– Необходимо было максимально приблизить оказание специализированной офтальмологической помощи к местам боёв?
– Для этого у нас были созданы все условия. До 95% экстренных офтальмологических операций выполнялись под наркозом. После 1982 года мы, в большинстве случаев, могли радикально (на всю глубину) обрабатывать травмы глазного яблока. До 1982 года обычно удалялась только передняя камера с кровью, фрагменты разрушенного хрусталика, а также проводилась герметизация глазного яблока. А все остальные хирургические действия предпринимались уже в Ташкенте, Москве или Ленинграде…
В 1983—1984 годах уровень офтальмологической помощи в Кабуле существенно повысился. Он стал близок к исчерпывающему. Например, стала использоваться щадящая техника манипулирования на радужной оболочке и цилиарном теле с применением первичной пластики. При больших зияющих ранах для стабилизации формы глазного яблока в ходе операции применяли различные типы каркасных конструкций.
Мы использовали различные виды контактных линз, имплантировали ИОЛ, проводили кератопластику, криопрофилактику дислокаций внутренних оболочек. Применялась витрэктомия, в том числе с интраокулярным подведением света.
– Знаю, что именно использованию витрэктомии Вы уделяли особое внимание в своей работе.
– Я всегда считал и считаю, что при прободных ранениях именно витрэктомия должна быть основным оперативным вмешательством. Так у нас и было во время моей службы в Афганистане. В общей структуре оперативных вмешательств при прободных ранениях глаз различные типы витрэктомии занимали 52-55%, другие виды пособий (наложение швов, операции на радужке, удаление инородных тел, противоотслоечные операции и т.д.) – 29-30%, а первичные эвисцерации (энуклеации) – только 18-20%.
– Вероятно, опыт Афганистана стал полезен и для развития офтальмологической науки и практики.
– Опыт афганской компании, также как и других театров военных действий, и сегодня продолжает оставаться актуальным. Причём военная и гражданская медицина теснейшим образом связаны между собой. Огнестрельные ранения пациенты получают не только на поле боя, но и, скажем, в результате криминальных разборок, неосторожного обращения с оружием и т.д.
В Афганистане был накоплен и обобщён опыт оказания хирургической помощи при огнестрельных ранениях с использованием витреоретинальных вмешательств. Была показана необходимость повторных пособий, в том числе витреоретинальных. Показали свою эффективность первичные и повторные вмешательства с использованием витреотома, эндоосвещения, эндодиатермии, газов, системы профилактики отслойки сетчатки.
Выполнение радикальной обработки ран глазницы и периорбитальной области с различными видами первичной пластики (как местными тканями, так и аллотрансплантатами), интенсивная антибиотикотерапия (как местная, так и системная) позволили значительно снизить частоту гнойных осложнений и повторных операций.
Наш военный госпиталь в Кабуле работал как многопрофильный центр с общими реанимационно-анестезиологическими службами и диагностическими комплексами.
– В одной из своих научных статей Вы отмечали, что одной из главных причин неблагоприятных исходов повреждений глаз является пролиферативная витреоретинопатия (ПВРП)…
– Мы столкнулись с этой проблемой в Афганистане. Особенно тяжело протекает и трудно поддаётся устранению передняя пролиферация, при которой базальный витреум и формирующиеся мембранные и тяжистые структуры прочно связаны с цилиарным телом и периферией сетчатки. При нарастании пролиферации и ретракции это приводит к подтягиванию сетчатки вплоть до «корытообразной» деформации и сращения с цилиарным телом и радужной оболочкой.
Радужная оболочка смещается назад в виде воронки. Зрачковый край заворачивается. Пролиферация распространяется в переднюю поверхность радужки. Трудно устранять рубцы и пролиферативные структуры в заднем полюсе и под сетчаткой.
Пролиферативно-фиброзные нарушения приводят к дислокации оболочек, гипотонии и нарастанию субатрофии и атрофии глаза. Пролиферативно-фиброзный процесс также может быть и вторичным в реализации субатрофии и атрофии при тяжёлом повреждении, несовместимом с выживанием глаза.
– Каким образом можно избежать пролиферативной витреоретинопатии?
– Необходимо в полной мере и качественно провести санацию витреальной камеры. И необходимо соответствующее офтальмологическое оборудование.
– Роман Леонидович, хотел бы спросить у Вас о конкретных запомнившихся случаях, произошедших во время воинской службы в Афганистане?
– Конечно, запоминаются всегда наиболее тяжёлые или необычные случаи. Например, один раз раненого бойца с офтальмологической травмой везли на бронетранспортёре в госпиталь в районе Кандагара. Колонну советской техники обстреляли. Начался бой. И бедного парня ранили во второй раз, причём вновь пострадал глаз.
– Этот случай мог бы стать сюжетом фильма…
– Если бы такой сюжет показали в фильме, то какой-нибудь дотошный зритель сказал бы: «Не верю!» Мол, не может бомба падать два раза в одну воронку. Но в реальной жизни порой случаются ситуации, которые даже трудно себе представить…
Помню, как однажды привезли к нам бойца с искорёженными ногами и с офтальмологической травмой. Я его осмотрел и понял, что со зрением у него не будет серьёзных проблем. Но ноги у парня действительно выглядели ужасно… Спрашиваю у хирургов: «Что с ногами будете делать?»
А они мне отвечают: «Здесь уже ничем не поможешь, только ампутация».
Этому бойцу ампутировали две ноги: на одной резали в середине голени, на другой – в верхней части голени… Рассказываю об этом так подробно, чтобы показать лицо войны. Человек ещё несколько часов назад был здоровым, крепким, полным сил. И вот он остаётся калекой на всю жизнь!
Среди офтальмологических травм остаются в памяти сквозные. Запоминаешь травмы, когда один глаз полностью разрушен, а другой – тяжело повреждён… На офтальмологе всегда лежит огромная ответственность. Но такие случаи – особые. Надо вести борьбу за зрительные функции единственного глаза. Что-то не получится – и всё! Человека ожидает полная слепота.
– Может ли быть опыт военных офтальмологов быть полезен при лечении сочетанных и множественных травм, не связанных с огнестрельными ранениями? Я имею в виду травмы глаза, возникшие в результате техногенных катастроф, дорожно-транспортных происшествий, криминальных действий…
– Вы затронули очень важную тему. Во время природных и техногенных катастроф различные травмы органов зрения в 80-90% случаев сопровождаются повреждениями других, зачастую жизненно-важных органов. На сегодняшний день отсутствует универсальный алгоритм, анализирующий принципы оказания офтальмологической помощи в зависимости от общего состояния человека.
– А может ли быть создан подобный универсальный алгоритм?
– Я не берусь судить, возможно ли создание универсального алгоритма действий при всех случаях сочетанной и множественной травмы. Это глобальная задача, требующая труда многих учёных в течение долгих десятилетий… В Военно-медицинской академии исследования в этом направлении проводятся. И я рад, что могу принять в них участие.
– Какие цели Вы ставите, проводя эти исследования?
– Мы стремимся определить структуру и характер повреждений органа зрения при современной сочетанной и множественной травме различной этиологии (огнестрельной, во время природных и техногенных катастрофах, ДТП, криминальных ситуациях).
Мы также разрабатываем и усовершенствуем методы диагностики, хирургическое и медикаментозное лечение тяжелой травмы органа зрения при сочетанных и множественных повреждениях.
Задача состоит в том, чтобы определить объем офтальмохирургической помощи в различные периоды травматической болезни в зависимости от прогноза (благоприятного, сомнительного и неблагоприятного), тяжести, локализации сочетанных повреждений и характера травмы глаз.
Новизна исследований, проводимых в Военно-медицинской академии, состоит в том, что мы выявляем клинические особенности сочетанных повреждений органа зрения при наиболее часто встречающихся природных и техногенных катастрофах, авариях, ранениях современными видами огнестрельного оружия.
Довольно часто при множественных травмах развиваются тяжелые осложнения поврежденных органов тела (гнойно-воспалительные, полиорганная недостаточность, пневмонии, сепсис…), ограничивающие возможности офтальмохирургической помощи на длительное время. Эти факторы мы тоже учитываем в своих исследованиях.
– Т.е. кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии анализирует и обобщает опыт взаимодействия офтальмологов и врачей других специальностей?
– Именно этим мы и занимаемся, например, анализируем первичную хирургическую обработку глазницы во взаимодействии с нейрохирургами. Восстановление анатомо-функциональных соотношений повреждённых структур глаза происходит совместно с ЛОР-специалистами и челюстно-лицевыми хирургами.
При целом ряде травм необходимо провести разобщение полости черепа, глазницы и околоносовых пазух ауто- или аллотканями, осуществить профилактику гнойных осложнений. Для этого требуется участие специалистов в нескольких областях медицины.
– Очевидно, что при тяжёлых множественных травмах на первом этапе необходимо провести стабилизацию жизненно важных функций организма, а уже потом оказывать специализированную офтальмологическую помощь…
– Этот фактор мы учитываем при проведении своих исследований. Разумеется, необходимо, в первую очередь, стабилизировать основные функции организма. Но одновременно требуется оказать неотложную офтальмологическую помощь. Речь идёт, в частности, о профилактике интраокулярных и орбитальных осложнений: эндофтальмиты, целлюлиты, абсцессы и флегмоны глазницы.
Также уже на первом этапе необходимо удалить поверхностные инородные тела век, конъюнктивы, промыть и обработать антибиотиками раны периорбитальной области, выполнить кантолизис при напряженной ретробульбарной гематоме или выраженном реактивном отеке тканей. После выведения пострадавших из шока производится хирургическая обработка повреждений глазной локализации в полном объеме.
– В настоящее время Вы занимаетесь не только проблемами травмы глаза, но и исследованиями ретиношизиса, в частности у детей.
– В качестве консультанта Детской городской клинической больницы № 19 им. К.А. Раухфуса я принимаю участие в лечении детей, у которых диагностирован ретиношизиз. Разумеется, этот лечебный опыт обобщается в научных публикациях.
Ретиношизис – это расслоение сетчатки, имеющее при офтальмоскопии вид полости, возникающее как следствие пороков её развития или дистрофических процессов. По течению различают три вида ретиношизиса: стационарное с рубцеванием сетчатки, прогрессирующее без демаркации с неровными границами, а также осложнённое (с кровоизлиянием в стекловидное тело, с кровоизлиянием в полость кисты, с переходом в отслойку сетчатки).
Ретиношизис – это наследственное заболевание. Оно передаётся через Х-хромосому. Носителями Х-хромосомы являются женщины. RS-ген, вызывающий ретиношизис, локализован в дистальной части короткого плеча 22-й хромосомы.
Ретиношизисом болеют почти исключительно представители мужского пола. Случаи ретиношизиса у женщин наукой также зафиксированы, но они происходят исключительно редко.
Это тяжёлое заболевание, для преодоления которого необходимо предпринимать масштабные меры в масштабе всей страны. Необходимо проводить качественную диспансеризацию всего населения страны, включая генетические исследования. Только таким образом мы сможем выявлять ретиношизис на ранних стадиях.
– Ретиношизис бывает только наследственным?
– Случается и приобретённый. Он может произрастать из типичной кистозной периферической дегенерации, а также из ретикулярной кистозной периферической дегенерации. Приобретённый ретиношизис возможен после травмы, после тромбоза центральной вены сетчатки, после операции по поводу отслойки сетчатки, при диабете, при увеите, при ангиоматозе Гиппеля-Ландау. От этой тяжёлой болезни страдают и взрослые, и дети.
При прогрессировании ретиношизиса образуются гигантские кисты сетчатки, содержащие мутную жидкость. Часто выявляются полиморфные атрофические хориоретинальные очаги, изменения пигментного эпителия в виде зон гиперпигментации.
Во внутренних слоях ретиношизиса могут быть разрывы, образующие «арки», проминирующие в стекловидное тело. В стекловидном теле образуются тяжи, мембраны, вакуоли, признаки задней витреальной отслойки (тракционной и регматогенной).
– Как происходит лечение?
– Применяются препараты, улучшающие обменные процессы и микроциркуляцию в сетчатке. Проводится лазеркоагуляция в несколько этапов. Первоначально коагуляты применяются вдоль границ ретиношизиса, вокруг прикрепления шварт к сетчатке и зон, где есть аномальные сосуды. На втором этапе коагулируют зоны неоваскуляризации и поверхность ретинальных кист. Также используется хирургическое лечение, типичное при отслойках сетчатки. Применяется гемофтальм, экссудативная макулопатия.
– Какими качествами, по Вашему мнению, необходимо обладать успешному врачу, в частности, врачу-офтальмологу?
– Врач всегда должен быть детективом. Т.е. необходимо уметь «копать вглубь», стремиться выяснить причины болезни или травмы, воссоздать картину событий, предшествующих обращению за медицинской помощью.
И, конечно, важно обладать сочувствием, состраданием к больному. Человек с холодным сердцем вряд ли станет успешным врачом и востребованным учёным-медиком. Человеческое участие, дружеское расположение врача – это важный лечебный фактор, который нельзя недооценивать.
– В конце беседы журналисты любят спрашивать о планах…
– Как говорится, хочешь рассмешить Бога – расскажи ему о своих планах. Мне скоро исполнится 75 лет. И возраст, конечно же, ощущается всё сильнее и сильнее… Но надеюсь продолжать работу, которой сейчас занимаюсь. Для меня важно быть полезным своим коллегам, быть нужным пациентам.
06.05.2013
Беседу вел Илья Бруштейн
Фотографии из личного архива Р.Л. Трояновского
Страницы: 1 2