— Что необходимо предпринять в этом случае?
«Классическая» схема на первой стадии предполагает только наблюдение. На самом деле, в большинстве случаев – но далеко не всегда! – через несколько недель происходит регресс заболевания без врачебного вмешательства. При неблагоприятном прогнозе существует опасность перехода заболевания в следующую стадию. Из первой – во вторую. Из второй – в третью. Из третьей – в четвёртую.
Уникальный калужский опыт заключается в том, что мы не только определяем стадию заболевания, но также для каждой стадии даём «прогноз развития» на основе разработки прогностических факторов течения ретинопатии. Благоприятный прогноз означает, что мы ожидаем регресс патогенного процесса.
Консервативное лечение детей в Детском диагностическом центре
— Каким образом делается прогноз?
Прогноз даётся по результатам комплексного анализа состояния сосудистой системы глаза с применением флюоресцентно-ангиографических, томографических и допплерографических методов исследования. В первую очередь, мы оцениваем состояние сосудистой системы сетчатки. Также анализируется состояние хориоидеи и радужки.
— Каков алгоритм действий, если заболевание находится на первой стадии, а прогноз неблагоприятный?
Нами разработана система мониторинга и лечения на самых ранних стадиях заболевания при неблагоприятном течении заболевания
В этом случае при высокой сосудистой активности хорошо себя зарекомендовало интравитреальное введение ранибизумаба. Это препарат, подавляющий пролиферативную активность сосудов. Как правило, инъекция происходит однократно, в редких случаях – двукратно.
Хотела бы подчеркнуть, насколько важно начать лечение как можно раньше при неблагоприятном прогнозе. Ретинопатия недоношенных, в любом случае, оставляет последствия на всю жизнь. Но ранний подход позволяет эти последствия минимизировать.
Введение ранибизумаба в большинстве случаев дает надежду, что патологический процесс даже при неблагоприятном прогнозе не перейдёт во вторую стадию.
— Что представляет собой вторая стадия заболевания? Какое лечение целесообразно в этом случае?
На второй стадии мы говорим о «демаркационном вале» между васкулярной и аваскулярной частями сетчатки. Для неблагоприятного течения этой стадии характерен начальный рост новообразованных сосудов сетчатки, что подтверждают наши исследования, и в дальнейшем это может привести к отслойке сетчатки. Также уже на этой стадии мы можем говорить об ишемии сетчатки.
«Классическая» схема предполагает, что на этой стадии не проводится никакого лечения, а врач ограничивается исключительно наблюдением. Наш опыт подсказывает, что при неблагоприятном прогнозе на второй стадии целесообразно проводить лазеркоагуляцию сетчатки. Она блокирует рост патологических сосудов. И тем самым мы предотвращаем возможную отслойку сетчатки и потерю зрения.
При этом на второй стадии можно провести лазеркоагуляцию в более щадящей форме, чем на третьей. Используется меньшая мощность лазера, меньшее число коагулятов.
— Это важный фактор! Каким образом проходит процесс лечения на третьей стадии?
Образно говоря, третья стадия ретинопатии недоношенных – это «пожар», который мы обязаны не допустить! При любом развитии событий, если заболевание дошло до третьей стадии, значительный ущерб для органа зрения останется на всю жизнь.
При третьей стадии мы наблюдаем не только патологическое новообразование сосудов, но и появление фиброзной ткани. Это опасно, т.к. фиброзная ткань вместе с новообразованными сосудами «приближает» момент отслойки сетчатки. Можно сказать, что на третьей стадии заболевания пациент находится «в одном шаге» от отслойки, в одном шаге от трагедии.
Наши действия, по сути, являются такими же, как и на первой и второй стадии заболевания. На третьей стадии также важно разобраться с прогнозом течения заболевания. Если прогноз благоприятный, то врачебное вмешательство не требуется, а если он неблагоприятный, то нам нельзя терять ни дня. Необходимо сразу начинать лечение!
Открытие Детского диагностического центра
— Ирина Георгиевна, Вы упомянули, что третья стадия ретинопатии недоношенных – это «пожар». Вместе с тем, и при этой стадии бывают случаи, когда во врачебном вмешательстве нет необходимости.
И при первой, и при второй стадии заболевания подавляющее большинство пациентов имеют благоприятный прогноз. При третьей стадии – картина противоположная.
Давайте обратимся к результатам наших научных исследований, к статистическим данным. При третьей стадии ретинопатии недоношенных только в 10% случаев во врачебном вмешательстве нет необходимости. Соответственно, в 90% случаев прогноз неблагоприятный.
— Получается, что для успешного лечения ретинопатии недоношенных важно не только определить стадию заболевания, но и составить правильный прогноз его течения.
В этом и состоит современный подход к лечению! Точный прогноз, полученный на основе углублённого исследования органа зрения.
— На каких данных основывается благоприятный или неблагоприятный прогноз при третьей стадии?
Важнейшие факторы здесь – морфометрические показатели: количество фиброваскулярной пролиферативной ткани, степень сосудистой активности, площадь аваскулярной сетчатки, наличие интраретинальной неоваскуляризации. При определенных критических значениях необходимо срочно приступать к лечению.
Какие это меры? Также как и при второй стадии проводится лазеркоагуляция сетчатки. Но мощность лазера выше, чем при аналогичной процедуре во второй стадии. Количество коагулятов больше. Также разработаны показания к раннему хирургическому вмешательству ‒ витрэктомии, тем самым предотвращается возможная отслойка сетчатки.
— Давайте поговорим о четвёртой стадии заболевания.
Четвёртой и пятой стадии не должно быть! Каждая такая ситуация – это трагедия. Здесь уже не требуется делать никаких прогнозов. Четвёртая стадия – это отслойка сетчатки. Эта стадия подразделяется на две подстадии: А – отслойка, не затрагивающая центральную зону сетчатки; Б – отслойка, затрагивающая центральную зону.
— Что происходит в этом случае?
Необходимо проведение хирургического вмешательства. Но практически все дети, у которых диагностируется четвёртая стадия, становятся инвалидами по зрению. Очевидно, что Б – более тяжёлый вариант. Но и при подстадии А остаются серьёзнейшие последствия на всю жизнь.
У большинства детей после четвёртой стадии острота зрения очень низкая из-за целого ряда других патологий. Этой теме можно было бы посвятить отдельный разговор: с какими пожизненными проблемами и опасностями сталкиваются такие дети. Риск слепоты остаётся у них на всю жизнь.
— Значит, хирургическое вмешательство при четвёртой стадии не приносит желаемого эффекта?
Необходимо понимать, что отслойка сетчатки при ретинопатии недоношенных ставят перед витреоретинальными офтальмохирургами более сложные задачи, чем при большинстве других отслоек. Хирургическое вмешательство позволяет ребёнку сохранить остаток зрения, избежать слепоты. Но высокая острота зрения в этом случае уже невозможна.
— Что происходит на пятой стадии?
Пятая стадия – это тотальная отслойка сетчатки. В отличие от многих других случаев отслойки сетчатки, при ретинопатии недоношенных «приложить обратно» сетчатку уже, к сожалению, крайне сложно. Хирургические вмешательства всё равно проводятся. Но это органосохранные операции. Они необходимы, в том числе для того, чтобы предотвратить другие осложнения.
Как правило, после пятой стадии ребенок сохраняет светоощущение, внешне глаз нередко выглядит нормально, но зрительные функции отсутствуют. Хотя бывают редкие случаи, когда и после пятой стадии остатки зрительных функций у ребёнка сохраняются.
— Что изменилось в работе Калужского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» после открытия Детского диагностического центра?
Детский диагностический центр существенно разгрузил профильное хирургическое отделение. Далеко не всем детям требуется хирургическое лечение. В диагностическом центре все наши юные пациенты могут пройти обследование, и затем определяется алгоритм комбинированных методов лечения.
После открытия центра хирургическое отделение может работать более эффективно, помочь большему количеству пациентов.
— Одна из задач Детского диагностического центра ‒ катамнез пациентов, перенесших ретинопатию недоношенных. Не могли бы Вы рассказать об этом аспекте Вашей работы?
Греческое слово «катамнез» обозначает длительное наблюдение, ведение пациентов. В педиатрии оно может проходить до совершеннолетия, до того времени, когда пациент от детских докторов переходит к «взрослым». Но современный подход к катамнезу недоношенных детей предполагает их пожизненное наблюдение.
Ретинопатия недоношенных не проходит бесследно, даже если характер течения болезни был благоприятным. И, в первую очередь, последствия можно «прочитать» на сетчатке. Эти последствия тем значительнее, чем выше стадия, до которой дошло заболевание. Вторая стадия опаснее первой. Третья опаснее второй. Положение дел после четвёртой и пятой стадии было представлено выше. Но вне зависимости от стадии, всем пациентам – даже с первой степенью – необходим катамнез.
— Что это даёт пациенту?
Пациенты или их родители (если речь идёт о детях) получают четкие рекомендации по поводу регулярности профилактических визитов к офтальмологу. Кому-то необходимо приходить на обследование один раз в полгода, кому-то – ежегодно. Для определения плана ведения требуется проведение высокоточной диагностики: ОКТ-ангиографии, флюоресцентной ангиографии. На основании этих данных можно сделать выводы о состоянии сетчатки.
Именно катамнез позволяет нам вовремя назначить пациенту профилактическое комбинированное лечение, лазерную коагуляцию сетчатки или эндовитреальное вмешательство для того, чтобы в отдаленный период исключить грозные осложнения. И тем самым мы предотвратим отслойку сетчатки. Ведь она может произойти не только во время активной фазы заболевания, но и через много лет.
Цифровая ретиноскопия пациента с активной РН
— Когда завершается активная фаза ретинопатии недоношенных?
В возрасте трёх-четырёх месяцев.
— Получается, что и после завершения активной фазы родителям нельзя успокаиваться?
Разумеется, погружаться в тревожное настроение не следует, но принимать необходимые профилактические меры необходимо.
Если ретинопатия недоношенных дошла до третьей-четвёртой стадии – то увеличивается риск миопии. Что это значит? Во многих случаях требуется склеропластика, хирургическое вмешательство, которое замедляет дальнейший рост глаза и опасное растяжение сетчатки.
После перенесенной ретинопатии недоношенных существует также опасность ретиношизиса, расслоения сетчатки, или появления дистрофических очагов. Важно заметить эту тяжёлую патологию и вовремя провести хирургическую операцию.
— Ирина Георгиевна, позвольте поблагодарить Вас за интересную беседу и пожелать новых успехов в деле спасения зрения наших детей, сохранения и укрепления их здоровья!
Наши доктора стремятся к тому, чтобы все дети могли смотреть на мир ясным, незамутнённым взором. Ради этого мы работаем!
Беседу вёл Илья Бруштейн
Фотографии из архива И.Г. Трифаненковой
Страницы: 1 2
