие офтальмохирурги считают операцию удаления органа зрения (энуклеацию и эвисцерацию) рутинной, не связанной с возможными осложнениями, хотя на самом деле речь идёт о сложном реконструктивном хирургическом вмешательстве.
— Здесь, безусловно, играет роль психологический фактор. Офтальмохирурги пришли в профессию, чтобы возвращать пациентам зрение, спасать имеющиеся зрительные функции. Поэтому в любой операции по удалению органа зрения заключён особый трагизм. Он продолжает оставаться, несмотря на всю профессиональную рутину. По-человечески вполне понятно, что такие операции – при всей их важности и необходимости! – никогда не будут для хирурга «любимыми». О них не хочется вспоминать. Их порой не хочется долго анализировать.
Вместе с тем приходиться признать, что осложнения и врачебные ошибки при проведении таких операций встречаются регулярно. И об этом мне было важно поговорить с коллегами. Происходит расхождение швов, образование свищей, обнажение орбитальных имплантатов. Также можно сталкиваться с ушиванием тканей нитками, которые не предназначены для этих целей.
— Во время операции по удалению органа зрения, как правило, в глазную полость помещается имплантат, который выполняет роль «эндопротеза».
— С имплантатами тоже, к сожалению, иногда возникают проблемы, когда используется имплантат с неровной поверхностью, деформирующий глазную полость и веки. Глазное протезирование – это комплексный процесс, важнейшей частью которого и является удаление органа зрения.
Глазное протезирование – это процесс со множеством особенностей и нюансов. У пациентов с ожоговыми травмами он происходит совсем не так, как при механических повреждениях. При злокачественных опухолях имеет большое значение вид лучевой терапии.
— В Вашем докладе был, в частности, представлен опыт: при раннем начале протезирования в первые месяцы жизни требуется однократное вмешательство хирурга. А в дальнейшем происходит целенаправленное вытяжение глазной полости и век с помощью протезов, которые постоянно меняются.
- Это возможно не у всех пациентов, но у значительного большинства малышей с анофтальмом. Важно начать протезирование как можно раньше, уже в первый месяц жизни.
Если есть возможность отказаться от дополнительного хирургического вмешательства, то мы всегда выбираем щадящую технологию. Птоз верхнего века, как правило, корректируется хирургическим путём. Но мы в Уральском центре глазного протезирования «Окорис» научились корректировать этот дефект без операции, с помощью специальной «полочки» для века на протезе. Веко на ней тренируется, разрабатывается. И за несколько лет птоз исчезает.
Конференция и круглый стол прошли в online-формате
Ещё один пример: при последствиях ожога предписывается хирургическое вмешательство, если рецидивировал симблефарон. Наш опыт показывает, что без такого вмешательства можно обойтись т.к. данные пациенты хорошо переносят фигурные протезы.
— Вы говорите об индивидуальных протезах?
— В данном случае индивидуальный протез является не желанием клиента, а насущной необходимостью т.к. протезирование стандартными протезами невозможно.
Для инвалидов мы изготавливаем индивидуальные протезы.
— Экономические и организационные вопросы, которые мы подробно обсудили в нашем интервью, влияют на функционирование Центров протезирования, в том числе Вашего?
— В практическом смысле, нет. Для протезистов, с формальной точки зрения, не имеет значения, из каких источников оплачивается их работа: из средств пациента или государственных структур. Но наши пациенты приходят к нам всю свою жизнь, и мы связаны очень тесными узами, переживаем за них.
Есть хорошая русская поговорка: беречь как зеницу ока. Если человек потерял орган зрения, то он нуждается во всесторонней поддержке.
