Количество применяемых гипотензивных препаратов после проведенной повторной мЦФК при II и III стадии глаукомы значимо снизилось в среднем с 2,8±0,5 до 2,2±0,3 без назначения дополнительных препаратов (табл. 3).
Табл. 3. Количество применяемых гипотензивных средств (n=19).
Стадии глаукомы | Количество гипотензивных препаратов (ГП) | ||
До операции |
Через 6 месяц | Достоверность | |
Развитая (n=3) | 2,5±0,5 | 2,1±0,3 | p<0,05 |
Далекозашедшая (n=11) | 3,1±0,5 | 2,3±0,3 | p<0,05 |
Терминальная (n=5) | 3,2±0,6 | 2,9±0,4 | p>0,05 |
МКОЗ у пациентов с развитой и далекозашедшей стадией заболевания за весь период наблюдения оставалась на дооперационном уровне (табл. 4).
Таб. 4. МКОЗ до и после повторной мЦФК (n=19).
Стадии глаукомы | Острота зрения в различные сроки наблюдения | ||
До операции | Через 6 месяц | Через 12 месяц | |
Развитая (n=3) | 0,78±0,09 | 0,75±0,05 | 0,76±0,09 |
Далекозашедшая (n=11) | 0,51±0,13 | 0,5±0,05 | 0,52±0,1 |
Терминальная (n=5) | 0,004±0,001 | 0,003±0,001 | 0,003±0,001 |
За период шестимесячного наблюдения параметры диска зрительного нерва и сетчатки по данным ОКТ остались в тех же значениях (табл. 5).
Таб. 5. Параметры ОКТ сетчатки и зрительного нерва до и после повторной мЦФК (n=19).
Исследуемые параметры | Cтадия глаукомы | Сроки наблюдения | ||
до операции | Через 6 месяцев | Через 12 месяцев | ||
средняя толщина RNFL,µm | II стадия (n=3) | 74,4±17,6 | 73,4±18,0 | 75,2±15,6 |
III стадия
(n=10) |
46,6±8,5 | 46,8±6,2 | 46,7±7,1 | |
макулярная зона, мкм | II стадия
(n=3) |
220,4±16,6 | 222,6±17,3 | 224,6±14,8 |
III стадия (n=10) | 218,4±12,5 | 216,1±11,9 | 217,8±13,2 |
Пациентам с развитой и далекозашедшей стадией оценивали в динамике поля зрения с помощью статической компьютерной периметрии OCTOPUS 900 по программе 30-2. Значимых изменений за период наблюдения не выявлено (табл. 6).
Табл. 6. Данные статической периметрии до и после мЦФК (n=19).
Исследуемый параметр | Стадия глаукомы | Сроки наблюдения | |
До операции |
Через 6 месяцев |
||
MD (mean deviation), dB | II cтадия (n=3) | 8,28±1,28 | 8,05±1,19 |
III cтадия
(n=11) |
14,7±2,2
|
15,27±1,96
|
Обсуждение.
Лечение РГ представляет собой одну из сложнейших задач современной офтальмологии в силу ее особой устойчивости к традиционно применяемым методам лечения [1-4]. В качестве альтернативы традиционным методам лечения рефрактерной глаукомы была предложена непрерывная диод-лазерная циклофотокоагуляция (ЦФК) [5]. Однако наличие серьезных осложнений, вызванных непрерывной ЦФК, привело к разработке нового подхода лазерного лечения глаукомы, известного как микроимпульсная циклофотокоагуляция [6-17].
Данные литературы и собственные результаты показывают эффективность и безопасность мЦФК при лечении РГ [6-17]. При этом критерии эффективности мЦФК содержатся в шкале Каплана-Мейера, основными параметрами которой являются показатели снижения ВГД в долгосрочной перспективе, отсутствие показаний к назначению дополнительных гипотензивных средств, отсутствие осложнений и дополнительной хирургии глаукомы, кроме мЦФК [9,13].
Опубликованные ранее и обсуждаемые настоящие собственные результаты показали, что стабилизация ВГД в течение 12 месяцев после проведения однократной операции мЦФК у больных с оперированной рефрактерной глаукомой различной стадии отмечалась в 61 (76,3%) из 80 случаев. При этом динамика внутриглазного давления после первой мЦФК была различной. Если в ранние сроки гипотензивный эффект был достигнут во всех случаях, то в дальнейшем ВГД после первой мЦФК в сроки от 3 до 12 месяцев наблюдения было стабилизировано у 12 из 15 пациентов при развитой, у 40 из 51 при далекозашедшей, у 10 из 14 больных при терминальной стадии. Через 3 (2 больных), 6 (12 больных), 9 (5 больных) месяцев наблюдения эффект первой процедуры уменьшился у 19 пациентов. Снижение ВГД было заметно меньше 20% от исходного уровня, что и потребовало проведения повторной мЦФК без дополнительного хирургического вмешательства.
Анализ результатов показал, что после первого вмешательства отсутствовали осложнения операции и послеоперационного периода, функциональные результаты были стабильны: МКОЗ у пациентов с развитой и далекозашедшей стадией заболевания за весь период наблюдения оставалась на дооперационном уровне, а параметры диска зрительного нерва и сетчатки по данным ОКТ остались в тех же значениях.
Аналогичные результаты отмечались и после повторного проведения мЦФК в анализируемой группе больных. Течение операции и послеоперационного периода у всех больных проходило спокойно. Через 6 месяцев наблюдения отмечалось снижение ВГД при развитой, далекозашедшей и терминальной стадии заболевания, соответственно на 36,9%, 34,4%, 21,2% от исходного уровня. Кроме того, количество применяемых гипотензивных капель при II и III стадии глаукомы значимо снизилось в среднем с 2,8±0,5 до 2,2±0,3 без назначения дополнительных препаратов, а функциональные результаты по данным обследования были стабильны. Ни в одном случае не потребовалось проведения иного антиглаукомного хирургического вмешательства. Таким образом, полученные результаты в анализируемой группе больных соответствуют анализу Каплана-Мейера по эффективности успеха проведенного лечения [9, 13].
В зарубежной и отечественной литературе имеется только несколько работ, посвященных повторному проведению мЦФК. Kuchar и соавт. в своей работе показали эффективность повторного лечения по указанной методике [10]. Но в настоящий момент остается нерешенным вопрос относительно количества возможных повторных процедур в случае недостаточного гипотензивного эффекта, и существует ли порог лазерной энергии, при превышении которого повторное лечение будет сопровождаться высоким риском послеоперационных осложнений. Nguyen и соавт. повторили процедуру до 4 раз [14]. Кроме того, при решении вопроса о повторной процедуре одни авторы рекомендуют использовать более высокие показатели лазерной энергии в сравнении с первой процедурой, другие склоняются к более низким уровням энергии, но с возможностью многократного повторения вмешательства [13, 15-17]. Наш опыт применения повторной процедуры показал отсутствие осложнений в послеоперационном периоде при увеличении общей энергии со 100 Дж до 125 Дж.
Исследования, в которых при мЦФК применялись относительно низкие уровни энергии (≤100 Дж), показали умеренные результаты (снижение ВГД примерно на 30%) в краткосрочной перспективе (около 1 месяца). Но во многих случаях для поддержания эффекта в среднесрочные сроки потребовалось более одного сеанса мЦФК (до трех) [10, 12, 13], из-за чего некоторые авторы отказались от метода из-за недостаточных результатов [7].
Стратегию низких энергий выбрали также Tan A.M. et al. (2010), авторы, используя настройки лазера с суммарной энергией 62,5 Дж, прооперировали 40 больных с РГ, при этом положительный результат получен лишь в 26 случаях. В 14 случаях из 40 (35%) глаз потребовалась повторная операция, после которой в 9 случаях ВГД вновь декомпенсировалось, и, учитывая низкую суммарную эффективность, авторы отказались от третьего сеанса мЦФК [16].
Аналогичную тактику щадящей лазерной энергии выбрали Aquino M.C. с соавт. (2015), проведя мЦФК у 24 больных. После 18 месяцев наблюдения лишь в 52% случаев (13 из 24 пациентов) были достигнуты критерии успеха (снижение базового ВГД на 30%), остальным больным в дальнейшем потребовалось проведение второго и третьего сеанса лазерного лечения [7].
Противоположной тактики лечения придерживаются другие авторы. Так, ретроспективную серию 79 пациентов с РГ, которым была проведена мЦФК, опубликовали Williams A.L. с соавт. (2018). Авторы применяли более длительное время лечения ‒ 300с на обе полусферы глазного яблока (187,8 Дж). В послеоперационном периоде в среднем наблюдалось снижение ВГД на 51% от среднего базового уровня. И, тем не менее, дополнительное применение мЦФК потребовалось для 10 глаз (12,6%), у 8 из которых ВГД компенсировалось в сроки между 1 и 3 месяцами после лечения [17].
Garcia A.G. с соавт. (2019) провели ретроспективный анализ 116 операций мЦФК, в котором увеличение энергии воздействия регулировалось временем (более 180 секунд и менее 180 секунд). Положительный эффект достигнут в 66,4% случаев. Статистически достоверной разницы в эффективности в зависимости от времени воздействия авторами не получено, однако авторы указывают, что количество осложнений на глазах при более продолжительном воздействии было выше по сравнению с глазами с меньшей длительностью. В 22 случаях (19,0%) пациентам потребовалась повторная процедура мЦФК [9].
Вопросы выбора энергии напрямую связаны с осложнениями операции и послеоперационного периода. Действительно, верхний уровень общей энергии, который может быть применен, в основном ограничен появлением осложнений. Так, Williams A.L. с соавт. (2018) и Emanuel M.E. с соавт. (2017) использовали до 200 Дж и 225 Дж энергии и получили снижение ВГД от базового уровня на 46% и 60% соответственно. Тем не менее, осложнения составили более 45% случаев в обоих исследованиях [8, 17]. Среди наиболее распространенных осложнений отмечены снижение зрения, хроническая гипотония, увеит.
Sanchez F.G. и др. (2018) провели сравнительный анализ лечения 17 пациентов с уровнем энергии мЦФК в диапазоне от 62 до 112 Дж. Общая эффективность оказалась невысокой ‒ 27,3%. Однако, при использовании лазерной энергии 112 Дж успех достигнут у 75% пациентов, и ВГД по сравнению с исходным уровнем снизилось на 34%. У всех пациентов, получивших низкий уровень энергии (62 Дж), ВГД оставалось некомпенсированным. Ни в одном случае осложнений не наблюдалось [13].
Анализ имеющихся литературных данных и собственных исследований позволяет предположить, что оптимальный баланс эффективности/безопасности с минимальным побочным действием при различных стадиях глаукомы находится в безопасной и эффективной зоне значений лазерной энергии в диапазоне от 112 до 150 Дж (см. график на рис. 2) [6,8-10,13-17].
Собственные исследования показали, что первоначальное применение лазерной энергии в 100 Дж при мЦФК у 80 пациентов привело к компенсации ВГД у 61 (76,3%) больных с различной стадией глаукомы до 12 месяцев наблюдения и лишь 19 пациентам (23,7%) потребовалось повторное вмешательство в сроки 3 (2 пациента), 6 (11 пациентов), 9 (5 пациента) месяцев после первой процедуры. При повторном вмешательстве использовалось 125 Дж лазерной энергии, что позволило добиться компенсации ВГД при 6-месячном сроке наблюдения у всех больных с развитой и далекозашедшей стадией глаукомы (14 больных). При терминальной стадии заболевания (5 больных) удалось снизить ВГД на 21,2% от исходного уровня, получить субъективное и клиническое улучшение. Данные параметры лазера обеспечили неосложненное течение операции и послеоперационного периода. Анализ результатов повторного вмешательства выявил стабильное состояние остроты зрения и параметров диска зрительного нерва по данным ОКТ, а количество применяемых гипотензивных препаратов после проведенных процедур мЦФК при II и III стадии глаукомы значимо снизилось в среднем с 2,8±0,5 до 2,2±0,3. При терминальной стадии заболевания уменьшение гипотензивных средств было менее значимо (p>0,05).
Выводы.
- Проведенное исследование показало, что проведение как однократной, так и повторной микроимпульсной циклофотокоагуляции с лазерной энергией 100 Дж и 125 Дж является безопасным и эффективным методом лечения рефрактерных форм глаукомы различной стадии заболевания.
- Выполнение первичной мЦФК с лазерной энергией 100 Дж оказалось эффективной процедурой у 61 (77,0%) из 80 пациентов в сроки наблюдения 12 месяцев. Проведение повторной мЦФК у 19 пациентов с большей энергией воздействия (125 Дж) привело к снижению ВГД при развитой стадии на 36,9% от исходного, при далекозашедшей ‒ на 34,4% и при терминальной стадии заболевания на 21,2% к 6 месяцам наблюдения.
- Изучение микроимпульсного лазерного воздействия открывает перспективы для пересмотра базовых параметров процедуры мЦФК со 100 до 125 Дж для достижения более длительного и одновременно безопасного гипотензивного эффекта у больных с РГ.
Литература.
- Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А. Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2006;7 (1):25–27. [Astakhov YS, Egorov EA, Astakhov SY, Brezel YA. Surgical treatment of refractory glaucoma. Clinical ophthalmology. (RMZh. Klinicheskaya oftal’mologiya). 2006;7(1):25-27. (In Russ.)]
- Бессмертный А.М. К вопросу о дифференцированном хирургическом лечении основных форм рефрактерной глаукомы // РМЖ Клиническая офтальмология. 2002;2:59-60. [Bessmertny A.M. On the issue of differentiated surgical treatment of the main forms of refractory glaucoma // RMJ Clinical Ophthalmology. 2002;2:59-60. (In Russ.)].
- Бойко Э.В., Куликов А.Н., Скворцов В.Ю. Сравнительная оценка диод-лазерной термотерапии и лазеркоагуляции как методов циклодеструкции (экспериментальное исследование) // Практическая медицина. Офтальмология. – Казань, 2012. № 4-1 (59). С. 175-179. [Boyko E.V., Kulikov A.N., Skvortsov V.Y. Comparative evaluation of diode laser thermotherapy and laser coagulation as methods of cyclodestruction (experimental study). Practical medicine. Ophthalmology. – (Prakticheskaya meditsina. Oftal'mologiya). – Kazan, 2012; No. 4-1 (59). S. 175-179. (In Russ.)]
- Еричев В.П. Рефрактерная глаукома: особенности лечения // Вестник офтальмологии. 2000;116 (5):8-10. [Erichev V.P. Refractory glaucoma: treatment features // Bulletin of Ophthalmology. (Vestnik oftal`mologii). 2000;116 (5):8-10. (In Russ.)].
- Краснов М.М., Наумиди Л.П. Транссклеральная контактная лазерная циклофотокоагуляция при глаукоме // Вестник офтальмологии.1988;4:35-39. [Krasnov M.M., Naumidi L.P. Transscleral contact laser cyclophotocoagulation for glaucoma. Bulletin of Ophthalmology.(Vestnik oftal`mologii). 1988;4:35-39. (In Russ.)].
- Толчинская А.И., Иошин И.Э., Максимов И.В. Применение микроинвазивной циклофотокоагуляции (мЦФК) у пациентов с рефрактерной глаукомой // Современные технологии в офтальмологии. 2020;4 (35):151-152. org/10.25276/2312—4911-2020-4-151-152. [Tolchinskaya A.I., Ioshin I.E., Maksimov I.V. Application of microinvasive cyclophotocoagulation (MP-TSCPC) in patients with refractory glaucoma // Modern technologies in ophthalmology. (Sovremennye tekhnologii v oftal'mologii). 2020;4(35):151-152. https://doi.org/10.25276/2312-4911-2020-4-151-152. (In Russ.)].
- Aquino MC, Barton K, Tan AM, Sng C, Li X, Loon SC, et al. Micropulse versus continuous wave transscleral diode cyclophotocoagulation in refractory glaucoma: a randomized exploratory study. Clin Exp Ophthalmol. 2015;43 (1):40-6. https://doi: 10.1111/ceo.12360 pmid: 24811050
- Emanuel ME, Grover DS, Fellman RL, Godfrey DG, Smith O, Butler MR, Kornmann HL, Feuer WJ, Goyal S. Micropulse Cyclophotocoagulation: Initial Results in Refractory Glaucoma. J. Glaucoma. 2017 Aug; 26 (8):726-729. https://doi.org/10.1097/IJG.0000000000000715.
- Garcia GA, Nguyen C.V., Yelenskiy A. et al. Micropulse Transscleral Diode Laser Cyclophotocoagulation in Refractory Glaucoma // Ophthalmology Glaucoma, 2019;2 (6):402-412. https://doi.org/10.1016/j.ogla.2019.08.009Get
- Kuchar S, Moster MR, Reamer CB, Waisbourd M. Treatment outcomes of micropulse transscleral cyclophotocoagulation in advanced glaucoma. Lasers Med Sci. 2016;31:393-396.
- Maslin J.S., Chen P.P., Sinard J., Nguyen A.T., Noecker R. Histopathologic changes in cadaver eyes after MicroPulse and continuous wave transscleral cyclophotocoagulation. Canadian Journal of Ophthalmology. 2020;55 (4):330-335. https://doi:10.1016/j.jcjo.2020.03.010.
- Pantcheva MB, Kahook MY, Schuman JS, Noecker RJ. Comparison of acute structural and histopathological changes in human autopsy eyes after endoscopic cyclophotocoagulation and trans-scleral cyclophotocoagulation. Br J Ophthalmol. 2007;91 (2):248-52. https://doi: 10.1136/bjo.2006.103580 pmid: 16987899.
- Sanchez FG, Lerner F, Sampaolesi J, Noecker R, Becerra N, Iribarren G, et al. Efficacy and Safety of Micropulse® Transscleral Cyclophotocoagulation in Glaucoma. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. https://doi: 10.1016/j.oftal.2018.08.003 pmid: 30290978
- Nguyen M, Noecker M. Micropulse Trans-Scleral Cyclophotocoagulation For The Treatment Of Glaucoma. Presented at: The 26th Annual AGS Meeting; Coronado, CA2017
- Souissi S, Baudouin C, Labbé A, Hamard P. Micropulse transscleral cyclophotocoagulation using a standard protocol in patients with refractory glaucoma naive of cyclodestruction. Eur J Ophthalmol. 2019 Sep 23:1120672119877586. https://doi: 10.1177/1120672119877586
- Tan AM, Chockalingam M, Aquino MC, Lim ZL, See JL, Chew PT. Micropulse transscleral cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma. Clin Experiment Ophthalmol. 2010; Apr;38 (3):266-272.
- Williams AL, Moster MR, Rahmatnejad K, Resende AF, Horan T, Reynolds M, et al. Clinical Efficacy and Safety Profile of Micropulse Transscleral Cyclophotocoagulation in Refractory Glaucoma. J. Glaucoma. 2018;27 (5):445-9. https://doi: 10.1097/IJG.0000000000000934 pmid: 29521718.